magas vérnyomás krónikus vesebetegségben: Navigálás a bizonyítékokban

absztrakt

a magas vérnyomás mind a krónikus vesebetegség fontos oka, mind következménye. Számos klinikai vizsgálatból származó bizonyíték bizonyította a vérnyomás-szabályozás előnyeit. Az azonban továbbra sem világos, hogy a rendelkezésre álló eredmények extrapolálhatók-e krónikus vesebetegségben szenvedő betegekre, mivel a magas vérnyomással kapcsolatos legtöbb tanulmány kizárta a veseelégtelenségben szenvedő betegeket. Ezenkívül a krónikus vesebetegség a klinikai rendellenességek nagy csoportját foglalja magában, heterogén természettörténettel és patogenezissel. Ebben a tanulmányban áttekintjük a krónikus vesebetegség különböző formáiban a magas vérnyomás kezelését alátámasztó jelenlegi bizonyítékokat, és kiemeljük a meglévő szakirodalom néhány hiányosságát.

1. Bevezetés

a magas vérnyomás a szív-és érrendszeri és vesebetegségek egyik fő kockázati tényezője. Ezzel szemben a krónikus vesebetegség (CKD) a másodlagos hipertónia leggyakoribb formája, és a növekvő bizonyítékok azt sugallják, hogy a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás független kockázati tényezője . A CKD prevalenciája jobban jellemezhető, mivel a Nemzeti Vese Alapítvány kiadott egy szabványos osztályozást a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) szintje, valamint a vesekárosodás bizonyítékainak jelenléte vagy hiánya alapján. Az 1.és 2. stádiumú krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknek vesesérülést (pl. proteinuriát), illetve 90 ml/perc GFR-t kell mutatniuk. A 3., 4. és 5. stádium megfelel a GFR 30-59, 15-29 és <15 mL/perc értéknek, függetlenül a vesekárosodás egyéb bizonyítékaitól. Becslések szerint az Egyesült Államokban a felnőttek 10-13% – a szenved bizonyos fokú CKD-ben .

számos klinikai vizsgálatból származó bizonyítékok egyértelműen kimutatták, hogy a hatékony kezelés enyhíti az ellenőrizetlen hipertónia káros hatásait . Sajnos a legtöbb vizsgálat kizárta a CKD-ben szenvedő betegeket, és azokat a vizsgálatokat, amelyek kifejezetten a CKD-betegeket célozták meg, elsősorban a vesebetegség progressziójára összpontosítottak elsődleges klinikai végpont. Ebben a tanulmányban áttekintjük a CKD-ben a magas vérnyomás epidemiológiáját, patofiziológiáját és terápiáját, és kiemeljük a rendelkezésre álló bizonyítékok hiányosságait.

2. Epidemiológia

az Egyesült Államokban körülbelül minden harmadik felnőttnek magas vérnyomása van . A magas vérnyomás prevalenciája magasabb a CKD-ben szenvedő betegek körében, fokozatosan növekszik a CKD súlyosságával. Az USA-ban nem intézményesített felnőttek reprezentatív mintájának országos felmérése alapján becslések szerint a magas vérnyomás a CKD nélküli egyének 23,3% – ánál, az 1 .stádium 35,8% – ánál, a 2. stádium 48,1% – ánál, a 3. stádium 59,9% – ánál és a 4-5. stádiumú CKD betegek 84,1% – ánál fordul elő. A magas vérnyomás prevalenciája a krónikus vesebetegség okától függően is változik; a veseartéria szűkületében (93%), diabéteszes nefropátiában (87%) és policisztás vesebetegségben (74%) szenvedő betegeknél szoros összefüggést jelentettek a magas vérnyomással .

