Bevezetés
a primer choriocarcinoma (PCC) egy ritka rosszindulatú daganat, amely férfiaknál és nőknél egyaránt előfordulhat. A férfiaknál a leggyakoribb elsődleges hely a herék.1 ha az elsődleges tumor extragonadális, akkor előfordulhat a mediastinumban,2 retroperitoneumban,3 tüdőben,4 agyban, 5 vagy emésztőrendszerben.6 mivel klinikai tünetei atipikusak, a korai diagnózis nehéz. A terhességi choriocarcinomával ellentétben a PCC kezelése és prognózisa gyenge, különösen férfiaknál. A PCC klinikai viselkedését, tumor jellemzőit és prognosztikai paramétereit nem írták le egyértelműen. Retrospektív módon elemeztük a PCC-vel kezelt férfiak eseteit a pekingi Union Medical College Hospital (PUMCH) 1990 és 2012 között. Ezenkívül áttekintettük a vonatkozó irodalmat a betegség megértésének növelése érdekében.
anyagok és módszerek
vizsgálati terv
ennek a retrospektív vizsgálatnak a célja a PCC kezelése és prognózisa férfi betegeknél. Minden esetrekordot és képet áttekintettek, a nyomon követési értékelések pedig 2013 márciusáig terjedtek. Minden élő beteget klinikailag megkérdeztek. A beteg halálával kapcsolatos információkat a népszámlálási adatokból szerezték be, és az irodalmat egyidejűleg felülvizsgálták. Ebben a vizsgálatban a choriocarcinoma miatti halálozás volt az egyetlen végpont, amelyet figyelembe vettek.
vizsgálati populáció
felvételi kritériumok: PCC-ben szenvedő férfiak, akiket PUMCH-ban kezeltek 1990 és 2012 között. Minden beteget kórosan diagnosztizáltak. A felülvizsgált eseteket a PubMed indexelte az angol nyelvű irodalomból 1990 – től 2012-ig. Kizárási kritériumok: a kezelés és a prognózis teljes leírása nélküli eseteket kizárták.
statisztikai elemzés
a statisztikai elemzést SPSS 17.0 statisztikai szoftverrel végeztük. A kiindulási jellemzőket a medián értékek felhasználásával írják le. A folyamatos változókhoz a T–tesztet vagy a Mann-Whitney U tesztet, a kategorikus változókhoz pedig a khi-négyzet tesztet vagy a Fisher-féle egzakt tesztet használtuk. A túlélés egyváltozós analízisét Kaplan–Meier módszerrel végeztük, a két csoport közötti különbségek értékelését pedig log-rank teszttel végeztük. Az egyváltozós analízisekben a következő változókat értékelték potenciális prognosztikai tényezőként a teljes túlélés (OS) tekintetében: életkor, metasztázis, preoperatív diagnózis, kemoterápia jelenléte, szövettan és műtét. Eredmények p-értékekkel < 0.05 jelentősnek tekinthető. Az egyváltozós analízisekben a relatív hazárdok és a 95% – os konfidencia intervallumok (CIs) kiszámításához a Cox-arányos veszélyek modelljét használták. A fent említett változókat potenciális prognosztikai tényezőknek tekintették, ha P< 0, 1.
eredmények
Általános feltételek
összesen 3633 gesztációs neoplaziát és 46 PCC-t jelentettek PUMCH-nál 1990 és 2012 között, 79:1 arányban. A PCC-ben szenvedő betegek közül 13 férfi és 33 nő volt (arány =1:12, 5). Összesen 418 férfi beteget azonosítottak más csírasejt-daganatokkal ugyanabban az időszakban, 1:33 arányban. A PUMCH-nál kezelt 13 beteg klinikai patológiai adatait és követési adatait az 1.táblázat tartalmazza. Ezeknek a betegeknek a medián életkora 31,0 év volt (tartomány: 52 nap–55 év).
