Discussione
Questo studio ha rilevato che l’impressione clinica di claudicatio neurogenica e claudicatio vascolare è un costrutto valido, riproducibile tra la diagnosi di presentazione fatta dal chirurgo curante, un neurochirurgo vascolare mascherato e tre neurochirurghi della colonna vertebrale mascherati presso la nostra istituzione. Tuttavia, in questa popolazione molto attentamente selezionata di persone gravemente coinvolte e persone completamente asintomatiche senza altri disturbi confondenti, c’erano anche una serie di disaccordi tra i medici. Ciò solleva la preoccupazione che il valore discriminante dell’impressione clinica di claudicatio potrebbe non essere adeguato quando la posta in gioco è alta, come nel caso in cui si considera la chirurgia della colonna vertebrale.
Le prime descrizioni della claudicazione neurogena e della claudicazione vascolare sono attribuite a giganti nel campo della medicina, DeJerine (1911) e Charcot (1858) citati da Gilfillan più di mezzo secolo fa (11). Da allora la possibilità di confusione tra claudicazione neurogena e vascolare è stato un argomento comune di discussione e insegnamento. Tuttavia non siamo riusciti a trovare una ricerca rigorosa confrontando i due. Dodge (23) ha rilevato che, su 172 pazienti con sintomi di claudicatio e stenosi spinale lombare “dimostrati” da criteri di mielografia o tomografia computerizzata ora contestati, nove avevano una malattia vascolare periferica identificata con ecografia e arteriografia. Fasih (24) ha esaminato i registri della clinica chirurgica vascolare per dimostrare che, su 1070 pazienti, a 33 è stato diagnosticato un problema non vascolare, inclusi 28 che si pensava avessero stenosi spinale, di nuovo con prove discutibili.
Nonostante questo lavoro, l’intersezione tra claudicazione vascolare e neurogena non era stata adeguatamente esplorata prima di questo studio. Abbiamo scoperto che i chirurghi dello studio mascherato hanno dimostrato un accordo buono o sostanziale, abbinandosi l ‘ 83% dei casi. I fattori che si riferiscono all’accordo possono essere esplorati per comprendere il valore relativo dei diversi aspetti dell’incontro clinico nel fare una diagnosi finale.
La tabella 5 mostra una serie di relazioni forti per quanto riguarda la relazione del paziente di dolore e disabilità. Al contrario, sono stati trovati livelli di accordo poveri, lievi ed equi per quattro componenti pertinenti dell’esame fisico. Ciò suggerisce che questi risultati dell’esame fisico non erano i fattori utilizzati dai chirurghi nel raggiungere un accordo sulla diagnosi, anche dove potrebbero aver aggiunto alla certezza. La dimensione del campione non è stata sufficiente per esplorare vari aspetti specifici dell’esame fisico o l’ampia storia e i questionari dei pazienti, quindi è del tutto possibile che alcuni fattori specifici siano altamente diagnostici. È anche possibile che un orientamento più attento all’esame, come l’addestramento per garantire abilità simili nell’eseguire queste manovre di base o un addestramento aggiuntivo per garantire un punteggio simile, abbia aumentato l’affidabilità dell’inter-rater. Tuttavia, questi risultati suggeriscono che l’ascolto dei sintomi del paziente – e la capacità del paziente di fornire una descrizione chiara e razionale dei loro sintomi-sono aspetti critici della diagnosi.
Lo studio deve essere interpretato alla luce della sua metodologia. La ricerca sull’affidabilità inter-rater della storia e dell’esame fisico richiede un certo livello di fiducia che i medici siano sufficientemente formati ed esperti. Questi chirurghi facoltà erano abbastanza familiarità con le malattie e con la storia e componenti di esame fisico che sono stati tenuti a svolgere. Anche il quadro all’interno del quale i chirurghi hanno deciso la diagnosi è importante. Il loro accordo è venuto solo dopo l’obbligo di rivedere un questionario paziente che include più dati e test più standardizzati rispetto a qualsiasi incontro chirurgico clinico che conosciamo, e i loro requisiti di esame fisico potrebbero anche essere stati ben oltre la solita pratica di un chirurgo. La domanda che sapevano che sarebbe stato chiesto aveva solo tre possibili risposte, in grande contrasto con la diagnosi differenziale generato nel mondo reale. Entrambi questi fattori aumentano l’affidabilità inter-rater rispetto ad altre situazioni, quindi qualsiasi estrapolazione dallo studio attuale dovrebbe presumere che sia stato applicato un costrutto simile.
