Nonischemic Dor no Peito Induzidas por Intervenções Coronárias

Vários estudos têm-se centrado na recorrentes, dor no peito após PTCA1 que pode ser devido à abrupta da embarcação de closure2 ou da artéria coronária vasoconstriction3 ou pode simplesmente representar um focal traumatismo da artéria coronária (“trecho de dor”). É fundamental distinguir entre estas entidades, porque a primeira necessita de angiografia coronária repetida urgente, enquanto a segunda representa uma condição benigna sem a necessidade de intervenção. Nos últimos anos, vários novos dispositivos foram introduzidos, além de angioplastia de balão. O estentamento coronário, em particular, é rotineiramente utilizado, apenas este ano com procedimentos de stent coronários >500 000. Em um estudo retrospectivo revisando 410 pacientes após o estentamento, a dor no peito ocorreu em 23% de todos os pacientes, dos quais 31% foram submetidos a uma angiografia coronária repetida.No entanto, a maioria dos doentes com dor torácica não apresentou qualquer tipo de complicação relacionada com o procedimento. Com base nesta evidência e na nossa observação de que os doentes submetidos a implantação de stent queixam-se frequentemente de dor no peito sem quaisquer sinais de isquemia, realizámos um estudo prospectivo que avaliou a frequência da dor pós-proccedural não icémica no peito em doentes após implantação de stent, em comparação com os doentes submetidos a PTCA ou angiografia coronária de diagnóstico.

Métodos de

Selecção de doentes e Projeto de Estudo

a Partir de Março de 1997 até agosto de 1997, todos os pacientes submetidos à implante de stent (grupo A) ou PTCA (grupo B) de uma única lesão de uma artéria coronária nativa, bem como para pacientes submetidos a um diagnóstico angiografia coronariana (grupo C), foram incluídos no estudo, exceto para pacientes com intervenções de vários alvo lesões ou simultânea PTCA e implante de stent e pacientes após transplante cardíaco. Um investigador, cego à atribuição do tratamento, questionou todos os doentes incluídos no ensaio no prazo de 24 horas após o procedimento. Os doentes que experimentaram dor no peito foram seguidos diariamente até que a dor resolveu determinar a sua duração. Para avaliação da dor torácica pós-procedural, foram utilizados O questionário de angina de Seattle (SAQ) e uma escala de classificação para quantificação da dor torácica. Para detectar isquemia do miocárdio, um ECG foi realizado imediatamente após o procedimento e na manhã seguinte, e foram feitas medições em série da creatina cinase (CK). Os principais acontecimentos cardíacos adversos foram registados durante todo o curso hospitalar. Foi obtido consentimento informado de todos os pacientes.

Design of the SAQ

The SAQ is a disease-specific, functional-status measure to quantify the physical and emotional effects of coronary artery disease. É um questionário de 19 itens resultando em 5 escalas que medem dimensões clinicamente importantes da doença arterial coronária. O SAQ foi amplamente validado e demonstrou estar correlacionado com outras medidas de diagnóstico e função do doente.5

Cateterization Procedure and Quantitative Coronary Angiography

Siemens HICOR biplane cateterization equipment was used for coronary angiography. Todas as radiografias angiográficas foram analisadas off-line no sistema de medição Cardiovascular.6 para a calibração, foram utilizados os contornos internos do cateter cheio de contraste. A detecção automática de bordas com base na primeira e segunda derivações foi usada para detectar as fronteiras dos navios. As regulações e angulações do equipamento de raio-x foram as mesmas antes e depois do procedimento.

análise estatística

todos os dados são reportados como média±DP ou frequências. Os meios de grupo das variáveis de escala de razão dos grupos foram comparados pela análise χ2 corrigida de ANOVA e Yates. Os dados normalmente não distribuídos entre duas populações de doentes diferentes foram comparados pelo teste de Soma Mann-Whitney rank. Um valor de P< 0, 05 foi considerado estatisticamente significativo.

resultados

características Angiográficas e processuais

um total de 145 doentes foram divididos em 3 grupos de acordo com o regime terapêutico: o grupo a consistiu em 51 doentes com implantação de stent, o grupo B de 33 doentes com PTCA e o Grupo C de 61 doentes com angiografia coronária de diagnóstico. As características basais e os dados angiográficos quantitativos são apresentados nas Tabelas 1 e 2.