  |
1. táblázat a PUMCH |
ezenkívül összesen 100 PCC-vel rendelkező, teljes OS-adatokkal rendelkező férfit dokumentáltak korábban 82 cikkben, amelyek 1990 és 2012 között jelentek meg. Ezt a 100 esetet kombináltuk a PUMCH-nál kezelt 13 esettel, és bevontuk az elemzésbe (2.táblázat). A choriocarcinomában szenvedő férfiak medián életkora 34 év volt (tartomány, újszülött 80 éves korig). A leggyakoribb korosztály 20-29 éves volt,majd 30-39 éves.
 |
2. táblázat a szakirodalomban jelentett PCC-esetek összefoglalása |
Lézióhelyek
hét elsődleges helyet azonosítottak a férfiak körében a PUMCH-ban, beleértve a herét (négy eset), a mediastinumot (három eset), a toboztestet (két eset), a tüdőt (egy eset), a retroperitoneumot (egy eset), a jejunumot (egy eset) és a gyomrot (egy eset). A tüdő volt a leggyakoribb metasztatikus hely az 53-ban.A minta 8% – a (7/13), ezt követi a máj, az agy, a retroperitoneum és a csont. Továbbá, a herék volt a leggyakoribb elsődleges hely mind a 113 esetben 36,2% (41/113), majd a mediastinum (14 eset) és a gyomor (13 eset).
szövettan
nyolc esetben a PUMCH volt tiszta choriocarcinoma, és a többiek vegyes csírasejt tumor (beleértve az érett teratoma, éretlen teratoma, és embrionális carcinoma) és PCC. Az irodalmi eseteket is beleértve a tiszta choriocarcinoma (89/113) volt a leggyakoribb kóros típus.
kezelés
minden beteget műtéttel kezeltek. Tíz beteg elsődleges helyét teljesen reszektálták. A tíz beteg közül három nem mutatott metasztázist; hét betegnél metasztázis volt, és csak kettőnél volt metasztatikus lézió kivágva. Egy betegnél az elsődleges helyet részlegesen reszektálták, és csak a metasztatikus léziókat kivágták egy másik két betegből. Tizenkét beteget kezeltek kombinált kemoterápiával (1.táblázat). A ciklusok medián száma hét volt (tartomány, 3-27 ciklus). A kezeléshez használt fő gyógyszerek közé tartozott az aktinomicin, az etopozid, a metotrexát, a ciklofoszfamid, a ciszplatin és a bleomicin. Az érett teratoma komponenssel rendelkező primer herék choriocarcinoma esetén a beteg nem kapott kemoterápiát a műtét után, mert a hCG-je a műtét után azonnal normális szintre csökkent. Három beteg kapott sugárterápiát (8-10 eset; lásd 1.táblázat).
követés, teljes túlélés és prognosztikai tényezők
PUMCH esetekben (1.táblázat) a medián túlélési intervallum 54 hónap volt (1. ábra). Az 1 és 3 éves túlélési arány 53 volt.8%, illetve 43,1%. Csak három betegnek volt preoperatív diagnózisa. A klinikai eredmények három típusát figyelték meg. 1) teljes remisszió: hat beteg túlélte kiújulás nélkül (követési idő: 21-138 hónap). Három betegnél (50%) volt metasztázis a kezdeti diagnózis idején. 2) progresszív betegség: öt beteg halt meg progresszív betegségben 13 hónapon belül. Négy betegnél (80%) volt metasztázis a kezdeti diagnózis idején. Minden beteget intenzív kemoterápiával kezeltek, hármat pedig preoperatív módon diagnosztizáltak az emelkedett szérum-hCG kimutatásával. 3) relapszus (két beteg): egy 45 éves férfi stroke-ot szenvedett, sürgősségi kraniotómiás műtétet hajtottak végre. A szövettani lelet metasztatikus choriocarcinoma volt. A posztoperatív tüdőbiopszia megerősítette az elsődleges pulmonalis choriocarcinoma jelenlétét. Az EMA / CO kemoterápia öt ciklusa után a hCG szintje normálisra csökkent. Három hónappal később emelkedett a hCG szintje, ami a tumor kiújulására utal. Négy további kemoterápiás ciklus után a beteg progresszív betegségben halt meg. Egy másik 49 éves férfit retroperitoneális choriocarcinomával diagnosztizáltak egy retroperitoneális tömeg kivágása után. A hCG szintje 13 kemoterápiás ciklus után normalizálódott. A hCG szintje azonban 18 hónappal később emelkedett. További tíz kemoterápiás ciklust adtak be, de a beteg 54 hónappal a betegség megjelenése után meghalt.
