Inleiding
primair choriocarcinoom (PCC) is een zeldzame maligniteit die kan optreden bij zowel mannen als vrouwen. Bij mannen is de meest voorkomende primaire plaats de testis.1 wanneer de primaire tumor is extragonadal, kan het optreden in het mediastinum, 2 retroperitoneum, 3 long, 4 Hersenen, 5 of spijsverteringskanaal.6 Omdat de klinische symptomen atypisch zijn, is vroege diagnose moeilijk. In tegenstelling tot zwangerschapschoriocarcinoom, zijn de behandeling en prognose van PCC slecht, vooral bij mannen. Het klinische gedrag, tumorkenmerken, en prognostische parameters van PCC zijn niet duidelijk beschreven. We retrospectief geanalyseerd gevallen van mannen met PCC behandeld in Peking Union Medical College Hospital (PUMCH) tussen 1990 en 2012. Verder hebben we de relevante literatuur bekeken om het begrip van deze ziekte te vergroten.
materialen en methoden
onderzoeksopzet
het doel van dit retrospectieve onderzoek is het analyseren van de behandeling en prognose van PCC bij mannelijke patiënten. Alle dossiers en foto ‘ s werden beoordeeld, met vervolgbeoordelingen tot maart 2013. Alle levende patiënten werden klinisch geïnterviewd. Informatie over overlijden van patiënten werd verkregen uit gegevens van de volkstelling, en de literatuur werd gelijktijdig beoordeeld. Overlijden als gevolg van choriocarcinoom was het enige eindpunt in deze studie.
onderzoekspopulatie
inclusiecriteria: Mannetjes met PCC die werden behandeld bij PUMCH tussen 1990 en 2012. Alle patiënten werden pathologisch gediagnosticeerd. De onderzochte gevallen werden geïndexeerd in PubMed uit de Engelstalige literatuur van 1990 tot 2012. Uitsluitingscriteria: gevallen zonder volledige beschrijving van de behandeling en prognose werden uitgesloten.
statistische analyse
statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS 17.0 statistische software. Baseline kenmerken worden beschreven aan de hand van de mediane waarden. De T-test of Mann-Whitney U-test werd gebruikt voor continue variabelen, en de chi-kwadraat test of Fisher ‘ s exact tests werd gebruikt voor categorische variabelen. Univariate analyses van overleving werden uitgevoerd met behulp van de Kaplan–Meier methode, en de evaluatie van verschillen tussen de twee groepen werd uitgevoerd met behulp van de log-rank test. De volgende variabelen werden beoordeeld als potentiële prognostische factoren met betrekking tot de totale overleving (OS) in univariate analyses: leeftijd, metastase, preoperatieve diagnose, de aanwezigheid van chemotherapie, histologie en chirurgie. Resultaten met P-waarden <0.05 werden als significant beschouwd. Het Cox proportional hazards model werd gebruikt om de hazard ratio ‘ s en 95% betrouwbaarheidsintervallen (CIs) te berekenen in de univariate analyses. De bovengenoemde variabelen werden beschouwd als potentiële prognostische factoren als P< 0,1.
resultaten
Algemene aandoeningen
tussen 1990 en 2012 werden in totaal 3.633 gevallen van zwangerschapsneoplasie en 46 gevallen van PCC bij PUMCH gemeld, voor een verhouding van 79:1. Van de patiënten met PCC waren er 13 man en 33 vrouw (verhouding =1:12,5). Een totaal van 418 mannelijke patiënten met andere kiemceltumoren werden geïdentificeerd over dezelfde periode, voor een verhouding van 1: 33. De clinicopathologische gegevens en follow-upinformatie van de 13 patiënten bij PUMCH worden weergegeven in Tabel 1. De mediane leeftijd van deze patiënten was 31,0 jaar oud (bereik, 52 dagen–55 jaar).