Le variazioni su questo lavoro possono comportare informazioni diverse. Uno studio che comprendeva più chirurghi, chirurghi con più diversi modelli di formazione, esperienza o pratica, potrebbe mostrare risultati diversi. Potrebbe esserci un valore nello studio dell’affidabilità tra altri tipi di medici come fisiatristi, neurologi, terapeuti o medici di base. Queste persone possono anche vedere la sindrome in modo diverso rispetto al nostro piccolo numero di chirurghi. Uno studio che includeva persone con disturbi come il mal di schiena meccanico rappresenterebbe meglio il processo decisionale più complesso ed equivoco nella comunità. C’è valore nell’esecuzione di ciascuno di questi studi, ma l’accordo tra i chirurghi è forse la questione clinicamente più importante per quanto riguarda la riproducibilità della diagnosi, dal momento che le impressioni diagnostiche del chirurgo possono guidare una scelta di procedure invasive.
L’attuale studio è stato progettato per esaminare la questione dell’affidabilità nella situazione più ottimale e clinicamente ovvia. Non esiste un gold standard per la diagnosi di stenosi. Per i soggetti stenosi l’offerta di chirurgia da parte dei chirurghi di facoltà rappresenta un alto livello di certezza e gravità che supera la definizione tipica di stenosi, che specifica solo criteri di evidenza di imaging e impressione clinica. A nostra conoscenza nessuno studio utilizza apertamente questo come criterio per la certezza o la gravità diagnostica. Tuttavia, questo criterio significa che la popolazione dello studio corrisponde più da vicino a grandi studi come lo studio SPORT, in cui i pazienti devono essere in una fase in cui potrebbero ragionevolmente essere randomizzati o selezionati per un intervento chirurgico. (25)
L’accordo statistico è rassicurante per gli scienziati, che ora possono utilizzare l’impressione clinica come una metrica valida per l’inclusione negli studi di ricerca. Un avvertimento è che che l’impressione deve essere basata sulle informazioni esaurienti raccolte in questo studio. Nella cura clinica un livello accettabile di certezza è più complesso. Si tratta di considerazione dei rischi e dei benefici di qualsiasi procedura è contemplata. Ad esempio, gli otto soggetti a cui è stato offerto un intervento chirurgico per la stenosi da chirurghi che avevano visto i loro test di imaging, ma che sono stati visti come volontari asintomatici dal nostro neurochirurgo esperto potrebbero aver desiderato più certezza.
Mentre la chirurgia può essere altamente efficace per le persone che hanno fallito l’intervento conservativo aggressivo, non può essere presa alla leggera. Una meta-analisi delle complicanze chirurgiche della chirurgia della stenosi spinale (26) ha rilevato un tasso di complicanze del 12%, tra cui l ‘ 1% di probabilità di infezione profonda, il 2,8% di probabilità di trombosi venosa profonda e lo 0,32% di probabilità di morte perioperatoria. I tassi di re-operation sono quotati tra il 6% e il 18% per periodi di 1-4 anni (27).
Una risposta promettente è il test elettrodiagnostico. Due studi hanno dimostrato una specificità di quasi il 100% di un certo protocollo elettrodiagnostico per la stenosi clinicamente apparente e, a seconda della gravità della presentazione, una sensibilità da moderata a eccellente per l’impressione clinica della stenosi spinale, rilevando al contempo malattie neuromuscolari comuni che possono confondere l’impressione diagnostica (2). Nei casi in cui la certezza diagnostica è importante-comprese le persone che hanno tutt’altro che una diagnosi clinica classica e vengono prese in considerazione per la chirurgia, questo protocollo elettrodiagnostico è indicato.
Infine, c’è la questione della terminologia. La stenosi spinale lombare è spesso chiamata sindrome, ma in realtà è una malattia. Una malattia è definita da alcuni cambiamenti fisiopatologici. Nel caso della stenosi lombare la malattia è definita da cambiamenti fisiopatologici alle radici nervose della colonna lombare che si verificano a causa di uno spazio insufficiente. Una sindrome è una costellazione di scoperte che alcuni gruppi di esperti concordano. Le persone che definiscono una sindrome spesso sperano che questo insieme di regole sia abbastanza specifico che altri possano usarle con una buona riproducibilità. Spesso cercano prove che la sindrome approssima la malattia, in modo che possano progettare ricerche e interventi clinici che hanno un impatto sulla malattia.