a magas vérnyomás előfordulása és a hatékony gyógyszerek elérhetősége ellenére a betegek csak kis része éri el az ajánlott kezelési célokat. Ez a helyzet azonban változhat a lakosság körében. A legutóbbi kohorszok összehasonlítása a korábbi évtizedek betegeivel azt mutatja, hogy a hipertónia tudatossága és kontrollja 69% – ról 80% – ra, illetve 27% – ról 50% – ra javult . A prospektív obszervációs vizsgálatokba bevont krónikus vesebetegségben szenvedő betegekről szóló jelentések szerint a hipertónia tudatosságának és kontrolljának aránya hasonló az általános populációban jelenleg mért szintekhez . A populációs adatok azonban azt mutatják, hogy nemcsak a hipertónia tudatossága és ellenőrzése, hanem az egyéb cardiovascularis kockázati tényezők megfelelő kezelésének esélye is alacsonyabb a CKD – ben szenvedőknél . Ennek az eltérésnek a lehetséges magyarázata a vizsgálatban való részvétel nem kívánt következménye a klinikai ellátásban vagy a betartásban, valamint a különböző vizsgálati populációk összetételének különbségei. Bár a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek jelentős hányada több vérnyomáscsökkentő szert igényel—32%-uk négy vagy több antihipertenzív gyógyszert szedett egy vizsgálatban —a Be nem tartás nem tűnik gyakoribbnak, mint a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél . A képet tovább bonyolítja a maszkos és fehér köpenyes hipertónia magas előfordulása a CKD-s betegek körében, ami a valódi vérnyomás téves osztályozását eredményezi; ezért 24 órás ambuláns vérnyomás-monitorozásra lehet szükség a magas vérnyomás megbízható diagnosztizálásához és a vérnyomás elérésének értékeléséhez célok .

a magas vérnyomás rendkívül gyakori a hemodialízisben vagy peritoneális dialízisben szenvedő betegek, valamint a veseátültetésen átesett betegek körében. A peritoneális dialízissel kezelt betegektől eltérően az intermittáló-heti háromszori hemodialízissel kezelt betegeknél az eltávolító folyadék epizodikus, ami nagy különbségekhez vezet a pre-, post-és interdialízis vérnyomás között. A vérnyomás ezen változása akadályozza a magas vérnyomás és a célvérnyomás egyértelmű meghatározását hemodializált betegeknél. Agarwal és Lewis javasolt cutoff predialysis vérnyomás 150/85 meghatározni a magas vérnyomás és a kontroll; azt mutatták, hogy a predialízis vérnyomása >150/85 80% – os érzékenységgel rendelkezik az emelkedett interdialitikus ambuláns vérnyomás előrejelzésében . E meghatározás alapján azt találták, hogy a hemodializált betegek 86% – ánál volt magas vérnyomás, ebből csak 30% – uk volt megfelelő kontroll . A hypertonia hasonló előfordulásáról számoltak be peritoneális dialízissel kezelt betegeknél, és a vesetranszplantált betegek több mint 70% – ánál volt hypertonia .

intenzív vita övezi a vérnyomás-szabályozás előnyeit dialízisben szenvedő betegeknél . A regisztrációs adatok elemzése U-alakú kapcsolatot mutat a vérnyomás és a mortalitás között. Ezzel szemben a szív-és érrendszeri betegségek alacsony kockázatának kitett kiválasztott betegek vizsgálata megismétli a megfigyelést az általános populációban, hogy a káros kardiovaszkuláris kimenetel kockázata a vérnyomással növekszik. Míg ennek az eltérésnek a pontos patofiziológiai alapja nem világos, azt javasolták, hogy az alacsonyabb vérnyomású dialízisben szenvedő betegek magas mortalitása az egyidejűleg fennálló súlyos szívbetegségnek köszönhető. Ennek a magyarázatnak az alátámasztására a kedvező eredmény látható a A gyakori hemodialízis hálózat (FHN) napi vizsgálatának beavatkozási karja annak ellenére, hogy alacsonyabb a nyomás, mint a kontrollcsoport . Vesetranszplantált betegeknél a megfigyelési vizsgálatok arra utalnak, hogy a transzplantáció utáni hypertonia független kockázati tényezője a graft elégtelenségének és halálának, és hogy a megfelelő vérnyomás-szabályozás csökkenti ezt a kockázatot .