  |
Tabel 1 De clinicopathologische kenmerken van patiënten bij PUMCH |
bovendien, een totaal van 100 mannen met PCC met volledige OS gegevens zijn gedocumenteerd eerder in 82 artikelen gepubliceerd tussen 1990 en 2012. Deze 100 gevallen werden gecombineerd met de 13 bij PUMCH behandelde gevallen en in de analyse opgenomen (tabel 2). De mediane leeftijd van alle mannen met choriocarcinoom was 34 jaar oud (bereik, pasgeborene tot 80 jaar oud). De meest voorkomende leeftijdsgroep was 20-29 jaar oud, gevolgd door 30-39 jaar oud.
 |
Tabel 2 een samenvatting van de PCC-gevallen gerapporteerd in de literatuur |
laesieplaatsen
bij de mannetjes werden zeven primaire plaatsen geïdentificeerd, waaronder de testis (vier gevallen), mediastinum (drie gevallen), pijnappellijf (twee gevallen), long (één geval), retroperitoneum (één geval), jejunum (één geval) en maag (één geval). De Long was de meest voorkomende metastatische plaats in 53.8% (7/13) van het monster, gevolgd door de lever, hersenen, retroperitoneum en bot. Bovendien was de testis de meest voorkomende primaire plaats voor alle 113 gevallen bij 36,2% (41/113), gevolgd door het mediastinum (14 gevallen) en de maag (13 gevallen).
histologie
acht gevallen bij PUMCH waren zuiver choriocarcinoom, en de andere waren gemengde kiemceltumoren (inclusief volwassen teratoom, onrijp teratoom en embryonaal carcinoom) en PCC. Met inbegrip van de literatuur gevallen, zuiver choriocarcinoom (89/113) was de meest voorkomende pathologische type.
behandeling
alle patiënten werden operatief behandeld. De primaire locaties van tien patiënten werden volledig verwijderd. Drie van deze tien patiënten vertoonden geen metastase; zeven patiënten hadden metastasen en slechts twee van deze patiënten hadden hun metastatische laesies verwijderd. Eén patiënt had zijn primaire plaats gedeeltelijk verwijderd, en alleen de gemetastaseerde laesies werden verwijderd van twee andere patiënten. Twaalf patiënten werden behandeld met gecombineerde chemotherapie (Tabel 1). Het mediane aantal cycli was zeven (bereik, 3-27 cycli). De belangrijkste geneesmiddelen die voor behandeling worden gebruikt omvatten actinomycine, etoposide, methotrexaat, cyclofosfamide, cisplatine en bleomycine. Een patiënt met een geval van primair testiculair choriocarcinoom met een volwassen teratoomcomponent kreeg na de operatie geen chemotherapie omdat Zijn β-hCG onmiddellijk na de operatie tot een normaal niveau daalde. Drie patiënten kregen radiotherapie (gevallen 8-10; zie Tabel 1).
Follow – up, totale overleving en prognostische factoren
voor PUMCH-gevallen (Tabel 1) was het mediane overlevingsinterval 54 maanden (figuur 1). De 1-en 3-jaars overlevingspercentages waren 53.Respectievelijk 8% en 43,1%. Slechts drie patiënten hadden preoperatieve diagnoses. Er werden drie soorten klinische resultaten waargenomen. 1) Complete remissie: zes patiënten overleefden zonder recidief (follow-uptijd: 21-138 maanden). Drie patiënten (50%) hadden metastasen bij de initiële diagnose. 2) progressieve ziekte: vijf patiënten overleden aan progressieve ziekte binnen 13 maanden. Vier patiënten (80%) hadden metastasen bij de initiële diagnose. Alle patiënten werden behandeld met intensieve chemotherapie, en drie werden preoperatief gediagnosticeerd via de detectie van verhoogd serum β-hCG. 3) recidief (twee patiënten): een 45-jarige man kreeg een beroerte en een spoedoperatie werd uitgevoerd. De histologische bevinding was gemetastaseerd choriocarcinoom. Een postoperatieve longbiopsie bevestigde de aanwezigheid van primair longchoriocarcinoom. Na vijf cycli van Ema / CO chemotherapie, daalden Zijn β-hCG niveaus tot normaal. Drie maanden later, nam zijn β-hCG niveaus toe, wat wijst op tumorherval. Na vier extra chemotherapiecycli stierf de patiënt aan een progressieve ziekte. Een andere 49-jarige man werd gediagnosticeerd met retroperitoneal choriocarcinoom na de excisie van een retroperitoneal massa. Zijn β-hCG niveaus daalden tot normaal na 13 chemotherapiecycli. Echter, zijn β-hCG niveaus steeg 18 maanden later. Nog eens tien chemokuren werden toegediend, maar de patiënt stierf 54 maanden na het begin van de ziekte.
