冠動脈介入によって誘発される非虚血性胸痛

様々な研究がPTCA1後の再発性胸痛に焦点を当てており、これは急激な血管閉鎖2または冠動脈血管収縮3に起因する可能性があるか、または単に冠動脈の局所外傷を表す可能性がある（”ストレッチ痛”）。 前者は緊急の繰り返し冠動脈造影を必要とするが，後者は介入を必要とせずに良性の状態を表すので，これらのエンティティを区別することが重要である。 近年、バルーン血管形成術に加えて、様々な新しい装置が導入されている。 冠動脈ステント留置は、特に、今年だけで>500 000冠状ステント手順で、日常的に使用されています。 ステント留置後の410人の患者をレビューするレトロスペクティブ研究では、胸痛はすべての患者の23％で発生し、そのうち31％が繰り返し冠動脈造影を受けた。4しかし、胸痛を経験した患者の大多数は、手技に関連するいかなる種類の合併症も有していなかった。 この証拠とステント移植を受けている患者は虚血の兆候なしに胸痛を訴えることが多いという観察に基づいて，ＰＴＣＡまたは診断的冠動脈造影を受けている患者と比較して，ステント移植後の非虚血後胸痛の頻度を評価するプロスペクティブ試験を行った。

Method

Patient Selection and Study Design

1997年から1997年まで、ネイティブ冠動脈の単一病変の選択的ステント移植（グループA）またはPTCA（グループB）を受けているすべての患者、および診断冠動脈造影（グループC）を受けている患者は、複数の標的病変またはPTCAとステント移植の同時介入を受けている患者、および心臓移植後の患者を除いて、試験に含まれていた。….. ある研究者は、処置の割り当てに盲目になって、処置の後24時間以内に試験に含まれるすべての患者に疑問を呈した。 胸痛を経験した患者は苦痛が持続期間を定めるために解決するまで毎日続かれました。 後処理胸痛の評価のために、シアトル狭心症アンケート（SAQ）と胸痛の定量化のための評価スケールを使用しました。 心筋虚血を検出するために，手技直後および朝にＥＣＧを行い，クレアチンキナーゼ（Ｃ Ｋ）の連続測定を行った。 主要な有害な心臓イベントは、病院のコース全体の間に記録されました。 インフォームドコンセントは全患者から得られた。

SAQの設計

SAQは、冠動脈疾患の身体的および感情的影響を定量化するための疾患特異的、機能的状態の尺度である。 冠状動脈疾患の臨床的に重要な寸法を測定する19項目のアンケートで、5つの尺度が得られます。 SAQは広範囲に検証されており、診断および患者機能の他の尺度と相関することが示されている。5

カテーテル法と定量的冠動脈造影

Siemens HICOR複葉カテーテル法を冠動脈造影に使用しました。 すべての血管造影シネフィルムは、心血管測定システム上でオフラインで分析した。較正のために、造影剤充填カテーテルの内部輪郭を使用した。 血管の境界を検出するために、第一および第二の導関数に基づく自動エッジ検出を使用した。 X線装置の設定と角度は、手順の前後で同じでした。

統計分析

すべてのデータは平均±SDまたは周波数として報告されます。 グループの比率スケール変数のグループ平均は、ANOVAおよびYatesの補正σ2分析によって比較されました。 ２つの異なる患者集団間に正規分布していないデータを、Ｍａｎｎ−Ｗｈｉｔｎｅｙランク和検定によって比較した。 P<0.05の値は統計的に有意であると考えられた。

結果

血管造影および手続き上の特徴

合計145人の患者が治療レジメンに従って3つのグループに分けられました: グループAは、ステント移植を有する51人の患者、PTCAを有する33人のグループB、および診断冠動脈造影を有する61人のグループCで構成されていた。 ベースライン特性および定量的血管造影データを表１および２に示す。