3. Patofiziológiai megfontolások

a vesék olyan létfontosságú szerepet játszanak a hosszú távú vérnyomásszabályozásban, hogy Guyton azzal érvelt, hogy tartós hipertónia nem fordulhat elő a nátrium vese kezelésének károsodása nélkül . Valójában a kísérleti és humán hipertónia gyakorlatilag minden formája károsodott nátriumkiválasztást mutat a vesén keresztül normál vérnyomás mellett . Nagytestű állatokkal és izolált perfundált vesékkel végzett kísérleteiben Guyton kimutatta, hogy a vérnyomás akut emelkedése gyors növekedést eredményez a vese nátrium kiválasztásában és a vérnyomás normalizálásában. Ezzel szemben a nátriumterhelés csak akkor növelte a vérnyomást, ha a vese nátrium kiválasztását korlátozta a vese tömegének 70% – ának ablációja vagy angiotenzin vagy aldoszteron beadása. Ilyen körülmények között a vérnyomás emelkedését kezdetben az extracelluláris folyadék (ECF) térfogatának tágulása közvetítette, a teljes perifériás ellenállás csökkenése ellenére. Ebben a szakaszban a vérnyomás emelkedését a megnövekedett szívteljesítmény közvetíti; ez túlnyomórészt szisztolés magas vérnyomásként nyilvánul meg. Idővel azonban az ECF térfogata és a szívteljesítmény normalizálódik, és a magas vérnyomás a megnövekedett perifériás ellenállás eredménye, ami növeli a diasztolés vérnyomást.

azt, hogy a finom vesekárosodások az esszenciális hipertónia patogenezisének alapját képezhetik az emberekben, több bizonyíték támasztja alá. A szövettanilag bizonyított hipertóniás nephrosclerosis miatt veseelégtelenségben szenvedő betegek sorozatában a normotenzív donorokból származó veseátültetés a magas vérnyomás feloldódását eredményezte . Azt is kimutatták, hogy azok a normotenzív egyének, akiknek a családjában előfordult hypertonia, kevesebb natriuresissel és magasabb vérnyomással reagálnak a sótöltésre, mint azok, akiknek nincs családi anamnézisük . Végül a halálos balesetek hipertóniás áldozatai kevesebb nephronnal rendelkeztek, mint a normotenzív kontrollok egy boncolási sorozatban . A veseelégtelenség vagy a nem megfelelő nátrium-kiválasztásért felelős hibák, vagy a perifériás rezisztencia későbbi növekedését közvetítő tényezők pontos jellege továbbra sem tisztázott.

a térfogatnövelés kritikus szerepét a CKD okozta magas vérnyomásban hangsúlyozza az ultraszűrés vagy a diuretikumok hatása a vérnyomás szabályozására CKD-s betegeknél. Dialízis egységek, amelyek hetente háromszor nyolc órát vagy rövid napi hemodialízist alkalmaznak, arról számolnak be, hogy a betegeknek csak egy kis része igényel vérnyomáscsökkentő gyógyszereket a vérnyomás szabályozásához . Ezt a megfigyelést megerősíti az FHN napi vizsgálata, amely szintén javulást mutatott a halál vagy a bal kamrai hipertrófia összetett kimenetelében a gyakoribb dialízis csoportban . Hasonlóképpen, jobb térfogat-és vérnyomás-szabályozás érhető el peritoneális dialízissel vagy kacsdiuretikumok alkalmazásával a CKD korábbi szakaszaiban .

a pozitív sóegyensúly a domináns, de nem az egyetlen tényező a hipertónia kialakulásában a CKD-ben. Mint fentebb megjegyeztük, a kísérleti bizonyítékok egyértelműen kimutatták, hogy a só és a víz visszatartásából eredő magas vérnyomást a perifériás rezisztencia növekedése tartja fenn. Ezt megismételték hipertóniás urémiás emberekben . Az 1. táblázat felsorolja azokat a tényezőket, amelyek a CKD magas vérnyomását okozzák a megfelelő mechanizmusokkal együtt.

a renin-angiotenzin rendszer (RAS) aktiválása jól dokumentált dialízisben szenvedő betegeknél kontrollálatlan magas vérnyomás az optimalizált ultraszűrés ellenére . Az ilyen betegek kezelése bilaterális nephrectomiával vagy Ras inhibitorokkal kimutatták, hogy a vérnyomás szabályozását eredményezi, ami arra utal, hogy a vese nem működik, mint a reninfelesleg forrása . Közvetlen nyomáshatása mellett lehetséges, hogy a RAS aktiválása hozzájárulhat a CKD magas vérnyomásához a szimpatikus idegrendszer stimulálásával. Mikroneurográfiai vizsgálatokban a CKD-ben szenvedő betegek fokozott szimpatikus idegaktivitással rendelkeznek, amely reagál az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlására vagy kétoldalú nephrectomiára . Még akkor is, ha a vesefunkció jól megőrzött, a RAS aktiválása fontos tényező a magas vérnyomás patogenezisében policisztás vesebetegségben, és úgy gondolják, hogy a vese érrendszerének a ciszták megnövekedésével történő összenyomódása okozza . A CKD fokozott vaszkuláris rezisztenciájának magyarázatára javasolt egyéb tényezők közé tartozik az endotelin és az endogén digitáliszszerű anyag fokozott termelése ; csökkent értágítók, például nitrogén-monoxid és kininek képződése; valamint az értágító és érszűkítő prosztaglandinok közötti egyensúlyhiány . Míg az oxidatív stressz elsőbbsége a magas vérnyomásban és a krónikus vesebetegségben nem ismert, általában mindkét rendellenességet kíséri, és úgy gondolják, hogy részben hozzájárul a patogenezisükhöz .

