만성 신장 질환의 고혈압:증거 탐색

추상

고혈압은 만성 신장 질환의 중요한 원인이자 결과입니다. 수많은 임상 시험에서 증거 혈압 제어의 혜택을 입증 했다. 그러나 고혈압에 대한 대부분의 연구가 신부전 환자를 배제했기 때문에 사용 가능한 결과가 만성 신장 질환 환자에게 외삽 될 수 있는지 여부는 불분명합니다. 또한 만성 신장 질환은 이질적인 자연사 및 병인을 가진 많은 임상 장애 그룹을 포함합니다. 이 논문에서 우리는 만성 신장 질환의 다양 한 형태로 고혈압의 치료를 지 원하는 현재 증거를 검토 하 고 현존하는 문학에서 격차의 일부를 강조 표시 합니다.

1. 소개

고혈압은 심혈관 및 신장 질환의 주요 위험 요소입니다. 반대로,만성 신장 질환(만성 신장 질환)이차 고혈압의 가장 흔한 형태이며,장착 증거는 심혈관 이환율과 사망률에 대한 독립적 인 위험 요소 제안합니다. 만성 신장질환의 유병률은 국립 신장재단이 사구체 여과율의 수준과 신장 손상의 증거의 유무에 따라 표준 분류를 발표했기 때문에 더 나은 특징이 있습니다. 1 단계 및 2 단계 만성 신장병 환자는 신장 손상(예:단백뇨)의 증거를 보여줄 필요가 있으며,1 분당에는 각각 90 및 60-89 밀리리터. 3 단계,4 단계 및 5 단계는 신장 손상의 다른 증거에 관계없이 각각 30-59,15-29 및<15 밀리리터/분에 해당합니다. 미국 성인의 10-13%가 어느 정도의 만성 신장병으로 고통 받고있는 것으로 추정됩니다.

많은 임상 시험에서 나온 증거는 효과적인 치료가 통제되지 않은 고혈압의 유해한 영향을 개선한다는 것을 분명히 보여주었습니다. 불행히도,대부분의 시험은 만성 폐쇄성 폐 질환 환자를 제외 시켰으며,특히 만성 폐쇄성 폐 질환 환자를 대상으로 한 시험은 주로 1 차 임상 종점으로 신장 질환의 진행에 중점을 두었습니다. 이 논문에서는 역학,병태 생리학 및 만성 폐쇄성 폐 질환에서 고혈압의 치료를 검토 하 고 사용 가능한 증거의 격차를 강조 표시 합니다.

2. 역학

미국 성인 3 명 중 약 1 명이 고혈압을 앓고 있습니다. 고혈압의 유병률은 만성 폐쇄성 폐 질환 환자 중 더 높으며,만성 폐쇄성 폐 질환의 중증도에 따라 점진적으로 증가합니다. 미국에서 비 기관화 된 성인의 대표 표본에 대한 전국 조사에 따르면 고혈압은 만성 폐쇄성 폐 질환이없는 개인의 23.3%,1 기의 35.8%,2 기의 48.1%,3 기의 59.9%,4-5 기의 84.1%에서 발생하는 것으로 추정됩니다. 신장 동맥 협착증(93%),당뇨병 성 신 병증(87%)및 다낭성 신장 질환(74%)환자에서 고혈압과의 강한 연관성이보고되었습니다.

