Abstract
Clostridia-arten er ansvarlig for noen av de dødeligste sykdommene, inkludert gassgangren, tetanus og botulisme. Clostridium septicum er en sjelden undergruppe som er kjent for å forårsake atraumatisk myonekrose og er forbundet med kolon malignitet eller immunsuppresjon. Det Er En Gram-positiv, anaerob, sporeformende bacillus som finnes i mage-tarmkanalen og kan føre til direkte, spontane infeksjoner i tarm og peritoneal hulrom. Den anaerobe glykolysen av svulsten produserer et surt, hypoksisk miljø som favoriserer spiring av clostridial sporer. Tumorindusert mukosal sårdannelse tillater translokasjon av sporulerte bakterier fra tarmen inn i blodet, noe som fører til fulminant sepsis. C. septicum bakteriemi kan ha en variabel presentasjon og er forbundet med større enn 60% dødelighet. De fleste dødsfall inntreffer i løpet av de første 24 timene dersom diagnose og passende behandlingstiltak ikke startes umiddelbart. Vi rapporterer et tilfelle av abdominal myonekrose hos en pasient med nylig diagnostisert kolonkreft. Målet med denne studien er å understreke viktigheten av å opprettholde en høy mistanke Om c. septicum infeksjon hos pasienter med underliggende kolon malignitet.
1. Innledning
Clostridia-arten er opportunistiske patogener. Likevel er de ansvarlige for noen av de dødeligste sykdommene, inkludert gassgangrene, tetanus og botulisme. Clostridial infeksjoner var tidligere kjent for å være en komplikasjon av traumatiske eller kirurgiske sår som forårsaker nekrotiserende hud-eller bløtvevsinfeksjoner. Clostridium septicum er en sjelden undergruppe som er funnet å forårsake atraumatisk myonekrose, og i over 80% av tilfellene er det forbundet med underliggende malignitet . Det har blitt rapportert at sammenhengen Mellom c. septicum og malignitet skyldes mukosal sårdannelse, slik at pasienter med tykktarmskreft, akutt leukemi og syklisk nøytropeni har en ideell infeksjonsportal for organismen . C. septicum sepsis er forbundet med en høy dødelighet, med de fleste dødsfall som oppstår innen de første 24 timene . Vi rapporterer et unikt tilfelle av nydiagnostisert tykktarmskreft og påfølgende utvikling av abdominal myonekrose for å understreke viktigheten av å ha høy mistanke Om c. septicum hos pasienter med malignitet. Dette vil tillate rask intervensjon med bredspektret antibiotika og mulig kirurgisk debridement.
2. Case Presentasjon
en 54 år gammel mann med en tidligere medisinsk historie med hypertensjon presentert med en ti-dagers historie med alvorlige bilaterale lavere magesmerter som utstråler til ryggen. Han rapporterte et tjue pund vekttap de siste seks månedene. Ved presentasjonen var han afebril og hans vitale tegn var stabile. På eksamen var magen diffust øm for palpasjon og tarmlyder var normale uten peritoneale tegn. EN ct abdomen / bekken viste flere lever-og stigende kolonlesjoner, med perikolonisk fettinfiltrasjon og periportal lymfadenopati. På dag to av opptak, en ultralyd guidet leverbiopsi ble utført og patologi viste metastatisk adenokarsinom forenlig med primær kolon malignitet. Pasienten gjennomgikk staging med en bryst CT, som var negativ for metastatisk sykdom. På dag tre av opptak ble pasienten hypotensiv med et blodtrykk (BP) på 105/62 mmHg som ble antatt å være sekundært til smertestillende medisiner og reagerte godt på væskeopplivning. Deretter viste pasientens laboratorieverdier en forhøyet kreatinin (Cr) på 2,6 mg/dL, som antas å skyldes akutt tubulær nekrose sekundært til hypotensive episoder. På dag fem av opptak, pasienten var vedvarende hypotensiv MED EN BP på 100/60 mmHg, som ikke responderte på intravenøs (IV) væske gjenoppliving, og han ble overført til intensivavdelingen for å starte behandling med vasopressorer. Perifere blodkulturer ble trukket, og pasienten ble empirisk startet PÅ IV piperacillin / tazobaktam 3,375 g hver 6. time og metronidazol 500 mg hver 8. time i Henhold Til Infeksjonssykdommer. Hans laboratorieverdier viste leukocytose på 16,4 K / µ, kreatinin på 4,1 mg / dL, total bilirubin på 3.3 mg / dL, ASAT på 407 U / L, ALAT på 90 U / L, alkalisk fosfatase på 259 U/L og melkesyre på 4,1 mmom / L. Endelige blodkulturer var positive For c. septicum; ingen anaerob følsomhet utføres på vårt sykehus. Pasienten fortsatte med det innledende bredspektrede antibiotikaregimet med iv piperacillin / tazobaktam og metronidazol for en planlagt 14-dagers behandling. Gjentatt CT i abdomen / bekkenet viste gassamlinger i leveren, peritoneum (Figur 1 og 2), flere bløtvev og ben (Figur 3 og 4), områder som tyder på clostridial gassgangren. Laboratoriearbeid indikerte forverrede lever – og nyrefunksjoner, og pasienten utviklet multiorgansvikt. Ved diskusjon med pasientens familie ble beslutningen kun tatt for komforttiltak. Pasienten gikk ut på sykehus dag 13.
