hypertensie bij chronische nierziekte: navigeer het bewijs

Abstract

hypertensie is zowel een belangrijke oorzaak als een gevolg van chronische nierziekte. Bewijs uit talrijke klinische studies heeft het voordeel van bloeddrukcontrole aangetoond. Het blijft echter onduidelijk of de beschikbare resultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar patiënten met chronische nierziekten, omdat in de meeste studies naar hypertensie patiënten met nierfalen zijn uitgesloten. Bovendien omvat chronische nierziekte een grote groep klinische aandoeningen met heterogene natuurlijke geschiedenis en pathogenese. In dit artikel bekijken we het huidige bewijsmateriaal ter ondersteuning van de behandeling van hypertensie in verschillende vormen van chronische nierziekte en benadrukken we enkele hiaten in de bestaande literatuur.

1.

hypertensie is een belangrijke risicofactor voor cardiovasculaire en renale aandoeningen. Omgekeerd, chronische nierziekte (CKD) is de gemeenschappelijkste vorm van secundaire hypertensie en het stijgende bewijsmateriaal suggereert het is een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit . De prevalentie van CKD is beter gekarakteriseerd sinds de nationale Nierstichting een standaardclassificatie heeft uitgegeven op basis van het niveau van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en de aanwezigheid of afwezigheid van bewijs van nierschade. Patiënten met stadium 1 en 2 CKD moeten tekenen vertonen van nierschade (bijv. proteïnurie) en GFR van respectievelijk ≥90 en 60-89 mL/minuut. De stadia 3, 4 en 5 komen overeen met respectievelijk een GFR van 30-59, 15-29 en <15 mL/minuut, ongeacht enig ander bewijs van nierbeschadiging . Geschat wordt dat 10-13% van de volwassenen in de VS lijden aan een bepaalde mate van CKD . Uit een groot aantal klinische studies is duidelijk gebleken dat een effectieve behandeling de schadelijke effecten van ongecontroleerde hypertensie verbetert . Helaas hebben de meeste onderzoeken patiënten met CKD uitgesloten, en die onderzoeken die specifiek gericht waren op CKD-patiënten richtten zich voornamelijk op progressie van nierziekte als het primaire klinische eindpunt. In dit artikel bekijken we de epidemiologie, pathofysiologie en therapie van hypertensie bij CKD en benadrukken we de hiaten in het beschikbare bewijs.

2. Epidemiologie

ongeveer één op de drie volwassenen in de Verenigde Staten heeft hypertensie . De prevalentie van hypertensie is hoger onder patiënten met CKD, en neemt geleidelijk toe met de ernst van CKD. Gebaseerd op een nationaal onderzoek van representatieve steekproef van niet-geïnstitutionaliseerde volwassenen in de VS, wordt geschat dat hypertensie optreedt bij 23,3% van de individuen zonder CKD, en 35,8% van stadium 1, 48,1% van stadium 2, 59,9% van stadium 3 en 84,1% van stadium 4-5 CKD patiënten . De prevalentie van hypertensie varieert ook met de oorzaak van CKD; sterke associatie met hypertensie werd gemeld bij patiënten met nierarteriestenose (93%), diabetische nefropathie (87%) en polycysteuze nierziekte (74%) .