고혈압의 높은 유병률과 효과적인 약물의 이용 가능성에도 불구하고 소수의 환자 만이 권장 치료 목표를 달성합니다. 그러나이 상황은 일반 인구에서 변화 할 수 있습니다. 지난 수십 년 동안 환자와 최근 코호트를 비교 한 결과 고혈압에 대한 인식과 통제가 각각 69%에서 80%및 27%에서 50%로 개선되었음을 보여줍니다. 전향 적 관찰 연구에 등록 된 만성 폐쇄성 폐 질환 환자에 대한 보고서는 일반 인구의 현재 수준과 유사한 것으로 고혈압의 인식 및 제어 비율을 설명했습니다. 그러나 인구 데이터는 고혈압의 인식과 통제뿐만 아니라 다른 심혈관 위험 요소의 적절한 치료 가능성이 만성 신장병 환자에서 더 낮다는 것을 나타냅니다. 이 불일치에 대한 가능한 설명은 임상 치료 또는 준수에 대한 연구 참여의 의도하지 않은 결과와 다른 연구 집단의 구성 차이입니다. 만성 폐쇄성 폐질환 환자의 상당한 비율이 다수의 항고혈압제를 필요로 하지만-32%는 한 연구에서 4 개 이상의 항고혈압제를 복용하고 있었다—만성 폐쇄성 폐질환이 없는 환자보다 비순응성이 더 흔하지 않은 것으로 보인다. 24 시간 외래 혈압 모니터링,따라서 안정적으로 고혈압을 진단 하 고 혈압 목표의 달성을 평가 하는 데 필요한 수 있습니다.

고혈압은 또한 혈액 투석 또는 복막 투석 환자와 신장 이식을받은 환자 사이에서 매우 흔합니다. 복막 투석 환자와 달리 간헐적 인 3 회 주간 혈액 투석 환자의 제거 액은 일시적이며 사전,사후 및 투석 간 혈압 사이에 큰 차이가 있습니다. 혈압에 있는 이 변이는 혈액 투석 환자에 있는 고혈압 그리고 표적 혈압의 명확한 정의를 방해합니다. 아가 왈과 루이스는 고혈압 및 제어를 정의하기 위해 150/85 의 컷오프 투석 전 혈압을 제안; 그들은 투석 전 혈압>150/85 가 치간 외래 혈압 상승을 예측하는 데 80%의 감도를 보였다. 이 정의에 따르면 혈액 투석 환자의 86%가 고혈압을 앓고 있으며 그 중 30%만이 적절한 통제력을 가지고 있음을 발견했습니다. 고혈압의 유사한 보급은 복막 투석 환자에서 보고되고 신장 이식 수령인의 70%이상 고혈압이 있습니다.

투석 환자의 혈압 조절의 이점을 둘러싼 격렬한 논쟁. 레지스트리 데이터의 분석은 혈압과 사망률 사이의 유 모양의 관계를 보여줍니다. 대조적으로,심장 혈관 질병을 위한 저위험에 선정된 환자의 학문은 혈압에 불리한 심장 혈관 결과의 리스크가 증가하는 일반 인구에 있는 관측을 복제합니다. 이 불일치에 대 한 정확한 병태 생리 학적 근거는 불분명,낮은 혈압과 투 석 환자에서 높은 사망률 공존 심각한 심장 질환 때문 이라고 제안 되었습니다. 이 설명을 뒷받침하는 것은 빈번한 혈액 투석 네트워크의 개입 팔에서 볼 수있는 유리한 결과입니다. 신장 이식 받는 사람에 관찰 연구 이식 후 고혈압 이식 실패와 죽음에 대 한 독립적인 위험 요소 이며 적절 한 혈압 제어 이러한 위험을 줄일 것이 좋습니다.

3. 병태 생리 학적 고려 사항

신장 가이 튼은 지속적인 고혈압이 나트륨의 신장 처리의 손상의 부재에서 발생할 수 없다고 주장 장기 혈압 조절에 같은 중요한 역할을한다. 사실,거의 모든 형태의 실험 및 인간 고혈압은 정상적인 혈압에서 신장에 의한 나트륨 배설 장애를 나타냅니다. 큰 동물과 격리 된 관류 된 신장을 사용한 그의 정액 실험에서 가이튼은 혈압의 급성 상승이 신장 나트륨 배설 및 혈압 정상화의 활발한 증가를 초래한다는 것을 보여주었습니다. 반대로,나트륨 로딩은 신장 질량의 70%의 절제 또는 안지오텐신 또는 알도스테론의 투여에 의해 신장 나트륨 배설이 제한 될 때만 혈압을 증가시켰다. 이러한 상황에서 혈압의 상승은 처음에 총 주변 저항의 감소에도 불구 하 고 세포 외 액(중환자 실)볼륨의 확장에 의해 중재 했다. 이 단계에서,혈압의 상승은 증가 된 심장 출력에 의해 매개된다;이것은 주로 수축기 고혈압으로 나타납니다. 그러나 시간이 지남에 따라 심혈 관계 부피와 심 박출량이 정상화되고 고혈압은 말초 저항 상승으로 인해 발생하며 이는 이완기 혈압을 증가시킵니다.

