introdução
coriocarcinoma primário (PCC) é uma malignidade rara que pode ocorrer tanto em homens como em mulheres. Nos homens, o local primário mais comum é o testículo.1 Quando o tumor primário é extragonadal, pode ocorrer no mediastino, 2 retroperitoneu, 3 pulmão, 4 cérebro, 5 ou trato digestivo.6 Como os seus sintomas clínicos são atípicos, o diagnóstico precoce é difícil. Em contraste com o coriocarcinoma gestacional, o tratamento e prognóstico da PCC são pobres, especialmente nos homens. O comportamento clínico, características tumorais e parâmetros de prognóstico da PCC não foram claramente descritos. Analisamos retrospectivamente casos de homens com PCC tratados no Peking Union Medical College Hospital (PUMCH) entre 1990 e 2012. Além disso, revisamos a literatura relevante para aumentar a compreensão desta doença.
materiais e métodos
concepção do estudo
o objectivo deste estudo retrospectivo é analisar a gestão e o prognóstico da PCC em doentes do sexo masculino. Todos os registros de casos e imagens foram revisados, com avaliações de acompanhamento estendendo-se até Março de 2013. Todos os pacientes vivos foram clinicamente entrevistados. A informação sobre a morte do paciente foi obtida a partir dos dados do Censo, e a literatura foi revisada simultaneamente. A morte devida ao coriocarcinoma foi o único objectivo considerado neste estudo.
população do estudo
critérios de inclusão: Machos com PCC que foram tratados em PUMCH entre 1990 e 2012. Todos os pacientes foram diagnosticados patologicamente. Os casos analisados foram indexados na literatura em língua inglesa de 1990 a 2012. Critérios de exclusão: foram excluídos casos sem descrições completas do tratamento e prognóstico.
análise estatística
análise estatística foi realizada com SPSS 17.0 software estatístico. As características basais são descritas utilizando os valores medianos. O teste t-test ou teste Mann–Whitney U foi usado para variáveis contínuas, e o teste chi-square ou os testes exatos de Fisher foram usados para variáveis categóricas. Foram realizadas análises univariadas da sobrevivência utilizando o método Kaplan–Meier, e a avaliação das diferenças entre os dois grupos foi realizada utilizando o teste log-rank. As seguintes variáveis foram avaliadas como potenciais factores de prognóstico no que diz respeito à sobrevivência global (OS) em análises univariadas: idade, metástase, diagnóstico pré-operatório, presença de quimioterapia, histologia e cirurgia. Resultados com valores P < 0.05 foram considerados significativos. O modelo Cox proportional hazards model foi utilizado para calcular as razões de perigo e os intervalos de confiança de 95% (CIs) nas análises univariadas. As variáveis acima mencionadas foram consideradas potenciais factores de prognóstico se P<0, 1.
Resultados
condições Gerais
Um total de 3,633 casos de gestações de neoplasia e 46 casos de PCC em PUMCH foram relatados entre 1990 e 2012, uma razão de 79:1. Dos doentes com PCC, 13 eram do sexo masculino e 33 eram do sexo feminino (rácio =1:12, 5). Um total de 418 pacientes do sexo masculino com outros tumores de células germinais foram identificados durante o mesmo período, para uma razão de 1: 33. Os dados clínicos e as informações de acompanhamento dos 13 doentes em PUMCH são apresentados na Tabela 1. A idade média destes doentes foi de 31, 0 anos (intervalo, 52 dias–55 anos).
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a Tabela 1, A anatomoclínica características dos pacientes no PUMCH |
além disso, um total de 100 homens com PCC com dados completos de SO foram documentados anteriormente em 82 artigos publicados entre 1990 e 2012. Estes 100 casos foram combinados com os 13 casos tratados em PUMCH e incluídos na análise (Quadro 2). A idade média de todos os machos com coriocarcinoma era de 34 anos (Faixa, recém-nascidos até 80 anos). A faixa etária mais comum era de 20-29 anos, seguido por 30-39 anos de idade.
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Tabela 2 Um resumo do PCC casos relatados na literatura |
Lesão sites
Sete sites primários foram identificados entre os machos no PUMCH, incluindo o testículo (quatro casos), mediastino (três casos), corpo pineal (dois casos), pulmão (um caso), retroperitônio (um caso), jejuno (um caso) e estômago (um caso). O pulmão foi o local metastático mais comum em 53.8% (7/13) da amostra, seguido pelo fígado, cérebro, retroperitoneu e osso. Além disso, o testículo foi o local primário mais comum para todos os 113 casos em 36,2% (41/113), seguido pelo mediastino (14 casos) e estômago (13 casos).