a Graft funkció a veseátültetés utáni magas vérnyomás fontos előrejelzője . Ezen kívül a kalcineurin inhibitorok (takrolimusz és ciklosporin) és a glükokortikoidok hozzájárulnak a magas vérnyomás patogeneziséhez veseátültetésen átesett betegeknél. A kalcineurin inhibitorok vazokonstriktor tulajdonságokkal rendelkeznek, de a pontos mechanizmus nem ismert. Leírták a vazoaktív anyagok biológiájában a fentiekben tárgyalt zavarokat, valamint a simaizom kalcium-anyagcserére gyakorolt hatást . A transzplantáció veseartériájának vagy az artériás anastomosishoz közeli artériák szűkületének ritka, de potenciálisan reverzibilis oka a veseátültetés utáni magas vérnyomásnak.

4. Hipertónia kezelése krónikus vesebetegségben

a CKD-ben szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel halnak meg, főleg szív-és érrendszeri betegségek miatt, mint dialízist igényelnek . Miután kialakulnak végstádiumú vesebetegség (ESRD), a dialízises betegek halálozási aránya nyolcszorosa az életkoruknak megfelelő társaiknak az általános populációban, a kardiovaszkuláris okok a halálozások több mint 50%-át teszik ki . Ezért kritikusan fontos a módosítható kockázati tényezők (pl. magas vérnyomás) ellenőrzése ebben a magas kockázatú csoportban.

5. Vérnyomás célok

a magas vérnyomás VII (JNC VII) és a vesebetegség minőségi eredményének kezdeményezése (K/DOQI) közös Nemzeti Bizottságának legfrissebb nemzeti irányelvei < 130/80 vérnyomást javasolnak a CKD-ben szenvedő betegek kezelésének céljaként . Amint azt az alábbiakban tárgyaljuk, következetes bizonyíték van arra, hogy ennek a vérnyomáscélnak az elérése késlelteti a vesebetegség progresszióját CKD-ben és proteinuriában szenvedő betegeknél. Kérdéses azonban, hogy ez a vérnyomás-cél alkalmazható-e minden CKD-ben szenvedő betegre. Először is, a szignifikáns proteinuria nélküli betegeknél nincsenek olyan adatok, amelyek agresszívebb vérnyomás-szabályozást támogatnának, mint amit a CKD nélküli hipertóniás betegek számára ajánlanak (<140/90). Másodszor, az intenzív vérnyomáscsökkentés biztonságossága 70 évnél idősebb betegeknél, akiket nagyrészt kizártak a vérnyomás-szabályozás előnyeit vizsgáló klinikai vizsgálatok többségéből, nincs megállapítva. Harmadszor, a prospektív vizsgálatok másodlagos elemzései azt mutatják, hogy a CKD-ben szenvedő betegeknél túlzott a stroke kockázata, ha a szisztolés vérnyomás 120 Hgmm alá csökken, vagy miokardiális infarktus, ha a diasztolés vérnyomás 80 Hgmm alá csökken. . Az izolált szisztolés hipertónia kezelésének előnyeit CKD-ben szenvedő betegeknél nem vizsgálták közvetlenül klinikai vizsgálatban. A szisztolés hipertónia az idős programban, amely kizárta a veseműködési zavarban szenvedő betegeket, kimutatta, hogy a szisztolés hipertónia kezelése csökkenti a morbiditást és a mortalitást; fontos azonban megjegyezni, hogy az aktív kezelési karban elért átlagos szisztolés vérnyomás 143 Hgmm volt . Mivel a CKD-ben szenvedő betegek általában idősebbek és több cardiovascularis kockázati tényezővel rendelkeznek, tanácsos egyes betegeknél személyre szabni a kezelést, különösen azoknál, akiknek nincs jelentős proteinuria.

a legtöbb klinikai vizsgálat, amely krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél a vérnyomás szabályozását vizsgálta, a vesebetegség progresszióját használta elsődleges végpontként, és a vizsgálati populációt a proteinuria mértéke vagy a vesebetegség etiológiája szerint rétegezte. A következő szakaszokban a vérnyomáskezelés előnyeinek bizonyítékait külön tárgyaljuk a diabéteszes nephropathia, más proteinurikus vesebetegségek és a nonproteinurikus nephropathia esetében. A 2. táblázat összefoglalja a magas vérnyomás kezelését CKD-ben a vesebetegség jellege szerint.