ondanks de hoge prevalentie van hypertensie en de beschikbaarheid van effectieve geneesmiddelen, bereikt slechts een minderheid van de patiënten de aanbevolen behandelingsdoelstellingen. Deze situatie kan echter veranderen in de algemene bevolking. Vergelijking van recente cohorten met patiënten in eerdere decennia toont aan dat het bewustzijn en de controle van hypertensie zijn verbeterd van respectievelijk 69% tot 80% en 27% tot 50%. Uit rapporten over CKD-patiënten die deelnamen aan prospectieve observationele studies blijkt dat de mate van bewustzijn en controle van hypertensie vergelijkbaar is met de huidige niveaus in de algemene populatie . Populatiegegevens wijzen er echter op dat niet alleen het bewustzijn en de controle van hypertensie, maar ook de kans op een adequate behandeling van andere cardiovasculaire risicofactoren lager zijn bij patiënten met CKD . Mogelijke verklaringen voor deze discrepantie zijn het onbedoelde gevolg van deelname aan het onderzoek op klinische zorg of therapietrouw, en verschillen in samenstelling van verschillende onderzoekspopulaties. Hoewel een groot deel van de patiënten met CKD meerdere antihypertensiva nodig heeft—32% nam in één studie vier of meer antihypertensiva-lijkt nonadherentie niet vaker voor te komen dan bij patiënten zonder CKD . Het beeld wordt verder gecompliceerd door de hoge prevalentie van gemaskerde en witte vacht hypertensie onder CKD-patiënten, wat resulteert in een verkeerde indeling van de echte bloeddruk; 24-uurs ambulante bloeddrukmonitoring kan daarom noodzakelijk zijn om hypertensie betrouwbaar te diagnosticeren en het bereiken van bloeddrukdoelen te beoordelen . Hypertensie komt ook zeer vaak voor bij patiënten die hemodialyse of peritoneale dialyse ondergaan en bij patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan. In tegenstelling tot bij patiënten die peritoneale dialyse ondergaan, is verwijderingsvloeistof bij patiënten die intermitterend driemaal per week hemodialyse ondergaan episodisch, wat leidt tot grote verschillen tussen pre -, post-en interdialyse bloeddruk. Deze variatie in bloeddruk belemmert een duidelijke definitie van hypertensie en doelbloeddruk bij hemodialysepatiënten. Agarwal en Lewis stelden een cutoff predialyse bloeddruk van 150/85 om hypertensie en controle te definiëren; ze toonden aan dat predialyse bloeddruk >150/85 80% gevoelig is voor het voorspellen van verhoogde interdialytische ambulante bloeddruk . Op basis van deze definitie vonden ze dat 86% van de hemodialysepatiënten hypertensie had, waarvan slechts 30% voldoende controle had . Vergelijkbare prevalentie van hypertensie werd gemeld bij peritoneale dialysepatiënten en meer dan 70% van de niertransplantatiepatiënten heeft hypertensie .

Intense controverse omringt het voordeel van bloeddrukcontrole bij dialysepatiënten . Analyses van registergegevens tonen een U-vormige relatie tussen bloeddruk en mortaliteit. Studies bij geselecteerde patiënten met een laag risico op hart-en vaatziekten repliceren daarentegen de observatie in de algemene populatie dat het risico op een ongunstige cardiovasculaire uitkomst toeneemt met de bloeddruk. Hoewel de exacte pathofysiologische basis voor deze discrepantie onduidelijk is, is gesuggereerd dat de hoge mortaliteit bij dialysepatiënten met een lagere bloeddruk te wijten is aan het naast elkaar bestaan van ernstige hartziekte. Ter ondersteuning van deze verklaring is het gunstige resultaat gezien in de interventiearm van de frequente hemodialyse netwerk (FHN) dagelijkse studie ondanks lagere druk dan de controlegroep . Bij ontvangers van een niertransplantaat suggereren observationele studies dat post-transplantatie hypertensie een onafhankelijke risicofactor is voor falen van transplantaat en overlijden, en dat adequate bloeddrukcontrole dit risico vermindert .

3. Pathofysiologische overwegingen

de nieren spelen zo ‘ n vitale rol bij het reguleren van de bloeddruk op lange termijn dat Guyton betoogde dat aanhoudende hypertensie niet kon optreden zonder een verminderde renale hantering van natrium . In feite vertonen vrijwel alle vormen van experimentele en menselijke hypertensie een verminderde natriumuitscheiding door de nieren bij normale bloeddruk . In zijn proefexperimenten met grote dieren en geïsoleerde perfused nieren toonde Guyton aan dat acute stijging van de bloeddruk resulteert in een sterke toename van de renale natriumexcretie en normalisatie van de bloeddruk. Omgekeerd verhoogde natriumbelasting de bloeddruk alleen wanneer de renale natriumexcretie werd beperkt door ablatie van 70% van de renale massa of toediening van angiotensine of aldosteron. Onder deze omstandigheden werd de stijging van de bloeddruk aanvankelijk gemedieerd door expansie van het extracellulaire vochtvolume (ECF), ondanks vermindering van de totale perifere resistentie. In dit stadium wordt de stijging van de bloeddruk gemedieerd door een verhoogde cardiale output; dit manifesteert zich voornamelijk als systolische hypertensie. Na verloop van tijd normaliseren het ECF-volume en de cardiale output echter en hoge bloeddruk is het gevolg van een verhoogde perifere weerstand, die de diastolische bloeddruk verhoogt.