 |
figuur 1 OS-curves: (a) 13 gevallen; (b) alle 113 gevallen. |
in de literatuur was het mediane overlevingsinterval 10 maanden (bereik, 6,4–13,6 maanden). De OS curves zijn weergegeven in Figuur 1. Univariate en multivariate analyses bleek dat patiënten jonger dan 34 jaar (48 maanden versus 10 maanden; odds ratio (95% CI) =0.47 (0.27–0.81); P=0.029), de aanwezigheid van andere histologische componenten (54 maanden versus 11 maanden; OF (95% CI) =0.54 (0.32–0.92); P=0.011), en de combinatie chemotherapie (14 maanden versus 2,5 maanden; OF (95% CI) =0.18 (0.06–0.53); P=0,002) waren significant geassocieerd met een langere OS (Tabel 3).
 |
Tabel 3 Univariate en multivariate analyses voor de OS perioden (in maanden) met betrekking tot mannen met PCC |
discussie
PCC, ook bekend als niet-statisch choriocarcinoom, kan zowel bij mannen als bij vrouwen voorkomen. Davidsohn7 beschreef het eerste geval van primair maagchoriocarcinoom in 1905. De meeste artikelen met betrekking tot deze tumor zijn case reports of kleine series, als gevolg van de zeldzaamheid. Het mechanisme van PCC is al lang besproken en er zijn nog geen conclusies getrokken. Er bestaan drie hypothesen: 1) deze tumoren kunnen ontstaan uit behouden primordiale kiemcellen die abnormaal migreren tijdens de embryogenese.8 Deze theorie zou het voorkomen van carcinomen in middenlijn structuren zoals het mediastinum, retroperitoneum, en de pijnappelklier verklaren; echter, het kan niet verklaren andere choriocarcinoom locaties zoals de long, lever, of maag. 2)de tumor kan een testiculaire choriocarcinoom metastase die spontaan regressie.9 3) de tumor zou een kanker kunnen zijn die zich oorspronkelijk als nontrophoblastic neoplasma ontwikkelt en in een choriocarcinoom verandert.10 Deze laatste theorieën lijken meer haalbaar met betrekking tot het verklaren van het optreden van maag-en longchoriocarcinomen.
incidentie van de ziekte
gegevens met betrekking tot de incidentie van zwangerschapschoriocarcinoom zijn beperkt. Choriocarcinoma beà nvloedt ongeveer één op 40.000 zwangerschappen in Europa en Noord-Amerika, terwijl de tarieven van choriocarcinoma hoger in Zuidoost Azië en Japan zijn (9,2 en 3,3 per 40.000 zwangerschappen, respectievelijk).11 PCC is veel zeldzamer bij mannen. Volgens de gegevens verzameld in ons ziekenhuis, was de incidentieverhouding van PCC tot zwangerschapscarcinoom 1:79. De man / vrouw verhouding was 13: 33 bij patiënten met PCC. De literatuur onthulde dat PCC een zeldzame ziekte is die op verschillende plaatsen voorkomt. Minder dan 8% van testiculaire kiemceltumoren bevatten een choriocarcinoom component, en zuiver choriocarcinoom is goed voor slechts 0,3% van alle primaire testiculaire kiemceltumoren.12 volgens onze gegevens, waren de mannetjes met PCC 3% van alle tumors van de kiemcel na het integreren van de verschillende types goed.