6. Hipertónia kezelése diabéteszes nephropathiában

általánosan elfogadott, hogy a diabéteszes nephropathia kezelésének tartalmaznia kell egy ACE-gátlót vagy angiotenzin-receptor blokkolót (ARB), hogy elérje a 130/80 Hgmm-nél kisebb vérnyomás-célt. A legtöbb , de nem az összes klinikai vizsgálat, amely a vérnyomáscsökkentő szerek specifikus osztályának hatását vizsgálta a proteinuria vagy a vesefunkció romlására diabéteszes nefropátiában, azt találta, hogy az ACE-gátlók vagy az ARB-k renoprotektívak. 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a kaptopril-kezelés késlelteti a mikroalbuminuria progresszióját (az albumin napi vizelettel történő kiválasztása 30-300 mg) nyilvánvaló proteinuriává , a nyilvánvaló nephropathia pedig ESRD-vé . Két nagy klinikai vizsgálat azt is kimutatta, hogy az irbezartán és a lozartán ARB-k alkalmazása a 2-es típusú diabeteses nyilvánvaló diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél csökkentette a vesebetegség progressziójának kockázatát .

a jelenleg ajánlott cél elérésének előnye < 130/80 a diabéteszes nephropathia klinikai vizsgálataiban közvetlenül nem tesztelték. A meglévő vizsgálatok másodlagos elemzései azonban arra utalnak, hogy a vérnyomás ilyen szintre történő csökkentése javíthatja a vese-és cardiovascularis kimenetelt. Az Egyesült Királyság prospektív Diabetes vizsgálata (UKPDS) a vérnyomás 150/85 és 180/85 Hgmm alá csökkentésének hatását hasonlította össze 2-es típusú diabetesben és hipertóniában szenvedő betegeknél . A lézert igénylő diabeteses retinopathiában szenvedő betegeket és a szérum kreatinin >2 mg/dL-t kizárták a vizsgálatból; a szoros és a szokásos kontrollcsoportokban elért átlagos vérnyomás sorrendben 144/82, illetve 152/87 Hgmm volt, és a betegek több mint 80% – ánál a vizelettel történő albumin kiválasztás <50 mg/l volt .az eredeti adatok posthoc analízisében a szerzők nem találtak vérnyomás-küszöböt a vérnyomáscsökkentés jótékony hatására, és hypertoniás diabéteszes betegeknél 120 Hgmm vagy annál alacsonyabb szisztolés vérnyomást javasoltak.

az irbezartán diabéteszes nephropathia vizsgálatban (IDNT) az irbezartán, az amlodipin és a placebo standard vérnyomáscsökkentőkhöz történő hozzáadásának renoprotektív hatásait vizsgálták . Mindhárom csoportban a vizelettel történő napi fehérjekiválasztás medián értéke 1,9 gramm volt, az elért vérnyomás az irbezartán, az amlodipin és a placebo csoportban sorrendben 140/77, 141/77 és 144/80 Hgmm volt. Az IDNT másodlagos analízisei azt mutatták, hogy a vérnyomás progresszív, 120 Hgmm-es szisztolés vérnyomásig történő csökkenése véd a cardiovascularis eseményektől és a vesefunkció romlásától, de a vérnyomás további csökkenése káros; a 85 Hgmm-es diasztolés vérnyomásig hasonló tendenciát figyeltek meg a cardiovascularis végpontok esetében, de a renalis végpontok esetében nem .