dat subtiele nierafwijkingen ten grondslag kunnen liggen aan de pathogenese van essentiële hypertensie bij de mens, wordt verder ondersteund door verschillende aanwijzingen. Bij een reeks patiënten met nierfalen als gevolg van histologisch aangetoonde hypertensieve nefrosclerose, resulteerde transplantatie met nieren van normotensieve donoren in het verdwijnen van hun hypertensie . Het is ook aangetoond dat normotensieve personen met een familiegeschiedenis van hypertensie reageren op zoutbelasting met minder natriurese en hogere bloeddruk dan personen zonder familiegeschiedenis . Tot slot, hypertensieve slachtoffers van dodelijke ongevallen werden begiftigd met minder nefronen dan normotensieve controles in een autopsie serie . De exacte aard van nierafwijkingen of defecten die verantwoordelijk zijn voor onjuiste natriumexcretie, of van factoren die de daaropvolgende toename van perifere resistentie bemiddelen, blijft onduidelijk.

de kritieke rol van volumeuitbreiding bij hypertensie als gevolg van CKD wordt onderstreept door het effect van ultrafiltratie of diuretica op de bloeddrukcontrole bij CKD-patiënten. Dialyse-eenheden die acht uur driemaal per week of korte dagelijkse hemodialyse gebruiken melden dat slechts een minderheid van de patiënten antihypertensiva nodig hebben voor bloeddrukcontrole . Deze observatie wordt bevestigd in de dagelijkse studie van FHN, die ook verbetering liet zien in de samengestelde uitkomst van overlijden of linkerventrikelhypertrofie in de meer frequente dialysegroep . Evenzo kan een betere controle van het volume en de bloeddruk worden bereikt door peritoneale dialyse of het gebruik van lisdiuretica in eerdere stadia van CKD .

positieve zoutbalans is de dominante maar niet de enige factor in het ontstaan van hypertensie bij CKD. Zoals hierboven vermeld, heeft experimenteel bewijs duidelijk aangetoond dat hypertensie als gevolg van retentie van zout en water wordt gehandhaafd door verhoogde perifere resistentie. Dit is gerepliceerd bij mensen met hypertensie . Tabel 1 toont een lijst van factoren die worden voorgesteld om hypertensie bij CKD te veroorzaken, samen met hun overeenkomstige mechanismen.

activering van het renine-angiotensinesysteem (RAS) is goed gedocumenteerd bij dialysepatiënten met ongecontroleerde hypertensie ondanks geoptimaliseerde ultrafiltratie . Behandeling van dergelijke patiënten met bilaterale nefrectomie of remmers van RAS is aangetoond dat het resulteert in controle van de bloeddruk, wat erop wijst dat falende nieren de bron zijn van overmaat aan renine . Naast het directe pressoreffect is het mogelijk dat de activering van het RAS kan bijdragen aan hypertensie bij CKD door het sympathische zenuwstelsel te stimuleren. In microneurografische studies hebben patiënten met CKD een verhoogde activiteit van de sympathische zenuwen die reageert op angiotensin-converting enzyme (ACE) – remming of bilaterale nefrectomie . Zelfs wanneer de nierfunctie goed bewaard is, is de activering van RAS een belangrijke factor in de pathogenese van hypertensie in polycystic nierziekte, en wordt verondersteld om toe te schrijven aan compressie van de renale vasculatuur door cysten te vergroten . Andere factoren die worden voorgesteld om de verhoogde vasculaire weerstand bij CKD te verklaren, zijn onder meer de verhoogde productie van endotheline en endogene digitalis-achtige stof ; verminderde generatie van vasodilatatoren zoals stikstofmonoxide en kininen ; en onbalans tussen vasodilatator en vasoconstrictor prostaglandinen . Terwijl het primaat van oxidatieve stress bij hypertensie en chronische nierziekte onbekend is, begeleidt het gewoonlijk beide wanorde en wordt verondersteld om gedeeltelijk aan hun pathogenese bij te dragen .Transplantaatfunctie is een belangrijke voorspeller van hypertensie na niertransplantatie . Daarnaast dragen calcineurineremmers (tacrolimus en ciclosporine) en glucocorticoïden bij tot de pathogenese van hypertensie bij niertransplantatiepatiënten. Calcineurineremmers bezitten vasoconstrictieve eigenschappen, maar het exacte mechanisme is niet bekend. Verstoringen in de biologie van de hierboven besproken vasoactieve stoffen en het effect op het calciummetabolisme in de gladde spieren zijn beschreven . Stenose van de nierslagader van een transplantatie, of van slagaders proximaal aan de arteriële anastomose, is een zeldzame maar potentieel omkeerbare oorzaak van hypertensie na niertransplantatie.