미묘한 신장 결함은 인간의 본 태성 고혈압의 병인의 기초 수 있습니다 증거의 여러 라인에 의해 추가 지원 됩니다. 조직 학적으로 입증 된 고혈압 성 신장 경화증으로 인한 신부전 환자 시리즈에서 정상 기증자로부터 신장을 이식 한 결과 고혈압이 해결되었습니다. 또한 고혈압의 가족력을 가진 정상인 개인은 가족력이없는 사람들보다 나트륨 이뇨 및 고혈압으로 소금 로딩에 반응하는 것으로 나타났습니다. 마지막으로,치명적인 사고의 고혈압 피해자는 부검 시리즈에서 정상적인 통제보다 적은 수의 네프론을 부여 받았습니다. 부적절한 나트륨 배설을 담당하는 신장 결함 또는 결함의 정확한 성격 또는 말초 저항의 후속 상승을 중재하는 요인은 불분명합니다.

만성 폐쇄성 폐질환에 의한 고혈압에서 체적 확장의 중요한 역할은 만성 폐쇄성 폐질환 환자의 혈압 조절에 대한 한외 여과 또는 이뇨제의 효과에 의해 강조된다. 환자의 소수만이 혈압 통제를 위해 항고혈압제 약물을 요구한다는 것을 8 시간 3 주간 또는 짧은 매일 혈액 투석 보고를 채택하는 투석 단위. 이 관찰은 또한 더 빈번한 투석 그룹에서 사망 또는 좌심실 비대의 복합 결과의 개선을 보여준 일일 임상 시험에서 확인되었습니다. 마찬가지로,복막 투석 또는 만성 신장병의 초기 단계에서 루프 이뇨제를 사용하면 더 나은 부피 및 혈압 조절을 달성 할 수 있습니다.

양성 소금 균형은 만성 신장병에서 고혈압의 기원에 지배적이지만 유일한 요인은 아닙니다. 위에서 언급 한 바와 같이,실험적 증거는 소금과 물 보유로 인한 고혈압이 증가 된 말초 저항에 의해 유지된다는 것을 분명히 보여주었습니다. 이것은 고혈압 요독증 인간에서 복제되었습니다. 표 1 은 해당 메커니즘과 함께 만성 신장병에서 고혈압을 유발하기 위해 제안 된 요인 목록을 보여줍니다.

레닌-안지오텐신 시스템의 활성화(라스)잘 최적화 된 한외 여과에도 불구 하 고 통제 되지 않는 고혈압을 가진 투 석 환자에서 문서화 되었습니다. 라스의 양측 신장 절제술 억제물을 가진 그런 환자의 처리는 과잉 레닌의 근원으로 실패하는 신장을 건의하는 혈압의 통제 귀착되기 위하여 보였습니다. 그 직접적인 압박 효과 이외에,라스의 활성화는 교감 신경계를 자극하여 만성 폐쇄성 폐 질환의 고혈압에 기여할 수있다. 미세 신경학 연구에서 만성 신장병 환자는 안지오텐신 전환 효소(에이스)억제 또는 양측 신 절제술에 반응하는 교감 신경 활동이 증가했습니다. 신장기능이 잘 보존되어 있어도 다낭성신장질환에서 고혈압의 병인에 중요한 요소이며,낭종의 확대에 의한 신혈관의 압박으로 인한 것으로 추정된다. 만성 신장병에서 증가 된 혈관 저항을 설명하기 위해 제안 된 다른 요인으로는 엔도 텔린과 내인성 디지탈리스 유사 물질의 생산 증가가 있습니다 ; 산화 질소 및 키닌과 같은 혈관 확장제의 생성 감소;및 혈관 확장제와 혈관 수축 프로스타글란딘 사이의 불균형. 고혈압과 만성 신장병에 있는 산화 긴장의 우위가 불명하는 동안,일반적으로 두 무질서를 동반하고 그들의 병인에 부분적으로 공헌하고 믿어집니다.

