Discussion
この研究では、神経原性跛行と血管性跛行の臨床的印象は有効な構築物であり、治療外科医、一人のマスクされた血管と三人のマスクされた脊椎神経外科医によって行われた診断の間で再現可能であることが分かった。 しかし、この非常に慎重に選択された重度の関与者および他の交絡障害のない完全に無症候性の人の集団では、臨床医の間にも多くの意見の相違が これは、脊椎手術が考慮されている場合のように、杭が高い場合には、跛行の臨床的印象の判別値が適切ではない可能性があるという懸念を提起する。
神経原性跛行および血管性跛行の最初の記述は、半世紀以上前にGilfillanによって引用された医学分野の巨人、DeJerine（1911）およびCharcot（1858）に起因する（11）。 それ以来、神経原性と血管性跛行の間の混乱の可能性は、議論と教育の共通のトピックとなっています。 しかし、我々は2つを比較する厳密な研究を見つけることができませんでした。 ダッジ（23）は、跛行および腰部脊柱管狭窄症の症状を有する172人の患者のうち、脊髄造影またはコンピュータ断層撮影基準によって”証明された”ことを発見した。 Fasih（24）は、1070人の患者のうち、33人が脊柱管狭窄症を有すると考えられていた28人を含む非血管の問題と診断されたことを示すために血管外科診療所の記録を見直し、再び議論の余地のある証拠を持っている。
この研究にもかかわらず、血管性跛行と神経原性跛行との交差は、この研究の前には十分に検討されていなかった。 我々は、マスクされた研究の外科医は、ケースの83％でお互いに一致し、良好または実質的な合意を示したことがわかった。 合意に関連する要因は、最終的な診断を行う際の臨床的遭遇のさまざまな側面の相対的価値を理解するために探索することができる。
表5は、痛みと障害の患者報告に関する多くの強い関係を示しています。 対照的に，身体検査の四つの関連成分については，貧弱，軽度，公正なレベルの一致が認められた。 これは、これらの身体検査所見が、確実に追加された可能性がある場合でも、診断に同意するために外科医が使用する要因ではなかったことを示唆し サンプルサイズは、身体検査または広範な歴史と患者アンケートの様々な特定の側面を探索するのに十分ではなかったので、いくつかの特定の要因が高 また、これらの基本的な操縦を行う際に同様のスキルを確保するための訓練や、同様の得点を確保するための追加の訓練など、検査に対するより慎重な方向性が、評価者間の信頼性を高めている可能性もある。 それにもかかわらず、これらの知見は、患者の症状を聞くこと、および症状の明確かつ合理的な説明を提供する患者の能力が診断の重要な側面である
この研究はその方法論に照らして解釈される必要がある。 歴史と身体検査の評価者間の信頼性に関する研究は、臨床医が十分に訓練され、経験されているというある程度の自信を必要とする。 これらの教員の外科医は、病気と、彼らが実行するために必要とされた歴史と身体検査のコンポーネントに非常に精通していました。 外科医が診断を決定した枠組みも重要である。 彼らの合意は、私たちが知っている臨床外科的遭遇よりも多くのデータと標準化された検査を含む患者アンケートをレビューする要件の後にのみ来て、彼らの身体検査の要件は、外科医の通常の練習をはるかに超えていたかもしれません。 彼らが尋ねられることを知っていた質問は、現実の世界で生成された鑑別診断とは非常に対照的に、三つの可能な答えしかありませんでした。 これらの要因の両方が他の状況と比較して評価者間の信頼性を高めるため、現在の研究からの外挿は、同様の構成が適用されたと仮定する必要が
この作業のバリエーションは、異なる情報をもたらす可能性があります。 より多くの外科医、より多様な訓練、経験、または練習パターンを持つ外科医を含む研究では、異なる結果が示される可能性があります。 理学療法士、神経科医、セラピスト、プライマリケア医などの他のタイプの臨床医の間で信頼性を研究することに価値があるかもしれません。 これらの人は、私たちの少数の外科医とは異なる症候群を見ることさえあります。 機械的背中の痛みなどの障害を持つ人を含む研究は、コミュニティにおけるより複雑で曖昧な意思決定をよりよく表すでしょう。 これらの研究のそれぞれを実行することには価値がありますが、外科医の診断印象が侵襲的処置の選択を駆動する可能性があるため、外科医間の一致は、診断の再現性に関する臨床的に最も重要な問題である可能性があります。
現在の研究は、最も最適で臨床的に明らかな状況における信頼性の問題を検討するために設計されました。 狭窄の診断のための金本位はありません。 狭窄症の被験者のために教員外科医による手術の提供は、イメージング証拠と臨床的印象の基準のみを指定する狭窄の典型的な定義を超える高レベルの確実性と重症度を表しています。 私たちの知る限りでは、これを診断の確実性または重症度の基準としてあからさまに使用する研究はありません。 しかし、この基準は、患者が合理的に無作為化または手術のために選択できる段階にいなければならないスポーツ研究のような主要な試験と、研究集団 (25)
統計的合意は科学者にとって安心であり、臨床印象を研究研究に含めるための有効な指標として使用できるようになりました。 注意点は、印象はこの研究で収集された網羅的な情報に基づいていなければならないということです。 臨床ケアでは、許容可能なレベルの確実性はより複雑です。 これは、どのような手順が企図されているのリスクと利益の検討を含みます。 例えば、彼らの画像検査を見ていた外科医によって狭窄の手術を提供されたが、私たちの専門家の神経外科医によって無症候性のボランティアと見