4. Behandeling van hypertensie bij chronische nierziekte

patiënten met CKD sterven eerder, grotendeels aan hart-en vaatziekten, dan dialyse nodig hebben . Zodra zij eindstadium nierziekte (ESRD) ontwikkelen, hebben dialysepatiënten acht keer het sterftecijfer van hun leeftijdsgebonden tegenhangers in de algemene bevolking, met cardiovasculaire oorzaken die voor meer dan 50% van de sterfgevallen verantwoordelijk zijn . Het is daarom van cruciaal belang om beïnvloedbare risicofactoren (bijv. hypertensie) onder controle te houden in deze hoogrisicogroep.

5. Bloeddrukdoelen

de meest recente nationale richtlijnen van de Joint National Commission on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Preview VII (JNC VII) en het Kidney Disease Quality Outcome Initiative (K/DOQI) bevelen bloeddruk <130/80 aan als het doel van de behandeling van patiënten met CKD . Zoals hieronder wordt besproken, is er consistent bewijs dat het bereiken van deze bloeddrukdoelstelling de progressie van nierziekte vertraagt bij patiënten met CKD en proteïnurie. Het is echter de vraag of deze bloeddrukdoelstelling van toepassing is op alle patiënten met CKD. Ten eerste zijn er bij patiënten zonder significante proteïnurie geen gegevens die een agressievere bloeddrukcontrole ondersteunen dan wat wordt aanbevolen voor hypertensieve patiënten zonder CKD (<140/90). Ten tweede is de veiligheid van intensieve bloeddrukverlagingen bij patiënten ouder dan 70 jaar, die grotendeels zijn uitgesloten van de meeste klinische onderzoeken naar het voordeel van bloeddrukcontrole, niet vastgesteld. Ten derde geven secundaire analyses van prospectieve studies aan dat patiënten met CKD een overmatig risico lopen op een beroerte wanneer de systolische bloeddruk tot onder 120 mm Hg wordt verlaagd, of op een myocardinfarct wanneer de diastolische bloeddruk tot onder 80 mm Hg wordt verlaagd. . Het voordeel van de behandeling van geïsoleerde systolische hypertensie bij patiënten met CKD is niet direct getest in een klinisch onderzoek. De systolische hypertensie in het Bejaardenprogramma, dat patiënten met nierdisfunctie uitsloot, heeft aangetoond dat behandeling van systolische hypertensie morbiditeit en mortaliteit vermindert; het is echter belangrijk op te merken dat de gemiddelde systolische bloeddruk die werd bereikt in de actieve behandelingsarm 143 mm Hg was . Aangezien patiënten met CKD de neiging om ouder te zijn en hebben meer cardiovasculaire risicofactoren, is het raadzaam om de behandeling te individualiseren bij sommige patiënten, vooral degenen die geen significante proteïnurie hebben.

in de meeste klinische studies waarin controle van de bloeddruk bij patiënten met CKD werd onderzocht, werd progressie van nierziekte als primair eindpunt gebruikt en werd hun onderzoekspopulatie gestratificeerd naar de mate van proteïnurie of etiologie van nierziekte. In de volgende paragrafen zal het bewijs voor de voordelen van bloeddrukbehandeling afzonderlijk worden besproken voor diabetische nefropathie, andere proteïnurie nierziekten en niet-proteïnurie nefropathie. Tabel 2 geeft een samenvatting van de behandeling van hypertensie bij CKD volgens de aard van de nierziekte.