이식 기능은 신장 이식 후 고혈압의 중요한 예측 인자입니다. 또한,칼시 뉴린 억제제(타크로리무스 및 사이클로스포린)및 글루코 코르티코이드는 신장 이식 수혜자에서 고혈압의 병인에 기여합니다. 칼시 뉴린 억제제는 혈관 수축 특성을 가지고 있지만 정확한 메커니즘은 알려져 있지 않습니다. 위에서 논의 된 혈관 활성 물질의 생물학 및 평활근 칼슘 대사에 미치는 영향에 장애가 설명되었습니다. 이식의 신장 동맥의 협착증,또는 동맥 문합에 가까운 동맥은 신장 이식 후에 고혈압의 드물지만 잠재적으로 가역적 인 원인입니다.

4. 만성 신장 질환에서 고혈압 치료

만성 신장 질환 환자는 투석이 필요한 것보다 심혈관 질환으로 사망 할 가능성이 더 높습니다. 일단 그들이 말기 신장 질병을 개발하면,투석 환자는 심장 혈관 원인이 일반 인구에 있는 그들의 나이 일치한 대조물의 8 시간 사망율이,죽음의 50%를 위한 회계 상태에서 있습니다. 따라서이 고위험군에서 수정 가능한 위험 요소(예:고혈압)를 제어하는 것이 매우 중요합니다.

5. 혈압 목표

고혈압 7 세 예방,탐지,평가 및 치료에 관한 국가 공동위원회의 최신 국가 지침과 신장 질환 품질 결과 이니셔티브는 만성 신장 질환 환자의 치료 목표로 혈압<130/80 을 권장합니다. 아래에 설명 된 바와 같이,이 혈압 목표의 달성이 만성 신장 질환 및 단백뇨 환자에서 신장 질환의 진행을 지연 시킨다는 일관된 증거가 있습니다. 그러나 이 혈압 목표가 모든 만성 폐쇄성 폐질환 환자에게 적용 가능한지 여부는 의문이다. 첫째,유의 한 단백뇨가없는 환자의 경우 만성 신장병이없는 고혈압 환자에게 권장되는 것보다 더 공격적인 혈압 조절을 지원하는 데이터는 없습니다(<140/90). 둘째,혈압 조절의 이점을 조사하는 대부분의 임상 시험에서 크게 제외 된 70 세 이상의 환자에서 집중적 인 혈압 강하의 안전성이 확립되지 않았습니다. 셋째,전향적 연구의 2 차 분석에 따르면,만성 폐쇄성 폐질환 환자는 수축기 혈압이 120 밀리미터 이하인 경우 뇌졸중의 과도한 위험이 발생할 수 있으며,이완기 혈압이 80 밀리미터 이하인 경우 심근경색이 발생할 수 있습니다. . 만성 폐쇄성 폐질환 환자에서 격리된 수축기 고혈압 치료의 이점은 임상 시험에서 직접 테스트되지 않았습니다. 신장 기능 장애가있는 환자를 제외시킨 노인 프로그램의 수축기 고혈압은 수축기 고혈압의 치료가 이환율과 사망률을 감소시키는 것으로 나타났습니다; 그러나,활성 치료 팔 달성 평균 수축 기 혈압은 143 밀리미터 수혈 했다 유의 하는 것이 중요 하다. 만성 폐쇄성 폐질환 환자는 나이가 많고 심혈관 위험 인자가 더 많은 경향이 있기 때문에 일부 환자,특히 단백뇨가 유의하지 않은 환자에서 치료를 개별화하는 것이 좋습니다.