Histologia
Oito casos em PUMCH eram puros choriocarcinoma, e os outros foram misturados tumor de células germinativas (incluindo teratoma maduro, teratoma imaturo, e embrionários carcinoma) e PCC. Incluindo os casos da literatura, o coriocarcinoma puro (89/113) foi o tipo patológico mais comum.
tratamento
todos os doentes foram tratados com cirurgia. Os locais primários de dez pacientes foram totalmente ressecados. Destes dez doentes, três não apresentaram metástases; sete doentes apresentaram metástases e apenas dois destes doentes tiveram as suas lesões metastáticas removidas. Um paciente teve seu local primário parcialmente ressecado, e apenas as lesões metastáticas foram excisadas de outros dois pacientes. Doze doentes foram tratados com quimioterapia combinada (Tabela 1). A mediana do número de ciclos foi de sete (intervalo, 3-27 ciclos). Os principais medicamentos utilizados para o tratamento incluíram actinomicina, etoposido, metotrexato, ciclofosfamida, cisplatina e bleomicina. Um doente com um caso de coriocarcinoma testicular primário com um componente teratoma maduro não recebeu quimioterapia após a cirurgia porque a sua β-hCG caiu para um nível normal imediatamente após a cirurgia. Três doentes receberam radioterapia (casos 8-10; Ver Tabela 1).
seguimento, sobrevivência global e factores de prognóstico
para os casos de PUMCH (Tabela 1), o intervalo mediano de sobrevivência foi de 54 meses (Figura 1). As taxas de sobrevivência de 1 e 3 anos foram de 53.8% e 43, 1%, respectivamente. Apenas três pacientes tinham diagnósticos pré-operatórios. Foram observados três tipos de resultados clínicos. 1) remissão completa: seis doentes sobreviveram sem recorrência (tempo de seguimento: 21-138 meses). Três doentes (50%) apresentaram metástases no diagnóstico inicial. 2) doença progressiva: Cinco doentes morreram de doença progressiva em 13 meses. Quatro doentes (80%) apresentaram metástases no diagnóstico inicial. Todos os doentes foram tratados com quimioterapia intensiva e três foram diagnosticados pré-operatório através da detecção de níveis séricos elevados de β-hCG. 3) recidiva (dois doentes): um homem de 45 anos sofreu um AVC, e uma operação de craniotomia de emergência foi realizada. O achado histológico foi coriocarcinoma metastático. Uma biópsia pulmonar pós-operatória confirmou a presença de coriocarcinoma pulmonar primário. Após cinco ciclos de quimioterapia EMA / CO, os seus níveis de β-hCG diminuíram para o normal. Três meses depois, os níveis de β-hCG aumentaram, sugerindo recorrência do tumor. Após quatro ciclos adicionais de quimioterapia, o paciente morreu de doença progressiva. Outro homem de 49 anos foi diagnosticado com coriocarcinoma retroperitoneal após a excisão de uma massa retroperitoneal. Os níveis de β-hCG diminuíram para o normal após 13 ciclos de quimioterapia. No entanto, seus níveis de β-hCG aumentaram 18 meses depois. Foram administrados mais dez ciclos de quimioterapia, mas o doente morreu 54 meses após o início da doença.
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Figura 1 curvas dos: (a) 13 caixas de PUMCH; (B) todos os 113 casos.Abreviaturas: OS, sobrevivência global; PUMCH, Peking Union Medical College Hospital. |
nos casos da literatura, o intervalo mediano de sobrevivência foi de 10 meses (intervalo de 6, 4–13, 6 meses). As curvas do SO são mostradas na Figura 1. Univariada e multivariada as análises revelaram que pacientes com menos de 34 anos de idade (48 meses versus 10 meses; odds ratio (95% CI) =0.47 (0.27–0.81); P=0,029), a presença de outros componentes histológicos (54 meses vs 11 meses; OU (95% CI) =0.54 (0.32–0.92); P=0,011), e a combinação de quimioterapia (14 meses vs 2,5 meses; OU (95% CI) =0.18 (0.06–0.53); P=0,002), foram significativamente associados com mais SO (Tabela 3).