6. Behandeling van hypertensie bij diabetische nefropathie

het is algemeen aanvaard dat de behandeling van diabetische nefropathie een ACE-remmer of angiotensine-receptorblokker (ARB) dient te omvatten om een bloeddrukdoel van minder dan 130/80 mmHg te bereiken. De meeste , maar niet alle, klinische studies die de impact van specifieke klasse van antihypertensiva op verslechtering van proteïnurie of nierfunctie in diabetische nefropathie onderzocht, vonden dat ACE-remmers of ARB ‘ s renoprotectief zijn. Bij patiënten met type 1 diabetes vertraagde behandeling met captopril de progressie van microalbuminurie (dagelijkse urinaire excretie van albumine van 30-300 mg) tot uitgesproken proteïnurie en van uitgesproken nefropathie tot ESRD . Twee grote klinische onderzoeken toonden ook aan dat het gebruik van de ARBs irbesartan en losartan bij patiënten met uitgesproken diabetische nefropathie als gevolg van type 2 diabetes het risico op progressie van nefropathie verminderde .

het voordeel van het bereiken van de momenteel aanbevolen bloeddrukwaarde van <130/80 is niet direct getest in klinische studies met diabetische nefropathie. Secundaire analyses van bestaande studies suggereren echter dat het verlagen van de bloeddruk tot dit niveau de renale en cardiovasculaire resultaten kan verbeteren. In de Prospective Diabetes Study (UKPDS) in het Verenigd Koninkrijk werd het effect van een verlaging van de bloeddruk tot onder 150/85 en 180/85 mmHg vergeleken bij patiënten met type 2 diabetes en hypertensie . Patiënten met laservereisende diabetische retinopathie en serumcreatinine >2 mg / dL werden uitgesloten; de gemiddelde bloeddruk die werd bereikt in de strakke – en gebruikelijke-controlegroep was respectievelijk 144/82 en 152/87 mmHg, en meer dan 80% van de patiënten had urinaire albumine excretie <50 mg/L. in een posthoc analyse van de oorspronkelijke gegevens vonden de auteurs geen bloeddrukdrempel voor het gunstige effect van bloeddrukverlaging en aanbevolen te streven naar een systolische bloeddruk van 120 mmHg of lager bij diabetespatiënten met hypertensie .

de Irbesartan in diabetische nefropathie Trial (IDNT) beoordeelde de renoprotectieve effecten van de toevoeging van irbesartan, amlodipine of placebo aan de standaard antihypertensieve regimes . Alle drie de groepen hadden een mediane dagelijkse eiwitexcretie in de urine van 1,9 gram en de bereikte bloeddruk in de irbesartan, amlodipine en de placebogroep was respectievelijk 140/77, 141/77 en 144/80 mmHg. Secundaire analyses van IDNT toonden aan dat een progressieve verlaging van de bloeddruk tot een systolische bloeddruk van 120 mmHg beschermt tegen cardiovasculaire voorvallen en verslechtering van de nierfunctie, maar een verdere verlaging van de bloeddruk schadelijk is; een vergelijkbare trend tot een diastolische bloeddruk van 85 mmHg werd waargenomen voor cardiovasculaire maar niet renale eindpunten .

