Discussão
Este estudo constatou que a impressão clínica de neurogenic claudicação vascular claudicação é válido construir, reprodutíveis entre a apresentação de um diagnóstico feito pelo cirurgião tratamento, um mascarado vascular e três mascarados coluna vertebral neurocirurgião em nossa instituição. No entanto, nesta população cuidadosamente selecionada de pessoas gravemente envolvidas e pessoas completamente assintomáticas, sem outras desordens confusas, houve também uma série de desacordos entre clínicos. Isso levanta a preocupação de que o valor discriminante da impressão clínica de claudicação pode não ser adequado quando os riscos são altos, como é o caso quando a cirurgia da coluna é considerada.
as primeiras descrições da claudicação neurogénica e da claudicação vascular são atribuídas a gigantes no campo da medicina, DeJerine (1911) e Charcot (1858) Citados por Gilfillan há mais de meio século (11). Desde então, a possibilidade de confusão entre a claudicação neurogênica e vascular tem sido um tema comum de discussão e ensino. No entanto, não conseguimos encontrar uma investigação rigorosa que compare as duas coisas. Dodge (23) descobriu que, de 172 pacientes com sintomas de claudicação e estenose lombar “provou” até agora disputados critérios de mielografia ou tomografia computadorizada, nove tinham doença vascular periférica identificada com ultra-sonografia e arteriografia. Fasih (24) revisou os registros da clínica cirúrgica vascular para mostrar que, de 1070 pacientes, 33 foram diagnosticados com um problema não vascular, incluindo 28 que se pensava terem estenose espinhal, novamente com evidências discutíveis.
apesar deste trabalho, a intersecção entre claudicação vascular e neurogénica não tinha sido adequadamente explorada antes deste estudo. Descobrimos que os cirurgiões de estudo mascarados demonstraram um bom ou substancial acordo, combinando-se uns com os outros em 83% dos casos. Fatores relacionados ao Acordo podem ser explorados para compreender o valor relativo dos diferentes aspectos do encontro clínico na realização do diagnóstico final.
a Tabela 5 mostra uma série de relações fortes no que diz respeito à notificação de dor e incapacidade do doente. Em contrapartida, foram encontrados níveis de acordo fracos, ligeiros e justos para quatro componentes pertinentes do exame físico. Isto sugere que estes resultados do exame físico não foram os fatores utilizados pelos cirurgiões para chegar a acordo sobre o diagnóstico, mesmo quando eles podem ter adicionado à certeza. O tamanho da amostra não foi suficiente para explorar vários aspectos específicos do exame físico ou da extensa história e questionários do paciente, por isso é muito possível que alguns fatores específicos são altamente diagnósticos. Também é possível que uma orientação mais cuidadosa para o exame, como o treinamento para garantir habilidade semelhante na realização destas manobras básicas ou treinamento adicional para garantir pontuação semelhante pode ter aumentado a confiabilidade entre-raters. No entanto, estes achados sugerem que ouvir os sintomas do paciente-e a capacidade do paciente para fornecer uma descrição clara e racional de seus sintomas – são aspectos críticos do diagnóstico.
o estudo deve ser interpretado à luz da sua metodologia. A investigação sobre a fiabilidade do historial e do exame físico entre as rateiras exige um certo nível de confiança em que os clínicos são suficientemente formados e experientes. Estes cirurgiões da faculdade estavam bastante familiarizados com as doenças e com os componentes de história e exame físico que eles foram obrigados a realizar. O quadro no qual os cirurgiões decidiram o diagnóstico também é importante. Seu acordo veio apenas depois de uma exigência de revisão de um questionário de paciente que inclui mais dados e testes mais padronizados do que qualquer encontro cirúrgico clínico que conhecemos, e seus requisitos de exame físico também podem ter sido muito além da prática habitual de um cirurgião. A pergunta que sabiam que seria feita tinha apenas três respostas possíveis, em grande contraste com o diagnóstico diferencial gerado no mundo real. Ambos os fatores impulsionam a confiabilidade do Inter-rater em comparação com outras situações, de modo que qualquer extrapolação do estudo atual teria de assumir que uma construção semelhante foi aplicada.