胸痛の評価

質問の平均時間は12.97±8.4時間であった。 胸痛は、A群21人(41.2%)、B群4人(12.1%)、C群6人(9.8%;P<0.001;図1)で報告された。 胸痛は処置の後の23.29±24.29時間の平均時間の間続いた。 すべての報告された胸痛の症例のうち、痛みが狭心症に類似していると述べたのは3人の患者のみであった。 グループBおよびCのすべての患者は軽度から中等度の痛みを有していた（スコア2-5は1-10のスケールであった）が、グループAの患者の19％は重度の胸痛を経験した（スコア≥6）。 大多数の患者（76.2％）は、痛みを胸の深部に位置する持続的で圧迫的な痛みと説明した。 血管造影前の物理的制限、血管安定性、および頻度の機能的測定は、すべてのグループで同等であった。

虚血に関連する胸痛

ck上昇は、ステント移植後3人の患者で発生し、うち2人は胸痛を有していた。 心電図の変化は検出されず，緊急の繰り返し冠動脈造影を施行した患者はいなかった。

ディスカッション

これは、冠状動脈介入後の胸痛の原因としてステント移植によって誘発される局所血管損傷（伸張痛）に焦点を当てた最初の研究 主な所見は、介入後の胸痛が一般的であり、PTCAまたは冠動脈造影単独の後よりもステント移植後に有意に頻繁に起こることを示している。 これは、ステント移植後に達成されるより大きな最小内腔直径と、弾性反跳が最小化されるにつれて連続的に高い程度の円周延伸の結果であり得る。

複数の研究により、冠動脈インターベンション処置後の虚血性胸痛の頻度が分析されている。Mansourらによって以前に示されたように、アテローム切除後および冠状動脈ステント留置後の4胸痛は、患者の23％で発生したが、それらの患者の少数のみが虚血事象を有していた。 著者らは、冠状動脈処置後の胸痛は、単に局所冠動脈外傷を反映している可能性があると結論づけた。 ステント移植を受けた患者の私たちのサブグループでは、手順後の胸痛はPTCA（41％）後よりも有意に頻繁に（12％）発見されました。 したがって，ステントは通常ＰＴＣＡ後に発生する早期反動を防止し，過剰拡張の解消につながることが示されているため，治療された血管セグメントの連続的な伸張に関連するように，痛みは局所外傷によるものではないと考えられる。6

胸痛は外膜に位置する感覚神経に由来する可能性がある。7一般的な神経マーカータンパク質遺伝子への抗血清の使用は、心外膜動脈の近位部分が外膜に緩いネットワークを形成する神経線維の供給を有してい7最近の研究では、Sharfら8は、縦ひずみに曝された冠状動脈のスペクトル線形状の有意な変化を示した。 スペクトルの伸長の効果は外膜に割り当てられたが，内膜および媒体に由来するスペクトル線形状はひずみにほとんど鈍感であった。 従って、外膜への連続的な伸張は胸痛に終ってローカル傷害の原因となるかもしれません。

PTCAおよびステント移植後にプラーク材料または血栓による末梢塞栓形成が起こり、CK上昇につながることがあります9。 実際、非Q波心筋梗塞は、PTCAを受けている患者の8％〜15％で報告されている。しかし、本研究では、処置後のCKの上昇は3人の患者のみで起こり、したがって、大多数の患者における胸痛の原因として除外することができる。 胸痛のもう一つの考えられる原因は冠状血管収縮である。 バルーンインフレーションによってアテローム性動脈壁に引き起こされる急性外傷は、複雑な血管反応を誘発すると考えられている。11Fischellら3は、冠状動脈の血管収縮がPTCAに続くことを示した。 血管収縮が患者の症状を引き起こしていた場合、胸痛の発生率はステント留置とPTCA後に同様でなければならない。 以上より，ステントによる血管壁の連続的な過剰拡張が症状の原因であることを示唆した。

冠動脈インターベンション処置後の胸痛は、心筋虚血による場合、潜在的に危険である可能性があります。 ただし、特に冠状ステントの配置の後で、心臓専門医は動脈のoverdilationそして伸張による鑑別診断の伸張の苦痛で考慮しなければなりません。 この痛みは典型的には1日以上持続し、良性であり、緊急の繰り返し冠動脈造影を必要とせずに安全に監視することができる。

脚注