de normotensive Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) en Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) studies zijn twee andere studies die de waarde van een lagere bloeddruk voor hun primaire eindpunten niet bewezen, maar suggereerden een gunstig effect in post-hoc analyses . Het normotensieve ABCD-onderzoek vergeleek intensief met matig bloeddrukverlagend gebruik van nisoldipine of enalapril bij normotensieve patiënten met type 2-diabetes. De bereikte bloeddruk in de intensieve en matige behandelingsarmen was respectievelijk 128/75 en 137/81 mm Hg.; overeenkomstige percentages van microalbuminurie waren 21% en 25%. Er was geen verschil in de mate van afname van de nierfunctie—het primaire eindpunt—maar een geringere mate van proteïnurie werd waargenomen bij intensieve therapie. Er werd geen verschil opgemerkt tussen de nisoldipine-en enalaprilarm. Het MDRD-onderzoek bestond grotendeels uit niet-diabetische patiënten; het vergeleek het effect van intensieve versus gebruikelijke bloeddrukcontrole, en lage versus hoge eiwitinname op de nierfunctie. De studie toonde geen verschil in het primaire resultaat tussen de verschillende armen, maar subgroepanalyse toonde aan dat een verlaging van de gemiddelde bloeddruk tot 92 mmHg (overeenkomend met 125/75 mmHg) de nierfunctie bij patiënten met proteïnurie van >3 g/dag of >1 g/dag in een subgroep met glomerulaire filtratiesnelheid van 25-55 ml/min/1,73 m2 handhaafde .

zoals Uit bovenstaande samenvatting blijkt, vraagt een zorgvuldige bestudering van de gegevens die ten grondslag liggen aan de aanbeveling om de bloeddruk te verlagen tot <130/80 bij patiënten met diabetische nefropathie voorzichtigheid bij de toepassing van de richtlijn universeel; de meeste studies hebben dit niveau van controle niet bereikt en de aanbeveling is voornamelijk gebaseerd op post-hocanalyses. Dit geldt vooral in het licht van de resultaten van de actie om Cardiovasculair Risico in Diabetes bloeddruk (ACCORD BP) onderzoek te controleren . Deze grote studie van diabetespatiënten met hart-en vaatziekten of ten minste twee extra risicofactoren voor hart-en vaatziekten evalueerde de impact van het verlagen van de systolische bloeddruk onder 120 of 140 mm Hg. De deelnemers aan de studie hadden een gemiddeld serumcreatininegehalte van 0,9 mg/dL en minimale of geen proteïnurie. Ondanks het bereiken van een systolische bloeddruk van 119 en 135 mm Hg bij intensieve en standaardtherapie, was er tussen de twee groepen geen verschil in het samengestelde primaire eindpunt (niet-fatale beroerte, niet-fatale myocardinfarct of cardiovasculair overlijden) of mortaliteit ongeacht de oorzaak. De intensieve controlegroep had een lager risico op een beroerte, maar dit ging ten koste van een hoger percentage ernstige bijwerkingen.

7. Behandeling bij niet-diabetische proteïnurie nefropathie

aanwijzingen uit gecontroleerde klinische studies geven aan dat controle van de bloeddruk de progressie van niet-diabetische proteïnurie nierziekte beperkt. De MDRD-studie, zoals hierboven besproken, suggereerde dat de mate van proteïnurie het gunstige effect van strakke bloeddrukcontrole bepaalt . Hoewel er in de MDRD-studie geen extra voordeel van het gebruik van ACE-remmers werd gevonden, ondersteunen daaropvolgende gerandomiseerde gecontroleerde studies het gebruik van ACE-remmers voor renoprotectie, vooral bij patiënten met significante proteïnurie (dagelijkse eiwitexcretie via de urine van 1 g of meer) . Aangezien deze studies geen bloeddruk <130/80 hebben bereikt, is het beste beschikbare bewijs om de bloeddruk onder dit niveau te bereiken verkregen uit subgroepanalyse van het MDRD-onderzoek. Gegevens over het gebruik van ARB ’s bij niet-diabetische proteïnurische nierziekte zijn beperkt, maar ARB’ s worden over het algemeen geacht gelijkwaardig te zijn aan ACE-remmers . In tegenstelling tot hun ondersteuning voor renoprotectie, leveren deze studies onvoldoende gegevens over de impact van bloeddrukcontrole op cardiovasculaire uitkomsten.

