Fizzotti Dolore Toracico Indotta da Interventi Coronarici

Vari studi si sono concentrati sul dolore toracico ricorrente dopo PTCA1 che può essere dovuto a brusche nave closure2 o coronarica vasoconstriction3 o semplicemente può rappresentare una focale trauma per la malattia dell’arteria coronaria (“estensione del dolore”). È fondamentale distinguere tra queste entità, perché la prima necessita di un’angiografia coronarica ripetuta urgente, mentre la seconda rappresenta una condizione benigna senza necessità di intervento. Negli ultimi anni sono stati introdotti vari nuovi dispositivi oltre all’angioplastica con palloncino. Lo stent coronarico, in particolare, è usato di routine, con > 500 000 procedure di stent coronarico solo quest’anno. In uno studio retrospettivo che ha esaminato 410 pazienti dopo stenting, il dolore toracico si è verificato nel 23% di tutti i pazienti, di cui il 31% è stato sottoposto a angiografia coronarica ripetuta.4 La maggior parte dei pazienti che hanno manifestato dolore toracico, tuttavia, non ha avuto alcun tipo di complicazione correlata alla procedura. Sulla base di questa evidenza e della nostra osservazione che i pazienti sottoposti a impianto di stent lamentano frequentemente dolore toracico senza alcun segno di ischemia, abbiamo eseguito uno studio prospettico che valuta la frequenza del dolore toracico postprocedurale non ischemico nei pazienti dopo l’impianto di stent rispetto ai pazienti sottoposti a PTCA o angiografia coronarica diagnostica.

Metodi

Selezione del Paziente e lo Studio di Design

Dal Marzo 1997 fino all’agosto del 1997, tutti i pazienti sottoposti elettiva impianto di stent (gruppo A) o PTCA (gruppo B) di una singola lesione di un nativo dell’arteria coronaria, così come i pazienti sottoposti a un test di diagnostica angiografia coronarica (gruppo C), sono stati inclusi nello studio, ad eccezione dei pazienti con interventi a più target di lesioni o simultanea PTCA ed impianto di stent e pazienti dopo il trapianto di cuore. Uno sperimentatore, accecato dall’assegnazione del trattamento, ha interrogato tutti i pazienti inclusi nello studio entro 24 ore dalla procedura. I pazienti che hanno manifestato dolore toracico sono stati seguiti quotidianamente fino a quando il dolore non si è risolto per determinarne la durata. Per la valutazione del dolore toracico postprocedurale, sono stati utilizzati il Seattle Angina Questionnaire (SAQ) e una scala di valutazione per la quantificazione del dolore toracico. Per rilevare l’ischemia miocardica, un ECG è stato eseguito immediatamente dopo la procedura e la mattina dopo, e sono state effettuate misurazioni seriali della creatin chinasi (CK). Importanti eventi cardiaci avversi sono stati registrati durante l’intero corso ospedaliero. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i pazienti.

Progettazione del SAQ

Il SAQ è una misura specifica della malattia, dello stato funzionale per quantificare gli effetti fisici ed emotivi della malattia coronarica. Si tratta di un questionario di 19 elementi con conseguente 5 scale che misurano le dimensioni clinicamente importanti della malattia coronarica. Il SAQ è stato ampiamente convalidato e ha dimostrato di correlare con altre misure di diagnosi e funzione del paziente.5

Procedura di cateterizzazione e angiografia coronarica quantitativa

L’apparecchiatura di cateterizzazione biplana Siemens HICOR è stata utilizzata per l’angiografia coronarica. Tutte le cineprese angiografiche sono state analizzate off-line sul Sistema di Misurazione Cardiovascolare.6 Per la calibrazione, sono stati utilizzati i contorni interni del catetere pieno di contrasto. Il rilevamento automatico dei bordi basato sul primo e sul secondo derivato è stato utilizzato per rilevare i bordi delle navi. Le impostazioni e le angolazioni dell’apparecchiatura a raggi X erano le stesse prima e dopo la procedura.

Analisi statistica

Tutti i dati sono riportati come media±SD o frequenze. I mezzi di gruppo delle variabili di scala del rapporto dei gruppi sono stati confrontati dall’analisi χ2 corretta di ANOVA e Yates. I dati non distribuiti normalmente tra due diverse popolazioni di pazienti sono stati confrontati con il test di somma di rango di Mann-Whitney. Un valore di P<0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

Caratteristiche angiografiche e procedurali

Un totale di 145 pazienti sono stati suddivisi in 3 gruppi in base al regime di trattamento: il gruppo A consisteva di 51 pazienti con impianto di stent, gruppo B di 33 pazienti con PTCA e gruppo C di 61 pazienti con angiografia coronarica diagnostica. Le caratteristiche basali e i dati angiografici quantitativi sono riportati nelle tabelle 1 e 2.