Per generazioni vari medici, scienziati e politici hanno usato il termine “sindrome” per descrivere la stenosi. Inizialmente l’associazione di quella parola con la stenosi era probabilmente un tentativo di mettere in guardia i medici dal trattare i risultati radiologici senza risultati clinici. Tuttavia le definizioni della sindrome hanno continuato ad essere vaghe fino al punto di inutilità. Le definizioni tipiche trovate nelle linee guida pratiche e nei criteri di inclusione dello studio consistono nell’impressione del clinico basata su criteri di storia (non specificati) più prove radiologiche basate su nessuna misurazione specifica. Per soddisfare questo standard vago l’attuale studio include persone che non potevano camminare a una certa distanza, avevano scansioni MRI che il loro chirurgo pensava mostrassero stenosi e non avevano altre malattie per spiegare il problema della deambulazione. L’ “offerta di operare” è stata imposta in modo che ci fossero pochi dubbi sul fatto che il clinico non in studio ritenesse che ci fosse una malattia di conseguenza.
Si potrebbe desiderare una definizione più specifica della sindrome. Nessun gruppo di esperti ha concordato una valida o riproducibile. Infatti, quando i ricercatori hanno tentato di rendere i criteri radiologici più specifici-definendo determinati diametri o aree del sacco o del canale spinale, o anche l’impressione della gestalt del radiologo – la sindrome ha perso qualsiasi relazione significativa con la malattia. (3, 4, 28, 29) Per quanto riguarda l’impressione clinica della claudicatio, l’attuale studio mostra che; dopo aver esaminato i questionari di questo studio, facendo domande chiarificatrici ed eseguendo l’esame fisico dichiarato; l’impressione di un chirurgo che una persona abbia una claudicatio neurogena, tiene insieme abbastanza bene, ma non perfettamente. Mentre parole come la claudicazione neurogena sono spesso discusse nelle linee guida e in altri documenti, non si sono evolute regole rigorose per etichettare clinicamente un paziente come avente claudicazione neurogena. Questo protocollo può aiutare.
La claudicatio neurogena, tuttavia, non sembra essere un sine-qua-non per il lato clinico della stenosi. Nessuna linea guida a nostra conoscenza esclude le persone se non hanno claudicazione neurogena. Tale definizione escluderebbe risultati come deficit neurologico statico o persino mal di schiena che alcuni esperti ritengono riflettano la fisiopatologia della stenosi. Un recente studio ha adottato un approccio innovativo per illustrare altre variabili che sono effettivamente considerate dai medici. (30) In un sondaggio ricorsivo on-line di 97 medici di medicina fisica e riabilitazione , Sandella ha rilevato che “Dolore alle gambe mentre si cammina” (66%), “deve sedersi o piegarsi” (66%) e “flettere in avanti mentre si cammina” (49%) erano le domande più comunemente selezionate. “Impulsi normali del piede “(19%),” mal di schiena “(16%)” dolore alle gambe “(15%),” sollievo con riposo “(14%) e” deficit sensoriali “(12%) erano di valore intermedio, mentre” problemi di equilibrio”,” haven caduto di recente “e” l’articolazione sacroiliaca non è il principale generatore di dolore ” erano tutti scelti meno del 5% delle volte. Statisticamente significativo (P<.05) il cambiamento nella certezza è cessato dopo 5 domande all ‘ 86,2% di certezza. Questo è ancora un altro metodo di ricerca del consenso prima di concordare una sindrome.
È del tutto possibile che l’uso in espansione e variegato della chirurgia per la stenosi possa essere ricondotto a criteri radiologici vaghi e mai validati combinati con scarse prove che una particolare presentazione clinica sia specifica o affidabile. Ci sono potenziali soluzioni. Di fronte a una mancanza ancora più scoraggiante di prove anatomiche, l’American Psychological Association è andata molto avanti nella diagnosi e nel trattamento dei problemi di salute mentale attraverso il suo rigoroso Manuale diagnostico e statistico (30). Il Manuale diagnostico e statistico è esplicito sull’inclusione e l’esclusione da alcune sindromi psichiatriche. Mentre è rivisto come più conoscenza clinica si evolve, e le persone possono ben avere malattie, ma non si qualificano secondo le regole del manuale, il consenso su criteri misurabili e riproducibili ha servito bene quel campo.
Forse i responsabili politici della colonna vertebrale possono prendere una decisione che consentirà a spine care di emulare questo successo. Indipendentemente da ciò, fino a quando la ricerca dimostra che alcune sindrome ben definita corrisponde con precisione la malattia, educatori, ricercatori, e responsabili politici devono fare attenzione a fornire un quadro specifico per i reclami che diagnosticano, ricerca, e insegnare. Più importante, i singoli medici devono riconoscere la vulnerabilità del loro giudizio in quanto propongono trattamenti che hanno un rischio reale e un potenziale beneficio.