8. Behandeling bij niet-proteïnurie nefropathie

het voordeel van een strakkere bloeddrukcontrole dan <140/90, of van het gebruik van ACE-remmers of ARB ‘ s, bij niet-proteïnurie nefropathie is niet vastgesteld. In de Afro-Amerikaanse studie naar nierziekte en hypertensie (AASK) werden patiënten gerandomiseerd naar behandeling met ramipril, amlodipine of metoprolol en naar lage en gebruikelijke bloeddrukdoelen . De amlodipinegroep werd voortijdig beëindigd omdat een tussentijdse analyse impliceerde dat de uitkomst slechter was dan die welke met ramipril werden behandeld. Ongeveer twee derde van de deelnemers had bij baseline een eiwit/creatinineverhouding in de urine van minder dan 0,22 (equivalent aan 300 mg / dag). De bereikte bloeddruk in de lage – en gebruikelijke-bloeddrukgroepen was respectievelijk 128/78 en 141/85 mmHg. Er was geen verschil in de snelheid van progressie van nierziekte, maar ramipril bleek werkzamer dan amlodipine of metoprolol wat betreft het verminderen van het samengestelde secundaire resultaat van verslechtering van de nierfunctie, ESRD of overlijden. Een follow-up op lange termijn van de AASK-cohort suggereerde dat dit voordeel werd opgebouwd bij diegenen met hogere niveaus van proteïnurie . Afwezigheid van extra voordeel van strakkere bloeddrukcontrole of het gebruik van ACE-remmers is ook opgemerkt bij patiënten met polycysteuze nierziekte, een aandoening die niet wordt gekenmerkt door zware proteïnurie .

9. Combinatietherapie

de meeste patiënten met CKD hebben meer dan één antihypertensieve medicatie nodig voor de behandeling van hypertensie. Het kiezen van agenten die complementaire mechanismen van acties hebben of worden vermeld om andere comorbid voorwaarden aan te pakken is een nuttige strategie om therapie te optimaliseren en bijwerkingen te minimaliseren. Lisdiuretica zijn vaak noodzakelijk om volumeoverbelasting of hyperkaliëmie te behandelen.

dubbele blokkade met ACE-remmers en ARB ‘ s vermindert proteïnurie in grotere mate dan elke klasse alleen, maar het is niet bewezen dat het de nierfunctie behoudt of de cardiovasculaire resultaten verbetert . Zorgwekkend is het verhoogde risico op bijwerkingen waargenomen in de lopende Telmisartan alleen en in combinatie met Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) . In dit grote onderzoek met patiënten met een hoog risico op vasculaire aandoeningen was het gemiddelde serumcreatinine ongeveer 1,1 mg / dL, een derde van de deelnemers was normotensief en slechts 13% van de patiënten had microalbuminurie; dubbele blokkade ging gepaard met een slechtere nierfunctie en hyperkaliëmie en er was geen verschil in cardiovasculaire voorvallen of mortaliteit. Het combineren van aldosteronantagonisten met remmers van het RAS, hoewel het aanvullende antiproteïnurische effecten heeft, moet om dezelfde redenen worden afgeraden—gebrek aan bewezen klinisch voordeel en verhoogd risico op bijwerkingen .

de rol en veiligheid van combinatieblokkade van het RAS bestaande uit een directe renineremmer bij patiënten met CKD zijn nog niet volledig opgehelderd. De Aliskiren in the Evaluation of Proteïnuria in Diabetes (AVOID) trial bestudeerde een groep zorgvuldig geselecteerde diabetespatiënten met GFR >30 ml / min / 1,73 m2 en geen bewijs van hyperkaliëmie; de toevoeging van aliskiren aan losartan werd goed verdragen en verminderde albuminurie . De resultaten van toekomstige studies, waaronder die van een lopend klinisch onderzoek bij diabetespatiënten met een vergelijkbare mate van CKD als in AVOID , kunnen een antwoord geven op de vraag of combinatieblokkering van het RAS met directe renineremmers resulteert in verbetering van harde klinische eindpunten.