 |
1. ábra OS görbék: A) 13 PUMCH eset; B) mind a 113 eset. |
az irodalmi esetekben a medián túlélési intervallum 10 hónap volt (tartomány: 6, 4–13, 6 hónap). Az OS görbéket az 1.ábra mutatja. Az egyváltozós és többváltozós elemzések azt mutatták, hogy a 34 évesnél fiatalabb betegek (48 hónap versus 10 hónap; esélyhányados (95% CI) =0,47 (0,27–0,81); P=0,029), egyéb szövettani komponensek jelenléte (54 hónap vs 11 hónap; vagy (95% CI) =0,54 (0,32–0,92); P=0,011), valamint kombinált kemoterápia (14 hónap vs 2,5 hónap; vagy (95% CI) % CI) =0, 18 (0, 06–0, 53); p=0, 002) szignifikánsan összefüggött a hosszabb os-vel (3.táblázat).
 |
3. táblázat egyváltozós és többváltozós elemzések a teljes túlélés periódusaira (hónapokban) a |
megbeszélés
PCC, más néven nongestational choriocarcinoma, mind a férfiak, mind a nők esetében előfordulhat. Davidsohn7 1905-ben írta le az elsődleges gyomor choriocarcinoma első esetét. A daganattal kapcsolatos legtöbb cikk esetjelentés vagy kis sorozat volt, ritkasága miatt. A PCC mechanizmusát régóta vitatják, és nem jutottak következtetésekre. Három hipotézis létezik: 1) ezek a daganatok megmaradhatnak ős csírasejtek amelyek abnormálisan vándorolnak az embriogenezis során.8 Ez az elmélet megmagyarázhatja a carcinomák előfordulását a középvonali struktúrákban, például a mediastinumban, a retroperitoneumban és a tobozmirigyben; azonban nem tudja megmagyarázni más choriocarcinoma helyeket, például a tüdőt, a májat vagy a gyomrot. 2) a daganat lehet A here choriocarcinoma metasztázis, amely spontán visszafejlődött.9 3) a tumor lehet egy rák, amely eredetileg alakul ki, mint egy nontrophoblastic neoplazma és átalakul egy choriocarcinoma.10 az utóbbi elméletek megvalósíthatóbbnak tűnnek a gyomor – és tüdő choriocarcinomák előfordulásának magyarázatával kapcsolatban.
a betegség előfordulása
a terhességi choriocarcinoma előfordulási arányára vonatkozó adatok korlátozottak. A Choriocarcinoma körülbelül minden 40 000 terhességet érint Európában és Észak-Amerikában, míg a choriocarcinoma aránya magasabb Délkelet-Ázsiában és Japánban (9,2 és 3,3 / 40 000 terhesség).11 a PCC sokkal ritkább a férfiaknál. A kórházunkban összegyűjtött adatok szerint a PCC előfordulási aránya a terhességi choriocarcinoma 1:79 volt. A férfi / nő arány 13:33 volt a PCC-ben szenvedő betegek körében. A szakirodalom feltárta, hogy a PCC ritka betegség, amely különböző helyeken fordul elő. A herék csírasejt-daganatainak kevesebb mint 8% – A tartalmaz choriocarcinoma komponenst, a tiszta choriocarcinoma pedig az összes primer herék csírasejt-daganatának csak 0,3% – át teszi ki.12 adataink szerint a PCC-vel rendelkező férfiak az összes csírasejt-daganat 3% – át tették ki a különböző típusok integrálása után.