a normotenzív megfelelő vérnyomás-szabályozás a cukorbetegségben (ABCD) és az étrend módosítása a vesebetegségben (MDRD) vizsgálatok két másik vizsgálat, amelyek nem bizonyították az alacsonyabb vérnyomás értékét az elsődleges végpontok szempontjából, de kedvező hatást javasoltak a post-hoc elemzésekben . A normotenzív ABCD-vizsgálat intenzív és mérsékelt vérnyomáscsökkentést hasonlított össze nizoldipin vagy enalapril alkalmazásával 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő normotenzív betegeknél. Az elért vérnyomás az intenzív és mérsékelt kezelési karokban 128/75, illetve 137/81 Hgmm volt; a mikroalbuminuria megfelelő aránya 21% és 25% volt. Nem volt különbség a vesefunkció csökkenésének sebességében-ez az elsődleges végpont—, de az intenzív terápia során a proteinuria kisebb mértékű volt. Nem figyeltek meg különbséget a nizoldipin és az enalapril kar között. Az MDRD-vizsgálat nagyrészt nem diabéteszes betegekből állt; összehasonlította az intenzív vérnyomás-szabályozás hatását a szokásos vérnyomás-szabályozással, valamint az alacsony és a magas fehérjebevitel vesefunkcióra gyakorolt hatását. A vizsgálat nem mutatott különbséget az elsődleges kimenetelben a különböző karok között, de az alcsoport analízise azt mutatta, hogy az átlagos vérnyomás 92 Hgmm-re (ami 125/75 Hgmm-nek felel meg) történő csökkentése megőrizte a vesefunkciót azoknál, akiknél a proteinuria >3 g/nap, vagy >1 g/nap egy olyan alcsoportban, ahol a glomeruláris filtrációs ráta 25-55 ml/perc/1,73 m2 volt .

amint azt a fenti összefoglaló mutatja, a BP <130/80-ra történő csökkentésére vonatkozó ajánlást alátámasztó adatok gondos áttekintése diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeknél óvatosságra szólít fel az iránymutatás egyetemes alkalmazása során; a legtöbb vizsgálat nem érte el ezt a kontrollszintet, és az ajánlás főként post hoc elemzésen alapul. Ez különösen igaz a cukorbetegség vérnyomásának kardiovaszkuláris kockázatát szabályozó intézkedés (ACCORD BP) vizsgálat eredményeinek fényében . Ez a kardiovaszkuláris betegségben szenvedő cukorbetegek nagy vizsgálata vagy legalább két további kockázati tényező a kardiovaszkuláris betegség értékelte a szisztolés vérnyomás 120 vagy 140 Hgmm alá csökkentésének hatását. A vizsgálatban résztvevők átlagos szérum kreatininszintje 0,9 mg / dL volt, proteinuria minimális vagy egyáltalán nem volt. Annak ellenére, hogy a szisztolés vérnyomás 119 és 135 Hgmm volt intenzív és standard terápiával, nem volt különbség az összetett elsődleges végpontban (nem halálos stroke, nem halálos myocardialis infarctus vagy cardiovascularis halál) vagy az összmortalitásban a két csoport között. Az intenzív kontroll csoportban alacsonyabb volt a stroke kockázata, de a súlyos mellékhatások magasabb aránya miatt.

7. Kezelés nem diabéteszes Proteinurikus nephropathiában

kontrollos klinikai vizsgálatokból származó bizonyítékok azt mutatják, hogy a vérnyomás kontrollja korlátozza a nem diabéteszes proteinurikus vesebetegség progresszióját. Az MDRD tanulmány, amint azt fentebb tárgyaltuk, azt javasolta, hogy a proteinuria mértéke határozza meg a szoros vérnyomás-szabályozásból származó jótékony hatást . Bár az MDRD vizsgálatban nem találtak további előnyöket az ACE-gátlók alkalmazásából, a későbbi randomizált, kontrollált vizsgálatok alátámasztják az ACE-gátlók alkalmazását a renoprotekcióhoz ,különösen azoknál a betegeknél, akiknél jelentős proteinuria (napi vizeletfehérje-Kiválasztás 1 g vagy több). Mivel ezek a vizsgálatok nem érték el a vérnyomást <130/80, a rendelkezésre álló legjobb bizonyíték az ezen szint alatti vérnyomás célzására az MDRD vizsgálat alcsoport-elemzéséből származik. Az ARB-k nem diabéteszes proteinurikus vesebetegségben történő alkalmazására vonatkozó adatok korlátozottak, de az ARB-kről általában úgy gondolják, hogy egyenértékűek az ACE-gátlókkal . A renoprotekció támogatásától eltérően ezek a vizsgálatok nem nyújtanak megfelelő adatokat a vérnyomás szabályozásának a kardiovaszkuláris eredményekre gyakorolt hatásáról.