avaliação da dor torácica

o tempo médio de interrogatório foi de 12, 97±8, 4 horas. Foi notificada dor torácica por 21 doentes no grupo a (41, 2%), 4 doentes no grupo B (12, 1%) e 6 doentes no Grupo C (9, 8%; P<0, 001; Figura 1). A dor torácica durou um tempo médio de 23, 29±24, 29 horas após o procedimento. Entre todos os casos notificados de dor no peito, apenas 3 Doentes afirmaram que a dor era semelhante à angina de peito. Todos os doentes dos grupos B E C apresentaram dor ligeira a moderada (pontuações 2 a 5 numa escala de 1 a 10 ), enquanto 19% dos doentes do Grupo A apresentaram dor intensa no peito (pontuações ≥6). A maioria dos doentes (76, 2%) descreveu a dor como uma dor contínua e espremedora localizada nas profundezas do peito. Medições funcionais de limitação física, estabilidade anginal e frequência antes da angiografia foram comparáveis em todos os grupos.

dor torácica relacionada com isquemia

elevação da CK ocorreu em 3 doentes após implantação de stent, dos quais 2 tiveram dor torácica. Não foram detectadas alterações no ECG, e nenhum doente foi submetido a uma angiografia coronária repetida urgente.

discussão

este é o primeiro estudo a centrar-se na lesão local dos vasos (dor esticada) induzida pela implantação de stent como possível causa de dor no peito após intervenção coronária. Os principais achados demonstram que a dor no peito após intervenção é comum e ocorre significativamente mais frequentemente após a implantação do stent do que após PTCA ou angiografia coronária isolada. Isto pode ser resultado do maior diâmetro mínimo do lúmen obtido após a implantação do stent e do maior grau consecutivamente de estiramento circunferencial à medida que o recuo elástico é minimizado.

vários estudos analisaram a frequência da dor isquémica no peito após procedimentos coronários intervencionais.14 Como anteriormente demonstrado por Mansour et al,4 dor torácica após aterectomia e após stenting coronário ocorreu em 23% dos doentes, mas apenas uma minoria destes doentes teve um evento isquémico. Os autores concluíram que a dor no peito após os procedimentos coronários pode simplesmente refletir trauma arterial coronário local. Em nosso subgrupo de pacientes que foram submetidos a implantação de stent, a dor no peito após o procedimento foi encontrada significativamente mais frequentemente (41%) do que após PTCA (12%). Portanto, acreditamos que a dor não se deve tanto ao trauma local, mas sim a um trecho contínuo do segmento do recipiente tratado, pois os stents são mostrados para prevenir o recuo precoce que geralmente ocorre após a PTCA e leva à resolução da sobreexpansão.6

a dor torácica pode derivar de nervos sensoriais localizados na adventícia.O uso de um antissoro para o gene geral da proteína marcador neuronal revelou que a parte proximal das artérias epicárdicas possuía um suprimento de fibras nervosas que formavam uma rede solta na adventícia.Num estudo recente, o Sharf et al8 demonstrou uma alteração significativa nas formas das linhas espectrais das artérias coronárias expostas à tensão longitudinal. O efeito do alongamento dos espectros foi atribuído à adventícia, enquanto as formas das linhas espectrais que se originaram da intima e da mídia eram quase insensíveis à tensão. Portanto, o prolongamento contínuo até à adventícia pode levar a uma lesão local, resultando em dor no peito.

pode ocorrer embolização periférica por material em placas ou trombos após a implantação de PTCA e stente9 e conduzir a elevação da CK. De facto, foram notificados enfartes do miocárdio sem onda Q em 8% a 15% dos doentes submetidos a PTCA.No presente estudo, contudo, ocorreu um aumento na CK após o procedimento em apenas 3 Doentes e pode, portanto, ser excluída como uma fonte de dor no peito na maioria dos doentes. Outra Possível causa de dor no peito é vasoconstrição coronária. Pensa-se que o trauma agudo causado na parede arterial aterosclerótica pela inflação do balão desencadeia reacções vasculares complexas.Fischell et al3 demonstrou que a vasoconstrição da artéria coronária segue a PTCA. Se a vasoconstrição tiver causado os sintomas nos nossos doentes, a incidência de dor no peito deve ser semelhante após stenting e PTCA. Portanto, sugerimos que a sobreexpansão contínua da parede do vaso causada pelo stent é responsável pelos sintomas.

a dor no peito após procedimentos coronários intervencionais pode ser potencialmente perigosa quando devida a isquemia do miocárdio. No entanto, especialmente após a colocação de stent coronário, os cardiologistas devem considerar no diagnóstico diferencial dor esticada devido à sobredosagem e esticamento da artéria. Esta dor dura tipicamente por cerca de 1 dia, é de caráter benigno, e pode ser monitorado com segurança sem a necessidade de uma angiografia coronária repetida urgente.

notas