Valutazione del dolore toracico

Il tempo medio di interrogatorio era di 12,97±8,4 ore. Il dolore toracico è stato riportato da 21 pazienti nel gruppo A (41,2%), 4 pazienti nel gruppo B (12,1%) e 6 pazienti nel gruppo C (9,8%; P<0,001; Figura 1). Il dolore toracico è durato per un tempo medio di 23,29±24,29 ore dopo la procedura. Tra tutti i casi riportati di dolore toracico, solo 3 pazienti hanno dichiarato che il dolore era simile all’angina pectoris. Tutti i pazienti dei gruppi B e C presentavano dolore da lieve a moderato (punteggi da 2 a 5 su una scala da 1 a 10 ), mentre il 19% dei pazienti del gruppo A presentava dolore toracico grave (punteggi ≥6). La maggior parte dei pazienti (76,2%) ha descritto il dolore come dolore continuo e spremente situato in profondità nel petto. Le misurazioni funzionali della limitazione fisica, della stabilità anginosa e della frequenza prima dell’angiografia erano comparabili in tutti i gruppi.

Dolore toracico correlato ad ischemia

L’aumento della CK si è verificato in 3 pazienti dopo l’impianto dello stent, di cui 2 avevano dolore toracico. Non sono stati rilevati cambiamenti ECG e nessun paziente è stato sottoposto a angiografia coronarica ripetuta urgente.

Discussione

Questo è il primo studio a concentrarsi sulla lesione vascolare locale (dolore da stiramento) indotta dall’impianto di stent come possibile causa di dolore toracico dopo intervento coronarico. I principali risultati dimostrano che il dolore toracico dopo l’intervento è comune e si verifica significativamente più spesso dopo l’impianto dello stent rispetto alla PTCA o alla sola angiografia coronarica. Ciò può essere il risultato del più grande diametro minimo del lume raggiunto dopo l’impianto dello stent e del grado consecutivamente più alto di allungamento circonferenziale mentre il rinculo elastico è ridotto al minimo.

Più studi hanno analizzato la frequenza del dolore toracico ischemico dopo procedure interventistiche coronariche.Come precedentemente dimostrato da Mansour et al, 4 il dolore toracico dopo aterectomia e dopo stent coronarico si è verificato nel 23% dei pazienti, ma solo una minoranza di questi pazienti ha avuto un evento ischemico. Gli autori hanno concluso che il dolore toracico dopo le procedure coronariche può semplicemente riflettere il trauma dell’arteria coronaria locale. Nel nostro sottogruppo di pazienti sottoposti a impianto di stent, il dolore toracico dopo la procedura è stato riscontrato significativamente più spesso (41%) rispetto a dopo PTCA (12%). Pertanto, crediamo che il dolore non sia tanto dovuto al trauma locale quanto associato ad un tratto continuo del segmento del vaso trattato, perché gli stent sono mostrati per prevenire il rinculo precoce che di solito si verifica dopo PTCA e porta alla risoluzione della sovraesposizione.6

Il dolore toracico può derivare da nervi sensoriali situati nell’avventizia.7 L’uso di un antisiero al gene generale della proteina marcatore neuronale ha rivelato che la parte prossimale delle arterie epicardiche possedeva una fornitura di fibre nervose che formavano una rete sciolta nell’avventizia.7 In un recente studio, Sharf et al8 hanno dimostrato un cambiamento significativo nelle forme della linea spettrale per le arterie coronarie esposte a sforzi longitudinali. L’effetto dell’allungamento degli spettri è stato assegnato all’avventizia, mentre le forme delle linee spettrali originate dall’intima e dai media erano quasi insensibili alla deformazione. Pertanto, l’allungamento continuo all’avventizia può portare a lesioni locali, con conseguente dolore toracico.

Dopo l’impianto di PTCA e stent può verificarsi embolizzazione periferica mediante materiale di placca o trombo 9 e portare all’innalzamento del CK. Infatti, infarti miocardici non Q-wave sono riportati nell ‘ 8% al 15% dei pazienti sottoposti a PTCA.10 Nel presente studio, tuttavia, un aumento della CK dopo la procedura si è verificato in soli 3 pazienti e può quindi essere escluso come fonte di dolore toracico nella maggior parte dei pazienti. Un’altra possibile causa di dolore toracico è la vasocostrizione coronarica. Si pensa che il trauma acuto causato sulla parete arteriosa aterosclerotica dall’inflazione del palloncino inneschi reazioni vascolari complesse.11 Fischell et al3 hanno dimostrato che la vasocostrizione dell’arteria coronaria segue la PTCA. Se la vasocostrizione aveva causato i sintomi nei nostri pazienti, l’incidenza del dolore toracico dovrebbe essere simile dopo stenting e PTCA. Pertanto, suggeriamo che la continua sovraespansione della parete del vaso causata dallo stent sia responsabile dei sintomi.

Il dolore toracico dopo procedure interventistiche coronariche può potenzialmente essere pericoloso quando a causa di ischemia miocardica. Tuttavia, soprattutto dopo il posizionamento dello stent coronarico, i cardiologi devono considerare nella diagnosi differenziale il dolore da stiramento dovuto all’overdilation e all’allungamento dell’arteria. Questo dolore dura tipicamente per ≈1 giorno, è di carattere benigno e può essere monitorato in modo sicuro senza la necessità di un’angiografia coronarica ripetuta urgente.

Note a piè di pagina