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Tabela 3 Univariada e multivariada análises para os períodos (em meses) em relação aos machos com PCC |
Discussão
PCC, também conhecido como nongestational choriocarcinoma, pode ocorrer em homens e mulheres. Davidsohn7 descreveu o primeiro caso de coriocarcinoma gástrico primário em 1905. A maioria dos artigos sobre este tumor tem sido relatórios de casos ou pequenas séries, devido à sua raridade. O mecanismo de PCC tem sido debatido há muito tempo, e não se chegou a nenhuma conclusão. Existem três hipóteses: 1) estes tumores podem surgir de células germinais primordiais retidas que migram anormalmente durante a embriogénese.Esta teoria pode explicar a ocorrência de carcinomas em estruturas da linha média, tais como o mediastino, retroperitoneu e a glândula pineal; no entanto, não pode explicar outros locais do coriocarcinoma, tais como o pulmão, fígado ou estômago. 2) o tumor pode ser um coriocarcinoma testicular metástase que regrediu espontaneamente.3) o tumor pode ser um câncer que se desenvolve originalmente como um neoplasma não-foblásico e se transforma em um coriocarcinoma.10 estas últimas teorias parecem mais viáveis no que diz respeito à explicação das ocorrências de coriocarcinomas estomacais e pulmonares.
incidência da doença
os dados relativos às taxas de incidência de coriocarcinoma gestacional são limitados. O coriocarcinoma afeta aproximadamente uma em cada 40 mil gravidezes na Europa e na América do Norte, enquanto as taxas de coriocarcinoma são maiores no Sudeste Asiático e no Japão (9,2 e 3,3 por cada 40 mil gravidezes, respectivamente).11 PCC é muito mais raro em homens. De acordo com os dados coletados em nosso hospital, a taxa de incidência de PCC para coriocarcinoma gestacional foi de 1:79. A relação homem/mulher foi de 13:33 entre os doentes com PCC. A literatura revelou que a PCC é uma doença rara que ocorre em diferentes locais. Menos de 8% dos tumores de células germinais testiculares contêm um componente coriocarcinoma, e o coriocarcinoma puro representa apenas 0,3% de todos os tumores primários de células germinais testiculares.12 de acordo com os nossos dados, os machos com PCC representaram 3% de todos os tumores de células germinais após a integração dos diferentes tipos.
PCC pode ocorrer em diferentes locais; no entanto, o testículo foi o mais comum de site primário em 36,2% (41/113), seguido do mediastino (14/113), estômago (13/113), fígado (12/113), pulmão (11/113), cérebro (8/113), intestino delgado (6/113), e em outros sites (8/113). Esta doença pode ocorrer em diferentes idades, desde recém-nascidos a 80 anos; a idade média encontrada na literatura era de 34 anos, em comparação com 31 anos de idade entre os nossos casos. A idade máxima de ocorrência foi de 20 a 29 anos, seguido por 30 a 39 anos. Os doentes do grupo etário anterior com sintomas suspeitos devem ser verificados para a determinação Da β-hCG sérica para excluir a PCC, uma vez que a doença progride rapidamente e pode levar a metástases precoces e à morte se não for diagnosticado.13 o grupo etário de pico nos nossos resultados foi semelhante aos resultados de Yokoi1 e Wang.1, 14
diagnóstico
PCC pode ocorrer em diferentes locais, numa ampla faixa etária. A falta de sintomas clínicos específicos e a frequência de metástase comum (70/99) dificultaram o diagnóstico pré-operatório. O diagnóstico foi possível quando o local estava perto da superfície da pele e uma biópsia poderia ser realizada relativamente segura. No entanto, as biópsias não podem ser realizadas em muitos locais (por exemplo, o mediastino, retroperitoneum e corpo pineal). Mesmo quando biópsias podem ser realizadas, coriocarcinomas não são necessariamente diagnosticados facilmente. Em um estudo realizado por Kobayashi et al, apenas 8% dos casos de coriocarcinoma gástrico primário foram diagnosticados corretamente por biópsia.15 β-HCG tem um importante valor de diagnóstico porque PCC também pode secretar β-hCG; assim, a proporção de doentes com níveis séricos elevados de β-hCG é elevada (96, 4%).1 no entanto, O β-hCG sérico quase nunca é testado entre os machos. Apenas três casos foram diagnosticados pré-operatório entre aqueles em PUMCH, e todos estes pacientes foram admitidos no hospital com massas no local primário e níveis séricos elevados de β-hCG. Estes três casos (Tabela 1) morreram todos em 13 meses após o diagnóstico. A investigação baseada em casos na literatura revelou que um diagnóstico pré-operatório não prolongou a sobrevivência global mediana (10 meses vs 18 meses, P=0, 063). Assim, o PCC masculino foi difícil de diagnosticar pré-operatório, e um diagnóstico pré-operatório não alterou o prognóstico.