PCC kan op verschillende plaatsen voorkomen; de testis was echter de meest voorkomende primaire plaats op 36,2% (41/113), gevolgd door het mediastinum (14/113), maag (13/113), lever (12/113), long (11/113), hersenen (8/113), dunne darm (6/113) en andere plaatsen (8/113). Deze ziekte kan optreden op verschillende leeftijden, van pasgeborenen tot 80 jaar oud; de mediane leeftijd gevonden in de literatuur was 34 jaar oud, vergeleken met 31 jaar oud onder onze gevallen. De piekleeftijd voor het optreden was 20 tot 29 jaar, gevolgd door 30 tot 39 jaar. Patiënten in de voormalige leeftijdsgroep met verdachte symptomen moeten worden gecontroleerd op serum β-hCG om PCC uit te sluiten, omdat de ziekte snel vordert en kan leiden tot vroege metastase en overlijden indien niet gediagnosticeerd.13 de piekleeftijd in onze resultaten was vergelijkbaar met de resultaten van Yokoi1 en Wang.1,14
diagnose
PCC kan op verschillende plaatsen voorkomen, in een breed leeftijdsbereik. Het ontbreken van specifieke klinische symptomen en de vaak voorkomende metastasefrequentie (70/99) maakten preoperatieve diagnose moeilijk. De diagnose was mogelijk wanneer de plaats dicht bij het huidoppervlak was en een biopsie relatief veilig kon worden uitgevoerd. Biopten kunnen echter niet op veel plaatsen worden uitgevoerd (bijvoorbeeld het mediastinum, retroperitoneum en pijnappelklierlichaam). Zelfs wanneer biopten kunnen worden uitgevoerd, worden choriocarcinomen niet noodzakelijkerwijs gemakkelijk gediagnosticeerd. In een studie door Kobayashi et al werd slechts 8% van de gevallen van primair maagchoriocarcinoom correct gediagnosticeerd via biopsie.15 β-HCG heeft een belangrijke diagnostische waarde omdat PCC β-hCG ook kan afscheiden; het percentage patiënten met verhoogde serum β-hCG-spiegels is dus hoog (96,4%).1 echter, serum β-hCG wordt bijna nooit getest voor onder mannen. Slechts drie gevallen werden preoperatief gediagnosticeerd onder die bij PUMCH, en deze patiënten werden allemaal opgenomen in het ziekenhuis met massa ‘ s op de primaire plaats en verhoogde serum β-hCG-spiegels. Deze drie gevallen (Tabel 1) stierven allemaal binnen 13 maanden na de diagnose. Het onderzoek op basis van gevallen in de literatuur toonde aan dat een preoperatieve diagnose de mediane totale overleving niet verlengde (10 maanden vs 18 maanden, P=0,063). Mannelijke PCC was dus moeilijk preoperatief te diagnosticeren en een preoperatieve diagnose veranderde de prognose niet.
behandeling
het onderzoek op basis van alle 113 gevallen (de 13 PUMCH gevallen plus de 100 literatuur gevallen) toonde een slechte prognose. Het mediane overlevingsinterval was 10 maanden. Van de PUMCH gevallen, zes bereikt lange termijn overleving. Het mediane overlevingsinterval was 54 maanden, wat veel beter was dan wat in de literatuur werd vermeld. Alle 13 PUMCH-patiënten (100%) werden geopereerd, terwijl slechts 49 van de 100 gevallen in de literatuur werden geopereerd. De PUMCH-patiënten kregen meer chemotherapiecycli dan die in de literatuur. Univariate en multivariate analyses toonden aan dat patiënten die niet ouder waren dan 34 jaar, de aanwezigheid van andere histologische componenten en gecombineerde chemotherapie significant geassocieerd waren met langere overlevingsintervallen.