10. Nietfarmacologische therapie

hoewel farmacologische therapie vaak nodig is om de bloeddruk onder controle te houden bij de meeste patiënten met CKD, dienen natriumbeperking, stoppen met roken, matig alcoholgebruik, gewichtsverlies en regelmatige lichaamsbeweging deel uit te maken van een uitgebreide strategie voor een effectieve behandeling van hypertensie bij CKD. Voedingsaanbevelingen moeten worden aangepast aan het stadium van CKD om de inname van eiwitten, fosfor en kalium optimaal te regelen .

11. Behandeling van nierarteriestenose

atherosclerotische nierarteriestenose kan hypertensie en CKD veroorzaken. Aangezien de meeste laesies asymptomatisch zijn, is de werkelijke prevalentie niet bekend. Studies van gegevens over verzekeringsclaims en patiënten die angiografie ondergaan voor niet-gerelateerde indicaties melden grote variaties in prevalentie variërend van 0,5% tot maar liefst 45% . De natuurlijke geschiedenis van de ziekte is ook controversieel, met slechts een minderheid van patiënten die progressief nierfalen of hardnekkige hypertensie ontwikkelen . Tot op heden hebben gecontroleerde klinische studies de superioriteit van percutane revascularisatie ten opzichte van medische therapie niet aangetoond . Deze studies, echter, overspannen een lange periode van tijd en aangewend verschillende interventies, ingangscriteria, behandelingsprotocollen, en eindpunten. Totdat de resultaten van een grote lopende studie de rol van revascularisatie verduidelijken , blijft medische therapie van hypertensie en andere atherosclerotische factoren de steunpilaar van de behandeling van atherosclerotische nierarteriestenose. Revascularisatie kan gerechtvaardigd zijn bij patiënten met recidiverend longoedeem, Solitaire of getransplanteerde nier, of verergerend nierfalen.

12. Behandeling van hypertensie na niertransplantatie

op basis van bewijs voor inheemse chronische nierziekte adviseert K/DOQI bij niertransplantatiepatiënten te streven naar een bloeddruk <130/80. Zoals hierboven besproken, is de toepasbaarheid van dit doel voor patiënten die geen proteïnurie inheemse nierziekte hebben niet vastgesteld. Of specifieke klassen antihypertensiva extra voordelen bieden aan transplantatieontvangers die verder gaan dan wat wordt verkregen door controle van de bloeddruk op zich is ook niet bekend. Zolang er geen specifieke contra-indicaties zijn tegen of dwingende indicaties voor een specifieke klasse van middelen, kan elk antihypertensivum worden gebruikt bij transplantatieontvangers. Nauwgezette controle is geboden bij het gebruik van nondihydropyridine calciumkanaalblokkers (diltiazem, verapamil) en remmers van het RAS, omdat de eerstgenoemde het metabolisme van immunosuppressiva door het cytochroom P450-systeem remmen en de laatstgenoemde kan leiden tot hyperkaliëmie .

13. Experimentele benaderingen

de vooruitgang in de apparaattechnologie heeft de heropleving van invasieve prefarmacotherapieinterventies voor resistente hypertensie mogelijk gemaakt die vanwege technische moeilijkheden of overmatige morbiditeit werden gestaakt. Voorlopige resultaten van stimulatie van de sinus van de carotis en renale sympathische denervatie op basis van een katheter wijzen erop dat een aanhoudende verlaging van de bloeddruk kan worden bereikt met aanvaardbare risico ‘ s . Als deze vroege resultaten in diverse klinische montages zouden kunnen worden herhaald, met inbegrip van patiënten met CKD, zouden zij de waaier van opties voor de behandeling van resistente hypertensie uitbreiden.

14. Samenvatting

behandeling van hypertensie bij patiënten met CKD dient rekening te houden met de aard van de onderliggende nierziekte. Patiënten met diabetische nefropathie of proteïnurie niet-diabetische nierziekte hebben baat bij behandeling met ACE-remmers of ARB ‘ s om een bloeddruk van <130/80 mm Hg te bereiken, indien dit wordt verdragen. Een doelstelling van <140/90 mm Hg is aanvaardbaar voor de meeste patiënten met andere vormen van CKD. Dubbele of drievoudige blokkade van het RAS dient in het algemeen te worden vermeden.