만성 폐쇄성 폐 질환 환자의 혈압 조절을 조사한 대부분의 임상 시험은 신장 질환의 진행을 주요 종점으로 사용했으며 단백뇨 또는 신장 질환의 병인 정도에 따라 연구 인구를 계층화했습니다. 다음 섹션에서 혈압 치료의 이점에 대한 증거는 당뇨병 성 신 병증,기타 단백질 성 신장 질환 및 비 단백질 성 신 병증에 대해 별도로 논의 될 것입니다. 표 2 는 신장 질환의 성격에 따른 만성 신장 질환의 고혈압 치료를 요약 한 것입니다.

6. 당뇨병 성 신 병증에서의 고혈압 치료

당뇨병 성 신 병증의 치료는 130/80 미만의 혈압 목표를 달성하기 위해 에이스 억제제 또는 안지오텐신-수용체 차단제를 포함해야한다는 것이 일반적으로 인정된다. 당뇨병 신장병에 있는 단백뇨 신장 기능의 악화에 대한 항고혈압제 대리인의 특정한 종류의 충격을 검토한 대부분의,그러나 전부는 아닙니다의 임상 시험은 에이스 억제물 또는 아브스가 신보호적다는 것을 것을을 발견했습니다. 제 1 형 당뇨병 환자에서,캡토 프릴 치료는 미세 알부민뇨의 진행을 지연(의 알부민의 매일 소변 배설 30-300 밀리그램)명백한 단백뇨에,과의 명백한 신 병증의. 2 개의 큰 임상 시험은 또한 타입-2 당뇨병 때문에 명백한 당뇨병 신장병을 가진 환자에 있는 아르베사르탄과 로사르탄의 사용이 신장 질병의 진행성의 리스크를 감소했다는 것을 보여주었습니다.

현재 권장되는 목표 혈압<130/80 을 달성하는 이점은 당뇨병 성 신 병증의 임상 시험에서 직접 테스트되지 않았습니다. 기존하는 예심의 이차 분석은,그러나,이 수준에 혈압을 낮추는 것이 신장과 심장 혈관 결과를 개량할 수 있다는 것을 건의합니다. 영국 전향 적 당뇨병 연구는 제 2 형 당뇨병 및 고혈압 환자에서 혈압을 150/85 및 180/85 미만으로 낮추는 효과를 비교했습니다. 레이저가 필요한 당뇨병 성 망막증 및 혈청 크레아티닌>환자는 제외되었습니다.; 원래 데이터의 사후 분석에서,저자들은 혈압 강하의 유익한 효과에 대한 혈압 임계 값을 발견하지 못했고,고혈압 당뇨병 환자에서 수축기 혈압 120 밀리미터 이하의 혈압을 목표로하는 것이 좋습니다.

당뇨병 성 신 병증 시험에서 이르 베 사르 탄은 표준 항 고혈압제 요법에 이르 베 사르 탄,암로디핀 또는 위약을 첨가하는 신 보호 효과를 평가했습니다. 세 그룹 모두 1.9 그램의 일일 소변 단백질 배설 평균값을 가졌으며 이르 베 사르 탄,암로디핀 및 위약 그룹에서 달성 된 혈압은 각각 140/77,141/77 및 144/80 밀리미터였습니다. 2 차 분석 결과,120 밀리그램의 수축기 혈압까지 점진적으로 혈압을 낮추는 것은 심혈관 사건과 신장 기능 저하를 방지하지만,혈압의 추가 감소는 해롭다.