as variações deste trabalho podem resultar em informações diferentes. Um estudo que incluiu mais cirurgiões, cirurgiões com treinamento, experiência ou padrões de prática mais diversificados, pode mostrar resultados diferentes. Pode haver valor no estudo da confiabilidade entre outros tipos de médicos como fisiatristas, neurologistas, terapeutas ou médicos de cuidados primários. Estas pessoas podem até ver a síndrome de forma diferente do nosso pequeno número de cirurgiões. Um estudo que incluísse pessoas com distúrbios como a dor mecânica nas costas representaria melhor a tomada de decisões mais complexa e equívoca na comunidade. Há valor na realização de cada um desses estudos, mas o Acordo entre cirurgiões é talvez a questão clinicamente mais importante no que diz respeito à reprodutibilidade do diagnóstico, uma vez que as impressões diagnósticas do cirurgião podem conduzir a uma escolha de procedimentos invasivos.
o estudo actual foi concebido para examinar a questão da fiabilidade na situação mais óptima e clinicamente óbvia. Não há padrão-ouro para o diagnóstico de estenose. Para sujeitos de estenose a oferta de cirurgia por cirurgiões da Faculdade representa um alto nível de certeza e gravidade que excede a definição típica de estenose, que especifica apenas critérios de evidência de imagem e impressão clínica. Para o nosso conhecimento nenhum estudo usa isto abertamente como um critério de certeza ou severidade diagnóstica. No entanto, este critério significa que a população do estudo corresponde mais estreitamente aos ensaios principais, tais como o estudo do desporto, onde os doentes devem estar numa fase em que poderiam razoavelmente ser aleatorizados ou seleccionados para cirurgia. (25)
acordo estatístico é tranquilizador para os cientistas, que agora podem usar a impressão clínica como uma métrica válida para inclusão em estudos de investigação. Uma ressalva é que a impressão deve basear-se na informação exaustiva recolhida neste estudo. Nos cuidados clínicos um nível aceitável de certeza é mais complexo. Envolve a consideração dos riscos e benefícios de qualquer procedimento que seja considerado. Por exemplo, os oito sujeitos a quem foi oferecida cirurgia para estenose por cirurgiões que tinham visto seus testes de imagem, mas que foram vistos como voluntários assintomáticos pelo nosso neurocirurgião especialista podem ter desejado mais certeza.
embora a cirurgia possa ser altamente eficaz para pessoas que falharam uma intervenção conservadora agressiva, ela não pode ser tomada de ânimo leve. Uma meta-análise de complicações cirúrgicas da cirurgia da estenose espinhal (26) observou uma taxa de complicação de 12%, incluindo 1% de chance de infecção profunda, 2,8% de chance de trombose venosa profunda, e 0,32% de chance de morte perioperatória. As taxas de operação são cotadas entre 6% e 18% durante períodos de 1-4 anos (27).
uma resposta esperançosa é o teste electrodiagnóstico. Dois estudos demonstraram quase 100% de especificidade de um certo protocolo eletrodiagnóstico para a estenose clinicamente aparente e, dependendo da gravidade da apresentação, sensibilidade moderada a excelente para a impressão clínica da estenose espinhal, enquanto detectam doenças neuromusculares comuns que podem confundir a impressão diagnóstica (2). Nos casos em que a certeza de diagnóstico é importante-incluindo pessoas que têm tudo menos um diagnóstico clínico clássico e estão sendo considerados para cirurgia, este protocolo eletrodiagnóstico é indicado.Finalmente, há a questão da terminologia. Estenose lombar espinhal é muitas vezes chamada de síndrome, mas na verdade é uma doença. Uma doença é definida por certas alterações fisiopatológicas. No caso de estenose lombar, a doença é definida por alterações patofisiológicas nas raízes nervosas da coluna lombar que ocorrem como resultado de espaço insuficiente. Uma síndrome é uma constelação de achados que alguns grupos de especialistas concordam. As pessoas que definem uma síndrome muitas vezes esperam que este conjunto de regras seja específico o suficiente para que outros possam usá-las com boa reprodutibilidade. Eles frequentemente procuram evidências de que a síndrome se aproxima da doença, para que possam projetar pesquisas e intervenções clínicas que impactam a doença.