er is geen standaardbehandeling voor mannen met PCC. In de literatuur werden verschillende behandelingsstrategieën toegepast. Deze patiënten werden behandeld met chemotherapie, radiotherapie, chirurgie of een combinatie daarvan. Een analyse van primaire maag choriocarcinoma vond dat synchrone levermetastase, resterende tumoren na chirurgie, en de afwezigheid van chemotherapie beduidend voorspelde verminderde OS.15 van de 13 PUMCH-patiënten hadden vier geen metastase, ondergingen drie radicale resectie (waarbij lange overlevingsintervallen werden bereikt), en één onderging een gedeeltelijke resectie en stierf kort daarna. Negen patiënten hadden metastase: twee gevallen met primaire en gemetastaseerde plaatsen werden volledig verwijderd (een van hen overleed 54 maanden na de diagnose, de andere overleefde). Met betrekking tot de overeenkomstige resultaten van primair longchoriocarcinoom, merkten we een lichte neiging tot volledige resectie gevolgd door chemotherapie of nauwgezette follow-up onderzoeken, waardoor patiënten de beste kans op overleving kregen.De resultaten van de PUMCH gevallen suggereren dat de volledige resectie van de primaire site en metastasen een belangrijke rol speelden bij de behandeling van mannetjes met PCC. Aangezien preoperatieve diagnose de mediane totale overleving niet verlengt, is een vroege operatie zonder diagnose nog steeds gunstig voor de algehele overleving.
chemotherapie is een noodzakelijke behandeling van zwangerschapschoriocarcinoom, zelfs bij mannen.Omdat de meeste patiënten worden gediagnosticeerd in een vergevorderd stadium van tumor metastase, bepaalde auteurs zijn van mening dat alle patiënten chemotherapie moeten krijgen. Adjuvante chemotherapie met twee tot vier cycli van bleomycine, etoposide en cisplatine (ie, PEB-protocol) is aanbevolen voor patiënten met ovariumchoriocarcinomen.4,16 de meeste van de 13 PUMCH-patiënten kregen chemotherapie met actinomycine D, etoposide, methotrexaat, cyclofosfamide en vincristine (ie, EMA / CO-protocol); het mediane aantal cycli was zeven (bereik, 3-27 cycli).
regelmatige langetermijn klinische follow-up evaluaties zijn belangrijk. Serum β-hCG-spiegels moeten worden gebruikt als marker om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen19 en terugval van de ziekte te detecteren. β-hCG-spiegels daalden tot normale waarden bij de PUMCH-patiënten die een langdurige overleving vertoonden en namen toe bij recidiverende PUMCH-patiënten die vroeg overleden. Recidief kan wijzen op een slechte prognose omdat beide recidiverende patiënten overleden, zelfs na intensieve chemotherapie was toegediend.
er zijn enkele beperkingen aan deze studie. Dit is een retrospectieve studie, en bias kan het gevolg zijn van het verzamelen van gegevens. Bovendien is er vanwege de zeldzaamheid van de ziekte geen betrouwbare statistische analyse. Verdere studies zijn noodzakelijk.
conclusie
PCC is een zeer zeldzame ziekte bij mannen. De leeftijdsgroep van piek voorkomen is 20 tot 29 jaar oud. De prognose van PCC is slecht en er bestaat geen standaardtherapie. De meeste behandelingsopties zijn empirisch. Volledige resectie van de primaire plaats en de metastasen, zelfs zonder preoperatieve diagnose, gecombineerd met chemotherapie, verbetert de prognose. Andere prognostische factoren zijn een leeftijd <34 jaar of jonger en de aanwezigheid van andere histologische componenten.
openbaarmaking
de auteurs melden geen belangenconflicten in dit werk.