당뇨병에서의 정상적 혈압조절과 신장질환에서의 식이조절 연구는 1 차 종점에 대한 낮은 혈압의 가치를 증명하지 못했지만,사후 분석에서 유익한 효과를 시사하는 두 가지 다른 실험이다. 제 2 형 당뇨병 환자에서 니솔 디핀 또는 에 날라 프릴을 사용한 중등도 혈압 강하와 집중적 인 비교. 집중적이 고 적당 한 치료 팔에서 혈압을 달성 했다 128/75 및 137/81 밀리미터 수,각각; 미세 알부민뇨의 해당 비율은 21%와 25%였다. 신장 기능—기본 끝점—의 감소 속도에 차이가 없었다 하지만 집중 치료와 단백뇨의 낮은 정도 지적 했다. 니솔 디핀과 에 날라 프릴 팔 사이에는 차이가 없었다. 이 연구는 주로 비당뇨병 환자들로 구성되었으며,집중적인 혈압조절과 일반적인 혈압조절의 효과를 비교하였고,낮은 혈압조절과 높은 단백질 섭취가 신장 기능에 미치는 영향을 비교하였다. 이 연구는 다른 팔 사이의 기본 결과에 차이가 없었다,하지만 하위 그룹 분석은 단백뇨와 그에서 신장 기능을 보존하는 것으로 나타났다>3 그램/일,또는>1 그램/일 25-55 밀리리터/분/1.73 평방 미터의 사구체 여과 속도와 부분 집합.

위의 요약에서 알 수 있듯이,당뇨병 성 신 병증 환자의 혈압을<130/80 로 낮추는 권장 사항을 뒷받침하는 데이터를 면밀히 검토하면 지침을 보편적으로 적용 할 때주의를 기울여야합니다; 대부분의 연구는 이러한 수준의 제어를 달성하지 못했으며 권장 사항은 주로 사후 분석을 기반으로합니다. 이것은 당뇨병 혈압(협정 혈압)예심에 있는 심장 혈관 위험을 통제하는 활동의 결과에 비추어 특히 진실합니다. 심장 혈관 질병을 가진 당뇨병 환자의 이 큰 예심 또는 심장 혈관 질병을 위한 적어도 2 개의 추가 위험 요소는 수축기 혈압을 120 이하 낮추기의 충격을 평가했습니다. 연구 참여자는 평균 혈청 크레아티닌 0.9 밀리그램/디글루틴 및 단백뇨가 거의 없거나 전혀 없었습니다. 집중 및 표준 요법으로 수축기 혈압이 119 및 135 밀리미터를 달성 했음에도 불구하고 복합 1 차 종점(치명적이지 않은 뇌졸중,치명적이지 않은 심근 경색 또는 심혈관 사망)또는 두 그룹 간의 모든 원인 사망률에는 차이가 없었습니다. 집중적인 통제 그룹은 심각한 부작용의 고가를 희생해서 치기의 더 낮은 리스크가,그러나 있었습니다.

7. 비 당뇨병 단백뇨 신 병증

대조 임상 시험의 증거에서 치료는 혈압 조절이 비 당뇨병 단백뇨 신장 질환의 진행을 제한한다는 것을 나타냅니다. 위에서 논의한 바와 같이,단백뇨의 정도가 단단한 혈압 조절에서 파생 된 유익한 효과를 결정한다고 제안했다. 임상시험에서 에이스 억제제의 사용으로 인한 추가적인 이득은 발견되지 않았지만,후속 무작위 대조 연구는 특히 유의한 단백뇨(일일 소변 단백질 배설 1 그램 이상)가 있는 환자에서 재 보호를 위한 에이스 억제제의 사용을 뒷받침한다. 이 연구는 혈압<130/80 을 달성하지 못했기 때문에,이 수준 이하의 혈압을 목표로하는 가장 좋은 증거는 다형성 당뇨병 연구의 하위 그룹 분석에서 얻습니다. 비당뇨병성 단백뇨성 신질환에서 아베의 사용에 관한 데이터는 제한적이지만,아베는 일반적으로 에이스억제제와 동등한 것으로 여겨진다. 재 보호에 대한 지원과는 달리,이 연구는 심혈관 결과에 대한 혈압 조절의 영향에 대한 적절한 데이터를 제공하지 않습니다.