8. Kezelés Nonproteinuricus nephropathia esetén

a szorosabb vérnyomás-szabályozás előnye, mint < 140/90, vagy az ACE-gátlók vagy ARB-k alkalmazása a nonproteinuricus nephropathiában nem állapították meg. Az afroamerikai vesebetegség és hipertónia vizsgálatban (Aask) a betegeket ramipril, amlodipin vagy metoprolol kezelésre, valamint alacsony és szokásos vérnyomás-célértékekre randomizálták . Az amlodipin-Kart idő előtt leállították, mert az időközi elemzés arra utalt, hogy rosszabb kimenetelű volt, mint a ramiprillel kezelteknél. A résztvevők körülbelül kétharmadánál a vizelet fehérje-kreatinin aránya kevesebb volt, mint 0,22 (ami 300 mg/nap-nak felel meg) a kiindulási értéknél. Az alacsony és a szokásos vérnyomáscsoportban elért vérnyomás 128/78, illetve 141/85 Hgmm volt. Nem volt különbség a vesebetegség progressziójának sebességében, de a ramipril hatékonyabbnak tűnt az amlodipinnél vagy a metoprololnál a romló vesefunkció, az ESRD vagy a halál összetett másodlagos kimenetelének csökkentésében. Az AASK kohorsz hosszú távú nyomon követése azt sugallta, hogy ez az előny magasabb proteinuria-szinttel rendelkezőknél halmozódott fel . A szigorúbb vérnyomás-szabályozás vagy az ACE-gátlók alkalmazásának további előnyeinek hiányát policisztás vesebetegségben szenvedő betegeknél is megfigyelték, olyan állapot, amelyre nem jellemző a nehéz proteinuria .

9. Kombinációs terápia

a legtöbb CKD-ben szenvedő betegnek egynél több vérnyomáscsökkentő gyógyszerre van szüksége a magas vérnyomás kezelésére. Olyan szerek kiválasztása, amelyek kiegészítő hatásmechanizmusokkal rendelkeznek, vagy más komorbid állapotok kezelésére szolgálnak, hasznos stratégia a terápia optimalizálására és a mellékhatások minimalizálására. Hurok diuretikumok gyakran szükségesek a térfogat túlterhelésének vagy hiperkalémiájának kezelésére.

ACE-gátlókkal és ARB-kkel végzett kettős blokád nagyobb mértékben csökkenti a proteinuriát, mint bármelyik gyógyszercsoport önmagában, de nem bizonyított, hogy megőrzi a vesefunkciót vagy javítja a cardiovascularis eredményeket . Aggodalomra ad okot a folyamatban lévő telmizartán önmagában és Ramipril Global Endpoint vizsgálatban (ONTARGET) megfigyelt nemkívánatos események fokozott kockázata . Ebben a nagy vizsgálatban a magas kockázatú betegek érrendszeri betegségek, az átlagos szérum kreatinin körülbelül 1,1 mg / dL, egyharmada a résztvevők normotenzív, és csak 13% – ánál volt mikroalbuminuria; a kettős blokád rosszabb vesefunkcióval és hyperkalaemiával társult, és nem volt különbség a cardiovascularis események vagy a mortalitás között. Az aldoszteron antagonisták és a RAS inhibitorok kombinálását, bár további antiproteinurikus hatásokkal rendelkeznek, ugyanezen okok miatt el kell kerülni—a bizonyított klinikai előny hiánya és a mellékhatások fokozott kockázata .

a közvetlen renin inhibitorból álló Ras kombinált blokádjának szerepe és biztonságossága krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél még nem teljesen tisztázott. Az aliszkiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes (AVOID) vizsgálatban gondosan kiválasztott diabeteses betegek egy csoportját tanulmányozták, akiknek GFR >30 ml/perc/1,73 m2 volt, és nem volt hyperkalaemia jele; az aliszkiren hozzáadása a lozartánhoz jól tolerálható volt, és csökkentette az albuminuriát . A jövőbeni vizsgálatok eredményei, beleértve a folyamatban lévő klinikai vizsgálat eredményeit is cukorbetegek hasonló fokú CKD-vel, mint az elkerül, válaszolhat arra, hogy a RAS kombinációs blokádja közvetlen renin inhibitorok alkalmazásával a kemény klinikai végpontok javulását eredményezi-e.