|
Yokoi K, Tanaka N, Furukawa K, et al. Mannelijk choriocarcinoom met metastase naar het jejunum: een case report en overzicht van de literatuur. J Nippon Med Sch. 2008;75(2):116–121. |
|
|
Lynch MJ, Blewitt GL. Choriocarcinoom ontstaan in het mannelijke mediastinum. Thorax. 1953;8(2):157–161. |
|
|
Shkolnik Z, Deutsch AA, Reiss R. Retroperitoneal choriocarcinoma in the male. Br J Urol. 1983;55(3):335–336. |
|
|
Hadgu A, Tindni A, Panda M. primair longchoriocarcinoom bij een mannetje. BCR0220102712;BCR0220102712; BCR0220102712. |
|
|
Wildi-Runge S, Crevier L, Carret AS, Robitaille Y, Deal C. hypofyse choriocarcinoma in een adolescente Man: tumor-afgeleide CG en GH delay diagnosis. Growth Horm IGF res. 2011; 21 (3): 181-184. |
|
|
Tokisue M, Yasutake K, Oya M, et al. Coëxistentie van choriocarcinoom en adenocarcinoom in het rectum: moleculaire aspecten. J Gastro-Enterol. 1996;31(3):431-436. |
|
|
zoon van David C. Chorion-epithelioom en maagkanker, een zeldzame fusie van twee kwaadaardige tumoren . Charite Annal. 1905;29:426-436. Duits. |
|
|
Rzeszutko M, Rzeszutko W, Nienartowicz E, Jelen M. Paratesticulaire lokalisatie van uitgebrande niet-seminomateuze kiemcel tumor-NSGCT: een case report. Pol J Pathol. 2006;57(1):55–57. |
|
|
Fine G, Smith RW, Pachter Mr. primair extragenitaal choriocarcinoom in de mannelijke proefpersoon. Case report en overzicht van de literatuur. Am J Med. 1962;32:776–794. |
|
|
Toda S, Inoue Y, Ishino T, et al. Een zeldzaam geval van primair pulmonair choriocarcinoom bij een man: immunohistochemical detection for human chorionic gonadotropin, epidermal growth factor (EGF) and EGF-receptor. Endocr J. 1995;42(5):655–659. |
|
|
Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(6):531–539. |
|
|
Ohr J. Tumors of the testis, adnexa, spermatic cord, and scrotum. Arch Pathol Lab Med. 2000;124(12):1855. |
|
|
Syed S, Westwood AJ. Klinisch redeneren: een 25-jarige man met hoofdpijn en instorting. Neurologie. 2013; 80 (20): e211–e214. |
|
|
Wang L, Pitman MB, Castillo CF, Dal Cin P, Oliva E. choriocarcinoom waarbij de alvleesklier als eerste manifestatie van een metastatische regressing gemengde testiculaire kiemcel tumor. Mod Pathol. 2004;17(12):1573–1580. |
|
|
Kobayashi A, Hasebe T, Endo Y, et al. Primair maagchoriocarcinoom: twee casusrapporten en een samengevoegde analyse van 53 cases. maagkanker. 2005;8(3):178–185. |
|
|
Sarno J, Zeppernick F, Jäkel J, et al. Primary pulmonary choriocarcinoma: case report and review of the literature. Gynaecol Verloskundige Investeren. 2012; 74(2):171–176. |
|
|
Lurain JR. Zwangerschapsfothoblastische ziekte II: classificatie en behandeling van zwangerschapsfothoblastische neoplasie. Am J Verloskundige Gynaecol. 2011;204(1):11–18. |
|
|
Noguchi T, Takeno S, Sato T, Takahashi Y, Uchida Y, Yokoyama S. een patiënt met primair maagchoriocarcinoom die een correcte preoperatieve diagnose kreeg en een verlengde overleving bereikte. maagkanker. 2002;5(2):112–117. |
|
|
Jiang L, Wu JT, Peng X. Primary choriocarcinoma of the colon: a case report and review of the literature. Wereld J Surg Oncol. 2013;11:23. |