Streszczenie
gatunki Clostridia są odpowiedzialne za niektóre z najgroźniejszych chorób, w tym gangrenę gazową, tężec i zatrucie jadem kiełbasianym. Clostridium septicum jest rzadką podgrupą, o której wiadomo, że powoduje atraumatyczną martwicę mięśni i jest związana z nowotworem jelita grubego lub immunosupresją. Jest Gram-dodatnim, beztlenowym, zarodniotwórczym bacillus występującym w przewodzie pokarmowym i może prowadzić do bezpośrednich, spontanicznych infekcji jelit i jamy otrzewnej. Glikoliza beztlenowa guza wytwarza kwaśne, niedotlenione środowisko sprzyjające kiełkowaniu zarodników clostridial. Owrzodzenie błony śluzowej wywołane przez nowotwór pozwala na translokację zarodkowych bakterii z jelita do krwiobiegu, co prowadzi do piorunującej sepsy. Bakteremia C. septicum może mieć zmienną postać i jest związana z większą niż 60% śmiertelnością. Większość zgonów występuje w ciągu pierwszych 24 godzin, jeśli diagnoza i odpowiednie leczenie nie zostaną natychmiast rozpoczęte. Zgłaszamy przypadek martwicy mięśni brzucha u pacjenta z nowo zdiagnozowanym rakiem jelita grubego. Celem pracy jest podkreślenie znaczenia utrzymywania wysokiego podejrzenia zakażenia C. septicum u pacjentów z pierwotnym nowotworem jelita grubego.
1. Wprowadzenie
gatunki Clostridia są patogenami oportunistycznymi. Niemniej jednak, są one odpowiedzialne za niektóre z najbardziej śmiertelnych chorób, w tym zgorzel gazowa, tężec, i zatrucie jadem kiełbasianym. Zakażenia Clostridial były wcześniej znane jako powikłanie urazowych lub chirurgicznych ran powodujących martwicze zakażenia skóry lub tkanek miękkich. Clostridium septicum jest rzadką podgrupą, która powoduje atraumatyczną martwicę mięśni, a w ponad 80% przypadków jest związana z chorobą nowotworową . Donoszono, że związek między C. septicum a złośliwością jest spowodowany owrzodzeniem błony śluzowej, co pozwala pacjentom z rakiem jelita grubego, ostrą białaczką i cykliczną neutropenią mieć idealny portal infekcji dla organizmu . C. septicum sepsis wiąże się z wysoką śmiertelnością, przy czym większość zgonów występuje w ciągu pierwszych 24 godzin . Zgłaszamy unikalny przypadek nowo zdiagnozowanego raka jelita grubego i późniejszego rozwoju martwicy mięśni brzucha, aby podkreślić znaczenie wysokiego podejrzenia C. septicum u pacjentów z nowotworami złośliwymi. Pozwoli to na szybką interwencję antybiotykami o szerokim spektrum działania i możliwe chirurgiczne oczyszczenie.
2. Prezentacja przypadku
54-letni mężczyzna z przebytym nadciśnieniem tętniczym w przeszłości, z dziesięciodniową historią silnego obustronnego bólu w dolnej części brzucha promieniującego do pleców. Zgłosił 20-kilogramową utratę wagi w ciągu ostatnich sześciu miesięcy. Po prezentacji miał gorączkę, a jego parametry życiowe były stabilne. Podczas badania brzuch był rozlany na palpację, a odgłosy jelit były normalne, bez objawów otrzewnej. Tomografia komputerowa brzucha / miednicy wykazała wiele zmian wątrobowych i wstępujących w okrężnicy, z naciekaniem tkanki tłuszczowej okołonaczyniowej i limfadenopatią okołonaczyniową. W drugim dniu przyjęcia wykonano biopsję wątroby z zastosowaniem ultradźwięków, a patologia wykazała gruczolakoraka przerzutowego zgodnego z pierwotnym nowotworem jelita grubego. Pacjent został poddany tomografii klatki piersiowej, która nie wykazała przerzutów. W trzecim dniu przyjęcia pacjent dostał hipotensję z ciśnieniem krwi (BP) 105/62 mmHg, które uważano za wtórne do leków przeciwbólowych i dobrze reagował na resuscytację płynów. Następnie wyniki badań laboratoryjnych wykazały podwyższone stężenie kreatyniny (Cr) wynoszące 2,6 mg/dL, co uważano za spowodowane ostrą martwicą kanalików