tratamento
a investigação baseada em todos os 113 casos (os 13 casos PUMCH mais os 100 Casos da literatura) revelou um mau prognóstico. O intervalo médio de sobrevivência foi de 10 meses. Dos casos PUMCH, seis atingiram a sobrevivência a longo prazo. O intervalo médio de sobrevivência foi de 54 meses, o que foi muito melhor do que o relatado na literatura. Todos os 13 pacientes de PUMCH (100%) receberam cirurgia, enquanto apenas 49 de 100 casos na literatura receberam cirurgia. Os doentes com PUMCH receberam mais ciclos de quimioterapia do que os incluídos na literatura. As análises univariadas e multivariadas revelaram que os doentes com idade não superior a 34 anos, a presença de outros componentes histológicos e a quimioterapia combinada estavam significativamente associados a intervalos de sobrevivência mais longos.
não há gestão padrão para machos com PCC. Diferentes estratégias de tratamento foram aplicadas em todos os casos da literatura. Estes doentes foram tratados com quimioterapia, radioterapia, cirurgia, ou alguma combinação destes. Uma análise do coriocarcinoma gástrico primário descobriu que metástases hepáticas síncronas, tumores residuais após cirurgia, e a ausência de quimioterapia previu uma redução significativa do so.15 dos 13 doentes com PUMCH, quatro não tinham metástase, três foram submetidos a uma ressecção radical (alcançando assim longos intervalos de Sobrevivência), e um foi submetido a uma ressecção parcial e morreu pouco tempo depois. Nove pacientes tiveram metástase: dois casos com locais primários e metastáticos foram totalmente ressecados (um dos quais morreu 54 meses após o diagnóstico, o outro sobreviveu). Em relação aos resultados correspondentes do coriocarcinoma pulmonar primário, observou-se uma ligeira tendência para a ressecção completa seguida de quimioterapia ou exames de acompanhamento minuciosos, proporcionando assim aos pacientes a melhor probabilidade de sobrevivência.Os resultados dos casos de PUMCH sugerem que a ressecção completa do local primário e metástases desempenharam papéis importantes no tratamento de machos com PCC. Uma vez que o diagnóstico pré-operatório não prolonga a sobrevivência global mediana, a cirurgia precoce sem diagnóstico ainda é benéfica para a sobrevivência global.A quimioterapia é um tratamento necessário do coriocarcinoma gestacional, 17 mesmo entre os homens.Como a maioria dos pacientes são diagnosticados em uma fase avançada de metástase tumoral, alguns autores acreditam que todos os pacientes devem receber quimioterapia. Foi recomendada quimioterapia adjuvante com dois a quatro ciclos de bleomicina, etoposido e cisplatina (ou seja, protocolo PEB) em doentes com coriocarcinomas ováricos.4, 16 a maioria dos 13 doentes com PUMCH receberam quimioterapia com actinomicina D, etoposido, metotrexato, ciclofosfamida e vincristina (IE, protocolo EMA/CO); a mediana do número de ciclos foi de sete (intervalo, 3-27 ciclos).São importantes avaliações regulares de acompanhamento clínico a longo prazo. Os níveis séricos de β-hCG devem ser utilizados como marcador para avaliar a eficácia do tratamento19 e detectar a recidiva da doença. os níveis de β-hCG diminuíram para intervalos normais entre os doentes com PUMCH que mostraram sobrevivência a longo prazo e aumentaram entre os doentes com PUMCH recidivados que morreram precocemente. A recidiva pode indicar um mau prognóstico, uma vez que ambos os doentes recidivados morreram mesmo após a administração intensiva de quimioterapia.Existem algumas limitações a este estudo. Este é um estudo retrospectivo, e o viés pode resultar da coleta de dados. Além disso, devido à raridade da doença, não existe uma análise estatística fiável. São necessários mais estudos.
conclusão
PCC é uma doença extremamente rara nos homens. O grupo etário de pico de ocorrência é de 20 a 29 anos de idade. O prognóstico da PCC é fraco, e não existe terapia padrão. A maioria das opções de tratamento são empíricas. A ressecção completa do local primário e das metástases, mesmo sem diagnóstico pré-operatório, combinada com quimioterapia, melhora o prognóstico. Outros factores de prognóstico incluem uma doente com idade <34 anos ou menos e a presença de outros componentes histológicos.
divulgação
os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.
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