8. 비 스테로이드 성 신 병증에서의 치료

<140/90 보다 엄격한 혈압 조절 또는 비 스테로이드 성 신 병증에서 에이스 억제제 또는 아브스의 사용의 이점은 확립되지 않았다. 신장 질환 및 고혈압에 대한 아프리카 계 미국인 연구에서 환자는 라미프릴,암로디핀 또는 메토프롤롤 치료 및 저혈압 및 일반적인 혈압 표적에 무작위로 배정되었습니다. 암로디핀 팔은 중간 분석이 라미프릴로 치료 한 것보다 더 나쁜 결과를 가졌음을 암시하기 때문에 조기에 종료되었습니다. 참가자의 대략 3 분의 2 는 기준선에서 소변 단백질 대 크레아티닌 비율이 0.22(300 밀리그램/일에 해당)미만이었습니다. 낮은 혈압과 보통 혈압군에서 얻은 혈압은 각각 128/78 및 141/85 밀리미터였다. 신장 질환의 진행 속도에 차이가 없었다,하지만 라미프릴은 암로디핀 또는 메토프롤롤 악화 신장 기능의 복합 보조 결과를 감소보다 더 효과적인 등장,에스페란토 증후군,또는 사망. 아스크 코호트의 장기 추적 관찰은 단백뇨의 상부에 그들에서 발생한 이 이득을 건의했습니다. 에이스 억제물의 더 단단한 혈압 통제 사용에서 추가 이득의 결핍은 또한 다낭성 신장병,무거운 단백뇨이 특징이지 않는 조건을 가진 환자에서 주의되었습니다.

9. 병용 요법

만성 폐쇄성 폐 질환이있는 대부분의 환자는 고혈압 치료를 위해 하나 이상의 항 고혈압제가 필요합니다. 보완적인 작용 기전이 있거나 다른 동반 질환 상태를 해결하기 위해 표시된 에이전트를 선택하는 것은 치료를 최적화하고 부작용을 최소화하는 유용한 전략입니다. 루프 이뇨제는 종종 부피 과부하 또는 고 칼륨 혈증을 치료하는 데 필요합니다.

에이스억제제와 아베스를 이용한 이중 봉쇄는 단백뇨를 어느 등급 단독보다 더 크게 감소시키지만,신장 기능을 보존하거나 심혈관 결과를 개선하는 것으로 입증되지는 않았다. 우려되는 것은 진행중인 텔미 사르 탄 단독 및 라미프릴 글로벌 엔드 포인트 시험(온 타젯)과 함께 관찰 된 부작용의 위험 증가입니다. 혈관 질환에 대한 위험이 높은 환자에 대한이 대규모 시험에서 평균 혈청 크레아티닌은 약 1.1 밀리그램/디딜 방아 였고 참가자의 3 분의 1 은 정상 혈압이었고 환자의 13%만이 미세 알부민뇨를 앓고있었습니다; 이중 봉쇄는 신장 기능 악화 및 고 칼륨 혈증과 관련이 있었으며 심혈관 사건이나 사망률에는 차이가 없었습니다. 라스의 억제제와 알도스테론 길항제를 결합,추가 항 단백 효과를 보유하고 있지만,,같은 이유로 낙담한다—입증 된 임상 이익의 부족과 부작용의 위험 증가.

만성 폐쇄성 폐질환 환자에서 직접 레닌 억제제로 구성된 라스의 병용 봉쇄의 역할과 안전성은 아직 완전히 밝혀지지 않았다. 고칼륨 혈증의 증거가없는 엄선 된 당뇨병 환자의 그룹을 연구했다;로사 르탄에 알리 스키 렌의 추가는 내약성이 우수하고 알부민뇨가 감소되었다. 피에서와 같이 만성 폐쇄성 폐질환의 유사한 정도를 가진 당뇨병 환자의 진행하는 임상 시험의 그것을 포함하여 미래 학문의 결과는,직접적인 레닌 억제물을 사용하여 라스의 조합 봉쇄가 단단한 임상 종점의 개선 귀착되는지 응답할 수 있습니다.

10. 비 약리 치료

약리 치료는 종종 만성 신장 질환이있는 대부분의 환자에서 혈압을 조절하는 데 필요하지만,나트륨 제한,금연,적당한 알코올 소비,체중 감소 및 규칙적인 운동은 만성 신장 질환에서 고혈압의 효과적인 치료의 포괄적 인 전략의 일부가되어야합니다. 식이 권장 사항은 단백질,인 및 칼륨 섭취를 최적으로 조절하기 위해 만성 신장 질환의 단계에 따라 수정해야합니다.