nerkowych wtórną do epizodów hipotensyjnych. W piątym dniu przyjęcia pacjent miał utrzymujące się niedociśnienie tętnicze z ciśnieniem 100/60 mmHg, które nie odpowiadało na dożylną (IV) resuscytację płynną i został przeniesiony na oddział intensywnej terapii w celu rozpoczęcia terapii środkami wazopresującymi. Pobrano posiewy krwi obwodowej, a pacjent empirycznie rozpoczynano podawanie dożylnie piperacyliny/tazobaktamu w dawce 3,375 g co 6 godzin i metronidazolu w dawce 500 mg co 8 godzin, zgodnie z zaleceniami dotyczącymi chorób zakaźnych. Jego wyniki laboratoryjne wykazały leukocytozę 16,4 K/µL, kreatyninę 4,1 mg/dL, bilirubinę całkowitą 3.3 mg/dL, AspAT 407 U/L, alat 90 U/L, fosfataza alkaliczna 259 U/L i kwas mlekowy 4,1 mmom / L.końcowe posiewy krwi były dodatnie na obecność C. septicum; w naszym szpitalu nie wykonano żadnych wrażliwości beztlenowych. Pacjentowi kontynuowano wstępne leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania, podawanymi dożylnie piperacyliną / tazobaktamem i metronidazolem w celu zaplanowanego 14-dniowego leczenia. Powtórna tomografia komputerowa brzucha / miednicy wykazała gromadzenie się gazów w wątrobie, otrzewnej (Fig. 1 i 2), wielu tkankach miękkich i kościach (Fig. 3 i 4), obszary wskazujące na gangrenę gazową clostridial. Badania laboratoryjne wykazały pogorszenie czynności wątroby i nerek, a u pacjenta wystąpiła niewydolność wielonarządowa. Po dyskusji z rodziną pacjenta podjęto decyzję tylko o środkach komfortu. Pacjent zmarł w szpitalu 13 dnia.
3. Dyskusja
Clostridium septicum zostało po raz pierwszy wyizolowane z krwi krowy w 1877 roku przez L. Pasteura i J. Jouberta. W 1881 R. Koch udowodnił, że organizm jest odpowiedzialny za złośliwy obrzęk, który jest definiowany jako ostra, szybko śmiertelna toksemia, zwykle wywoływana przez Gatunki Clostridium. C. septicum jest Gram-dodatnim, beztlenowym, zarodniotwórczym bacillus, który zwykle rośnie w glebie i jest czynnikiem sprawczym atraumatycznej martwicy mięśni. C. septicum wytwarza wiele egzotoksyn, w tym toksyny alfa, beta, gamma i delta. Z nich Toksyna alfa jest śmiertelna, hemolityczna i martwicza; jednak w przeciwieństwie do toksyny Alfa C. perfringens, mechanizm, w którym Toksyna Alfa C. septicum przyczynia się do patogenezy, jest nieznany. Niemniej jednak, pozostaje ważnym czynnikiem zjadliwości w C. septicum mediated martwicy mięśni . Chociaż rzadko, w otoczeniu nowotworu lub immunosupresji, jest to związane z bezpośrednich, spontanicznych infekcji jelit i jamy otrzewnej. Glikoliza beztlenowa guza wytwarza kwaśne, niedotlenione środowisko sprzyjające kiełkowaniu zarodników clostridial . Owrzodzenie błony śluzowej wywołane przez nowotwór powoduje zakłócenie normalnej bariery, co pozwala na przeniesienie zarodni bakterii z jelita do krwiobiegu, co prowadzi do piorunującej sepsy. Gdy nowotwór przerasta jego dopływ krwi, środowisko beztlenowe stworzony jest idealny dla rozwoju bakterii . Zaburzenia błony śluzowej mogą być również spowodowane perforacji jelita, operacji, promieniowania, lub procedury medycznej, takiej jak kolonoskopia lub lewatywy baru. Uważa się również, że zaburzona odporność gospodarza na nadużywanie alkoholu, sterydy, miażdżycę, cukrzycę lub neutropenię ułatwia translokację. C. septicum jest bardziej aerotolerant niż C. perfringens; dlatego jest bardziej prawdopodobne, aby zainfekować zdrową tkankę. Spektrum kliniczne C. septicum różni się i może występować jako zapalenie tkanki łącznej, zapalenie powięzi, martwica mięśni, ropień, zapalenie aorty lub wstrząs septyczny. Jednak ta bakteria może również występować z niespecyficznymi objawami, w tym bólem brzucha, gorączką i złym samopoczuciem .