積極的な保守的介入に失敗した人には手術が非常に有効であるかもしれませんが、軽く取ることはできません。 脊柱管狭窄症手術（26）からの外科的合併症のメタアナリシスは、12％の合併症率を指摘し、深部感染の1％の可能性、深部静脈血栓症の2.8％の可能性、および周術期の死の0.32％の可能性を含む。 再稼働率は6-18年の期間にわたって1-4％（27）で引用されています。
一つの希望に満ちた答えは電気診断テストです。 二つの研究は、診断印象を混乱させることができ、一般的な神経筋疾患を検出しながら、臨床的に明らかな狭窄のための特定の電気診断プロトコールのほぼ100％の特異性を示しており、プレゼンテーションの重症度に応じて、脊柱管狭窄症の臨床的印象のための優れた感度に中等度から優れた感度を示している(2)。 診断の確実性が重要である場合-古典的な臨床診断以外のものを持ち、手術のために考慮されている人を含む、この電気診断プロトコルが示される。
最後に、用語の問題があります。 腰部脊柱管狭窄症はしばしば症候群と呼ばれますが、実際には病気です。 疾患は、特定の病態生理学的変化によって定義される。 腰椎狭窄症の場合、この疾患は、不十分な空間の結果として生じる腰椎の神経根に対する病態生理学的変化によって定義される。 症候群は、いくつかのグループの専門家が同意する所見の星座です。 症候群を定義する人々は、しばしば、この一連のルールが他の人が再現性の高いものを使用できるように十分に具体的であることを願っています。 彼らは頻繁にシンドロームが病気に影響を与える研究および臨床介在を設計してもいいように、病気が近似するという証拠を追求する。
何世代にもわたって、様々な臨床医、科学者、政策立案者が狭窄を記述するために”症候群”という用語を使用してきました。 当初、その言葉と狭窄との関連は、臨床所見なしに放射線所見を治療することから医師に警告する試みであった可能性が高い。 しかし、シンドロームの定義は無駄の点まで曖昧であり続けています。 実践ガイドラインおよび研究包含基準に見られる典型的な定義は、（不特定の）履歴基準に基づく臨床医の印象と、特定の測定なしに基づく放射線学的 この漠然とした基準を満たすために、現在の研究には、一定の距離を歩くことができなかった人、外科医が狭窄を示したと考えていたMRIスキャンを持 “手術の申し出”は、非研究臨床医が結果の病気があると感じたという疑問がほとんどないように課されました。
症候群のより具体的な定義を望むかもしれない。 専門家のグループは、実行可能または再現可能なものに合意していません。 実際には、研究者が放射線基準をより具体的にしようとしたとき-特定の直径やthecal嚢や脊柱管の領域、あるいは放射線科医のゲシュタルト印象を定義することによって-症候群は、疾患との意味のある関係を失った。 （3、4、28、29）跛行の臨床的印象に関して、現在の研究はそれを示しています; この研究のアンケートを見直し、質問を明確にし、記載された身体検査を行った後、人が神経原性跛行を持っているという外科医の印象は、かなりよく、しかし完全には一緒に保持されます。 神経原性跛行のような言葉は、多くの場合、ガイドラインや他の文書で議論されているが、臨床的に神経原性跛行を有するものとして患者をラベリングするための厳格な規則は進化していません。 このプロトコルは役立つかもしれません。
神経原性跛行は、しかし、狭窄の臨床的側面のための正弦波ではないようです。 神経原性跛行を有さない人は，我々の知識に対するガイドラインは除外しない。 このような定義は、一部の専門家が狭窄の病態生理を反映していると考えている静的な神経学的欠損または背中の痛みなどの所見を除外するで 最近の研究では、臨床医によって実際に考慮されている他の変数を説明するための革新的なアプローチが取られました。 (30)97の物理的な医学およびリハビリテーションの医者の再帰的なオンライン調査では、Sandellaは”歩いている間足の苦痛”(66%)、”坐るか、または曲げなければならない”(66%)および”歩いている間屈曲”(49%)が最も一般的に選ばれた質問だったことを見つけた。 “正常な足の脈拍”（19％）、”背中の痛み”（16％）、”脚の痛み”（15％）、”安静時の救済”（14％）、”感覚障害”（12％）は中間値であり、”バランスの問題”、”最近落ちた避難所”、”仙腸関節は主な痛みの発生源ではない”はすべて5％未満で選択された。 統計的に有意である（P<。05）確実性の変化は、5問後に86.2％の確実性で停止しました。 これは、症候群に同意する前にコンセンサスを求めるもう一つの方法です。
狭窄に対する手術の拡大と多様な使用は、曖昧で検証されていない放射線学的基準と、特定の臨床提示が特定または信頼できるという乏しい証拠 潜在的な解決策があります。 解剖学的証拠のさらに困難な欠如に直面して、アメリカ心理学会は、その厳格な診断と統計マニュアル（を通じて精神的健康問題の診断と治療を進 診断および統計マニュアルは、特定の精神医学的症候群からの包含および除外について明示的である。 より多くの臨床知識が進化するにつれて改訂され、人々は病気を持っているかもしれませんが、マニュアルのルールの下では資格がないかもしれませんが、測定可能で再現可能な基準に関するコンセンサスはその分野によく役立っています。
おそらく、spineの政策立案者は、spine careがこの成功をエミュレートできるようにする決定を下すことができます。 それにもかかわらず、いくつかの明確に定義された症候群が病気と正確に一致することが研究によって示されるまで、教育者、研究者、政策立案者は、診断、研究、および教える苦情のための特定の枠組みを提供するように注意する必要があります。 さらに重要なことに、個々の臨床医は、実際のリスクと潜在的な利益を持つ治療法を提案する際に、判断の脆弱性を認識しなければなりません。