11. 신장 동맥 협착증의 치료

죽상 경화성 신장 동맥 협착증은 고혈압 및 만성 폐쇄성 폐 질환을 유발할 수 있습니다. 대부분의 병변은 무증상이기 때문에 진정한 유병률은 알려져 있지 않습니다. 보험 청구 데이터 및 관련이없는 징후에 대한 혈관 조영술을받는 환자의 연구는 0.5%에서 45%까지 높은 유병률의 광범위한 변화를보고합니다. 이 질병의 자연사는 또한 소수의 환자 만이 진행성 신부전 또는 난치성 고혈압을 앓고있는 논란의 여지가 있습니다. 현재까지,통제되는 임상 시험은 의학 치료에 경피적 혈관 재생의 우월을 설명하지 않았습니다. 그러나 이러한 연구는 오랜 기간에 걸쳐 다양한 중재,진입 기준,치료 프로토콜 및 종점을 사용했습니다. 큰 진행중인 재판의 결과가 혈관 재 형성의 역할을 명확히 할 때까지,고혈압 및 기타 죽상 경화성 요인의 의학적 치료는 죽상 경화성 신장 동맥 협착증의 치료의 주류로 남아 있습니다. 재발 성 폐부종,독방 또는 이식 된 신장 또는 악화 된 신부전 환자에서 혈관 재생이 보증 될 수 있습니다.

12. 신장 이식 후 고혈압 치료

네이티브 만성 신장 질환에 대한 증거를 바탕으로 신장 이식 수혜자의 혈압<130/80 을 목표로 할 것을 권장합니다. 위에서 논의한 바와 같이,단백뇨 네이티브 신장 질환이없는 환자에게이 목표의 적용 가능성은 확립되지 않았습니다. 항고혈압제 대리인의 특정 종류가 혈압 그 자체의 통제에서 얻어지는 무슨이 저쪽에 이식 수령인에게 추가 이득을 제공한다는 것을 또한 알려져 있지 않습니다. 에이전트의 특정한 종류를 위한 특정한 금기 또는 강제적인 표시가 없을 한,어떤 항고혈압제 대리인든지 이식 수령인에서 이용될 수 있었습니다. 비디 히드로 피리딘 칼슘 채널 차단제(딜 티아 젬,베라파밀)및 라스의 억제제를 사용할 때 면밀한 모니터링이 보증되며,전자는 시토크롬 시스템에 의한 면역 억제제의 대사를 억제하고 후자는 고 칼륨 혈증을 유발할 수 있기 때문입니다.

13. 실험적 접근

장치 기술의 발전으로 인해 기술적 인 어려움이나 과도한 이환율로 인해 포기 된 내성 고혈압에 대한 침습적 인 약물 치료 전 개입의 부활이 가능해졌습니다. 경동맥 부비동 자극 및 카테터 기반 신장 교감 신경 신경 분포의 예비 결과는 허용 가능한 위험으로 혈압의 지속적인 감소를 달성 할 수 있음을 시사합니다. 이러한 초기 결과가 만성 신장병 환자를 포함한 다양한 임상 환경에서 복제 될 수 있다면 내성 고혈압 치료를위한 다양한 옵션을 확장 할 것입니다.

14. 요약

만성 폐쇄성 폐 질환 환자에서 고혈압의 치료는 고려 기본 신장 질환의 성격을 취해야한다. 당뇨병 성 신 병증 또는 단백뇨 성 비 당뇨병 성 신장 질환이있는 환자는 에이스 억제제 또는 아브로 치료함으로써 용인되는 경우 목표 혈압<130/80 밀리미터. 1290>140/90 의 목표는 다른 형태의 만성 신장병을 가진 대부분의 환자에게 허용됩니다. 라스의 이중 또는 삼중 봉쇄는 일반적으로 피해야합니다.