zakażenia Clostridial w jednej instytucji zostały poddane przeglądowi w celu określenia wpływu na śmiertelność. Spośród zbadanych przypadków u 281 pacjentów stwierdzono zakażenie bakterią clostridial, a za gatunek odpowiedzialny uznano C. septicum w 11,4% () przypadków. Śmiertelność u pacjentów z C. septicum wynosiła 56% w porównaniu do 26% we wszystkich zakażeniach wywołanych przez clostridial. W 50% przypadków C. septicum stwierdzono nowotwór złośliwy, a u pozostałych 50% pacjentów stwierdzono immunosupresję . W innym badaniu zidentyfikowano 241 zakażeń clostridial, z czego 7,8% to C. septicum. Śmiertelność wszystkich zakażeń wywołanych przez clostridial wynosiła 25% w porównaniu do 80% W przypadku samych gatunków C. septicum .
leczenie bakteriemii C. septicum polega na wczesnym chirurgicznym oczyszczeniu i antybiotykoterapii. Empiryczne antybiotyki z wyboru Obejmują IV piperacylina / tazobaktam 4,5 g co 6 Godzin I IV metronidazol 500 mg co 8 godzin. W przypadku gatunków Clostridium inne odpowiednie antybiotyki obejmują penicylinę, klindamycynę, cefoksytynę, ampicylinę/sulbaktam i imipenem/cylastatynę. Nie określono optymalnego czasu trwania leczenia antybiotykami podawanymi dożylnie, chociaż leczenie należy kontynuować do momentu, gdy nie będzie konieczne dalsze chirurgiczne oczyszczenie i ustabilizuje się stan hemodynamiczny pacjenta .
jak wcześniej stwierdzono, C. septicum jest rzadką i śmiertelną diagnozą, dlatego wczesna identyfikacja i rozpoczęcie leczenia mają kluczowe znaczenie dla zmniejszenia śmiertelności. Powinno być duże podejrzenie o C. zakażenie septyczne u pacjentów, u których występuje podstawowy nowotwór jelita grubego z objawami posocznicy. Posiewy krwi należy uzyskać wcześnie, aby uzyskać terminową diagnozę . U pacjentów, u których rozpoznano zakażenie C. septicum bez wyraźnej etiologii podstawowej, powinno istnieć silne podejrzenie związanego z tym nowotworu złośliwego.
najbardziej znanym związkiem między zakażeniami bakteryjnymi a nowotworami złośliwymi jest Streptococcus bovis i rak jelita grubego; jednak związek między C. septicum a nowotworami jelita grubego jest dobrze wykazany w wielu przeglądach literatury. Przeprowadzono przegląd 162 opublikowanych przypadków zakażenia C. septicum, wykazując, że 81% pacjentów miało skojarzony nowotwór złośliwy, z czego 34% miało skojarzony rak jelita grubego, a 40% miało skojarzony nowotwór hematologiczny . W związku z tym, w przypadku braku nowotworu hematologicznego, kolonoskopia jest uzasadniona w celu oceny raka jelita grubego . Większość zgonów występuje w ciągu pierwszych 24 godzin, jeśli diagnoza i odpowiednie leczenie nie zostaną natychmiast rozpoczęte.
4. Wnioski
zakażenia C. septicum są silnie związane z nowotworami złośliwymi. U pacjentów septycznych z rakiem hematologicznym lub jelita grubego, obawy o bakteriemię C. septicum powinny pozostać wysokie. Kultury tlenowe i beztlenowe należy pobrać przed rozpoczęciem empirycznych antybiotyków. Wczesne rozpoznanie i agresywne rozpoczęcie leczenia, w tym antybiotyki i interwencja chirurgiczna, są kluczowe dla poprawy rokowania i potencjalnie uratować życie w tej śmiertelnej infekcji.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.