durante gerações, vários médicos, cientistas e decisores políticos utilizaram o termo “síndrome” para descrever a estenose. Inicialmente, a associação dessa palavra com estenose foi provavelmente uma tentativa de avisar os médicos para longe de tratar os achados radiológicos sem achados clínicos. No entanto, as definições da síndrome continuaram a ser Vagas até o ponto de inutilidade. As definições típicas encontradas nas diretrizes práticas e nos critérios de inclusão do estudo consistem na impressão do clínico baseada em critérios históricos (não especificados) mais evidência radiológica baseada em nenhuma medição específica. Para atender a este vago padrão, o estudo atual inclui pessoas que não podiam andar a uma certa distância, tinha ressonância magnética que seu cirurgião pensou mostrou estenose, e não tinha outras doenças para explicar o problema da caminhada. A “oferta de operar” foi imposta para que houvesse pouca dúvida que o clínico não-estudo sentiu que havia uma doença de consequência.
pode-se desejar uma definição mais específica da síndrome. Nenhum grupo de peritos chegou a acordo sobre um grupo viável ou reprodutível. De fato, quando os pesquisadores tentaram tornar os critérios radiológicos mais específicos — definindo certos diâmetros ou áreas do sacal ou do canal espinal, ou mesmo a impressão gestalt do radiologista–a síndrome perdeu qualquer relação significativa com a doença. (3, 4, 28, 29) quanto à impressão clínica da claudicação, o presente estudo mostra que; depois de rever os questionários deste estudo, fazendo perguntas esclarecedoras, e realizando o exame físico declarado; a impressão de um cirurgião de que uma pessoa tem claudicação neurogênica, mantém-se razoavelmente bem, mas não perfeitamente. Enquanto palavras como claudicação neurogênica são frequentemente discutidas em diretrizes e outros documentos, nenhuma regra rigorosa para classificar clinicamente um paciente como tendo claudicação neurogênica evoluiu. Este protocolo pode ajudar.
claudicação neurogênica, no entanto, não parece ser um sine-qua-non para o lado clínico da estenose. Nenhuma orientação ao nosso conhecimento exclui as pessoas se não tiverem claudicação neurogénica. Tal definição excluiria achados como déficit neurológico estático ou mesmo dor nas costas que alguns especialistas acreditam refletir a fisiopatologia da estenose. Um estudo recente adoptou uma abordagem inovadora para ilustrar outras variáveis que são realmente consideradas pelos médicos. (30) numa pesquisa recursiva em linha de 97 médicos de Medicina Física e Reabilitação , Sandella encontrou “dor na perna enquanto caminhava” (66%), “deve sentar-se ou dobrar” (66%) e “flex para a frente enquanto caminhava” (49%) foram as perguntas mais comumente selecionadas. “Pé Normal pulsos” (19%), “dor nas costas” (16%) “dor nas pernas” (15%), “alívio com o repouso” (14%), e “déficits sensoriais” (12%) eram de valor intermediário, enquanto “problemas com o equilíbrio”, “ainda caído recentemente”, e “a articulação sacroilíaca não é o principal gerador de dor” foram todos escolhidos a menos de 5% do tempo. Estatisticamente significativa (P<.05) a mudança de certeza cessou após 5 perguntas com 86,2% de certeza. Este é mais um método de busca de consenso antes de concordar com uma síndrome.
é inteiramente possível que a utilização alargada e variada da cirurgia para estenose possa ser atribuída a critérios radiológicos vagos e nunca validados, combinados com escassos indícios de que qualquer apresentação clínica específica é específica ou fiável. Existem soluções potenciais. Diante de uma falta ainda mais assustadora de provas anatômicas, a Associação Americana de Psicologia foi longe no avanço do diagnóstico e tratamento de problemas de saúde mental através de seu rigoroso Manual De Diagnóstico e Estatística (30). O Manual de diagnóstico e Estatística é explícito sobre inclusão e exclusão de certas síndromes psiquiátricas. Embora seja revisto à medida que mais conhecimento clínico evolui, e as pessoas podem muito bem ter doenças, mas não se qualificar sob as regras do manual, o consenso sobre critérios mensuráveis e reprodutíveis tem servido bem esse campo.
talvez os decisores políticos da coluna vertebral possam tomar uma decisão que permitirá que o cuidado da coluna vertebral para imitar este sucesso. Independentemente disso, até que a pesquisa Mostre que alguma síndrome bem definida corresponde precisamente à doença, educadores, pesquisadores e formuladores de políticas devem ter o cuidado de fornecer um quadro específico para as queixas que diagnosticam, pesquisam e ensinam. Mais importante, os médicos individuais devem reconhecer a vulnerabilidade do seu julgamento, pois propõem tratamentos que têm riscos reais e benefícios potenciais.