3. Diskusjon
Clostridium septicum ble først isolert fra blodet av en ku i 1877 Av L. Pasteur og J. Joubert. I 1881, R. Koch viste at organismen var ansvarlig for ondartet ødem, som er definert som akutt, raskt dødelig toksemi, vanligvis forårsaket av Clostridium-arter. C. septicum Er En Gram-positiv, anaerob, sporeformende bacillus som normalt vokser i jord og er et forårsakende middel for atraumatisk myonekrose . C. septicum produserer flere eksotoksiner, inkludert alfa -, beta -, gamma-og delta-toksiner. Av disse er alfa-toksinet dødelig, hemolytisk og nekrotiserende; men i motsetning til alfa-toksinet Til C. perfringens, er mekanismen som alfa-toksinet Til c. septicum bidrar til patogenesen ukjent. Likevel er det fortsatt en viktig virulensfaktor I C. septicum-mediert myonekrose . Selv om det er sjeldent, i forbindelse med malignitet eller immunosuppresjon, er det forbundet med direkte, spontane infeksjoner i tarm og bukhulen. Den anaerobe glykolysen av svulsten produserer et surt, hypoksisk miljø som favoriserer spiring av clostridial sporer . Tumorindusert mucosal sårdannelse forårsaker forstyrrelse av den normale barrieren, noe som muliggjør translokasjon av sporulerte bakterier fra tarmen inn i blodet som fører til fulminant sepsis. Når maligniteten vokser sin blodtilførsel, er det anaerobe miljøet som er opprettet, ideelt for bakteriell vekst . Mucosal avbrudd kan også være forårsaket av tarm perforering, kirurgi, stråling, eller en medisinsk prosedyre som koloskopi eller barium klyster. Forringet vertsimmunitet fra alkoholmisbruk, steroider, aterosklerose, diabetes eller nøytropeni antas også å lette translokasjon. C. septicum er mer aerotolerant Enn C. perfringens; dermed er det mer sannsynlig å infisere sunt vev. Det kliniske spekteret Av C. septicum varierer og kan presentere som cellulitt, fasciitt, myonekrose, abscess, aortitt eller septisk sjokk. Imidlertid kan denne bakterien også presentere med uspesifikke symptomer, inkludert magesmerter, feber og ubehag .
Clostridial infeksjoner ved en enkelt institusjon ble gjennomgått for å bestemme påvirkning på dødelighet. Av de undersøkte tilfellene hadde 281 pasienter kulturbevist clostridial infeksjon og c. septicum ble funnet å være ansvarlig art i 11,4% () av tilfellene. Det var 56% dødelighet hos c. septicum pasienter i motsetning til 26% dødelighet i alle clostridial infeksjoner. En assosiert malignitet ble funnet i 50% Av c. septicum-tilfellene, og de resterende 50% av pasientene hadde tegn på immunsuppresjon . I en annen studie ble 241 clostridiale infeksjoner identifisert, hvorav 7,8% var c. septicum. Det var 25% dødelighet for alle clostridial infeksjoner sammenlignet med 80% dødelighet For c. septicum arter alene .
Behandling Av c. septicum bakteriemi består av tidlig kirurgisk debridement og antibiotikabehandling. De empiriske antibiotika av valget inkluderer IV piperacillin / tazobactam 4,5 g hver 6. time OG IV metronidazol 500 mg hver 8. time. For Clostridium arter, andre egnede antibiotika inkluderer penicillin, clindamycin, cefoxitin, ampicillin / sulbactam, og imipenem / cilastatin. Den optimale varigheten AV I. v. antibiotikabehandling er ikke definert, selv om behandlingen bør fortsette inntil det ikke er behov for ytterligere kirurgisk debridering og pasientens hemodynamiske status har stabilisert seg .
Som tidligere nevnt Er c. septicum en sjelden og dødelig diagnose, og derfor er tidlig identifisering og initiering av behandling avgjørende for å redusere dødeligheten. Det bør være stor mistanke Om C. septicum infeksjon hos pasienter som har en underliggende kolon malignitet med tegn på sepsis. Blodkulturer bør oppnås tidlig for å oppnå en rettidig diagnose . Hos pasienter som Diagnostiseres Med c. septicum-infeksjon uten klar underliggende etiologi, bør det være sterk mistanke om assosiert malignitet.
Den mest kjente sammenhengen mellom bakterielle infeksjoner og malignitet Er Streptococcus bovis og kolonkarsinom; imidlertid er forbindelsen Mellom c. septicum og tykktarm maligniteter godt demonstrert i flere litteraturvurderinger. En gjennomgang av 162 publiserte tilfeller Av c. septicum-infeksjon ble utført, og viste at 81% av pasientene hadde en assosiert malignitet, hvorav 34% hadde et assosiert kolonkarsinom og 40% hadde en assosiert hematologisk malignitet . Derfor, i fravær av hematologisk malignitet, er koloskopi berettiget til å evaluere kolonkarsinom . De fleste dødsfall inntreffer i løpet av de første 24 timene dersom diagnose og passende behandlingstiltak ikke startes umiddelbart.
4. Konklusjon
c. septicum-infeksjoner er sterkt forbundet med malignitet. Hos septiske pasienter med hematologisk eller kolorektal kreft, bør bekymring For c. septicum bakteriemi forbli høy. Aerobe og anaerobe kulturer bør trekkes før start empiriske antibiotika. Tidlig diagnose og aggressiv initiering av behandling, inkludert antibiotika og kirurgisk inngrep, er avgjørende for å forbedre prognosen og potensielt være livreddende i denne dødelige infeksjonen.
Interessekonflikt
forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.