10. Nem farmakológiai terápia

bár a CKD-ben szenvedő betegek többségében a vérnyomás szabályozásához gyakran szükséges farmakológiai terápia, nátrium-korlátozás, a dohányzásról való leszokás, mérsékelt alkoholfogyasztás, fogyás és a rendszeres testmozgás a CKD-ben a hipertónia hatékony kezelésének átfogó stratégiájának részét kell képeznie. Az étrendi ajánlásokat a CKD stádiumának megfelelően módosítani kell a fehérje -, foszfor-és káliumbevitel optimális szabályozása érdekében .

11. Veseartéria-szűkület kezelése

atheroscleroticus veseartéria-szűkület hipertóniát és krónikus vesebetegséget okozhat. Mivel a legtöbb elváltozás tünetmentes, a valódi prevalencia nem ismert. A biztosítási kárigények adatainak vizsgálata és a nem kapcsolódó indikációkban angiográfián átesett betegek a prevalencia nagy eltéréseit jelentik, 0,5% – tól akár 45% – ig. A betegség természetes története szintén ellentmondásos, a betegek csak egy kisebb részében progresszív veseelégtelenség vagy kezelhetetlen magas vérnyomás alakul ki . A mai napig kontrollált klinikai vizsgálatok nem bizonyították a perkután revaszkularizáció fölényét az orvosi terápiával szemben . Ezek a vizsgálatok azonban hosszú ideig tartottak, és különböző beavatkozásokat, belépési kritériumokat, kezelési protokollokat és végpontokat alkalmaztak. Amíg egy nagy folyamatban lévő vizsgálat eredményei nem tisztázzák a revaszkularizáció szerepét, a magas vérnyomás és más ateroszklerotikus tényezők orvosi kezelése továbbra is az ateroszklerotikus veseartéria stenosis kezelésének alapja. A revaszkularizáció indokolt lehet visszatérő tüdőödémában, magányos vagy átültetett vesében vagy súlyosbodó veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

12. A magas vérnyomás kezelése veseátültetés után

a natív krónikus vesebetegség bizonyítékai alapján a K/DOQI azt javasolja, hogy a vérnyomás < 130/80 legyen a vesetranszplantált betegeknél. Mint fentebb tárgyaltuk, ennek a célnak az alkalmazhatósága olyan betegeknél, akiknek nincs proteinurikus natív vesebetegsége nem állapították meg. Az is nem ismert, hogy a vérnyomáscsökkentő szerek specifikus osztályai további előnyöket nyújtanak-e a transzplantált recipiensek számára azon túl, amit a vérnyomás önmagában történő szabályozásából nyernek. Mindaddig, amíg nincsenek specifikus ellenjavallatok vagy kényszerítő indikációk egy adott gyógyszercsoportra vonatkozóan, bármilyen vérnyomáscsökkentő szer alkalmazható transzplantált betegeknél. A nem dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók (diltiazem, verapamil) és a RAS inhibitorok alkalmazása esetén szoros monitorozás szükséges, mivel az előbbi gátolja az immunszuppresszív szerek metabolizmusát a citokróm P450 rendszerben, az utóbbi pedig hyperkalaemiát eredményezhet .

13. Kísérleti megközelítések

az eszköztechnika fejlődése lehetővé tette az invazív prefarmakoterápiás beavatkozások újjáéledését rezisztens magas vérnyomás esetén, amelyeket technikai nehézségek vagy túlzott morbiditás miatt hagytak el. A carotis sinus stimuláció és a katéter alapú renalis szimpatikus denerváció előzetes eredményei arra utalnak, hogy a vérnyomás tartós csökkenése elfogadható kockázatokkal érhető el . Ha ezek a korai eredmények különböző klinikai körülmények között megismételhetők, beleértve a CKD-ben szenvedő betegeket is, kibővítenék a rezisztens hipertónia kezelésének lehetőségeit.

14. Összefoglaló

krónikus vesebetegségben szenvedő betegek hipertóniájának kezelése során figyelembe kell venni az alapbetegség jellegét. Diabéteszes nefropátiában vagy proteinurikus nondiabetikus vesebetegségben szenvedő betegek számára előnyös az ACE-gátlókkal vagy ARB-kkel történő kezelés, ha a cél a vérnyomás <130/80 Hgmm, ha tolerálják. A <140/90 Hgmm cél elfogadható a legtöbb CKD-ben szenvedő beteg számára. A RAS kettős vagy hármas blokádját általában kerülni kell.