PCC különböző helyeken fordulhat elő; azonban a herék volt a leggyakoribb elsődleges hely 36,2% – ban (41/113), majd a mediastinum (14/113), a gyomor (13/113), a máj (12/113), a tüdő (11/113), az agy (8/113), a vékonybél (6/113) és más helyek (8/113). Ez a betegség különböző életkorban fordulhat elő, újszülöttektől 80 éves korig; az irodalomban talált medián életkor 34 éves volt, szemben az eseteink 31 évesével. Az előfordulás csúcskora 20-29 év volt, majd 30-39 év. A gyanús tünetekkel rendelkező korábbi korcsoportba tartozó betegeknél a PCC kizárása érdekében ellenőrizni kell a szérum hematokrit-hCG-t, mivel a betegség gyorsan előrehalad, és korai metasztázishoz és halálhoz vezethet, ha nem diagnosztizálják.13 az eredményeinkben a csúcskorcsoport hasonló volt a Yokoi1 és a Wang eredményeihez.1,14
diagnózis
a PCC különböző helyeken, széles korosztályban fordulhat elő. A specifikus klinikai tünetek hiánya és a metasztázis gyakori gyakorisága (70/99) megnehezítette a preoperatív diagnózist. A diagnózis akkor volt lehetséges, amikor a terület a bőr felszíne közelében volt, és a biopszia viszonylag biztonságosan elvégezhető. A biopsziákat azonban sok helyen nem lehet elvégezni (például a mediastinumban, a retroperitoneumban és a tobozmirigyben). Még akkor is, ha biopsziákat lehet végezni, a choriocarcinomákat nem feltétlenül diagnosztizálják könnyen. Kobayashi et al, az elsődleges gyomor choriocarcinoma eseteinek csak 8% – át diagnosztizálták helyesen biopsziával.15 6-hCG van egy fontos diagnosztikai értéke, mert PCC is szekretálhatnak 6-hCG; így az emelkedett szérum-hCG-szinttel rendelkező betegek aránya magas (96,4%).1 A szérum-hCG-t azonban szinte soha nem tesztelték a férfiak körében. Csak három esetet diagnosztizáltak műtét előtt a PUMCH-nál, és ezek a betegek mind a kórházba kerültek az elsődleges helyen lévő tömegekkel és emelkedett szérum-hCG szintekkel. Ez a három eset (1.táblázat) mind a diagnózis után 13 hónapon belül meghalt. A szakirodalomban szereplő eseteken alapuló vizsgálat kimutatta, hogy a preoperatív diagnózis nem hosszabbította meg a medián teljes túlélést (10 hónap vs 18 hónap, P=0,063). Így a férfi PCC – t nehéz volt diagnosztizálni a műtét előtt, és a preoperatív diagnózis nem változtatta meg a prognózist.
kezelés
a vizsgálat mind a 113 eset alapján (a 13 PUMCH eset plusz a 100 irodalmi eset) rossz prognózist tárt fel. A medián túlélési intervallum 10 hónap volt. A PUMCH-esetek közül hat hosszú távú túlélést ért el. A medián túlélési intervallum 54 hónap volt, ami sokkal jobb volt, mint amit az irodalomban közöltek. Mind a 13 PUMCH-beteg (100%) műtétet kapott, míg az irodalomban csak 49 100 eset kapott műtétet. A PUMCH-betegek több kemoterápiás ciklust kaptak, mint az irodalomban. Az egyváltozós és többváltozós analízisek azt mutatták, hogy a 34 évesnél nem idősebb betegek, az egyéb szövettani komponensek jelenléte és a kombinált kemoterápia szignifikánsan összefüggött a hosszabb túlélési intervallumokkal.
a PCC-vel rendelkező férfiak esetében nincs szabványos kezelés. Különböző kezelési stratégiákat alkalmaztak az irodalmi esetekben. Ezeket a betegeket kemoterápiával, sugárterápiával, műtéttel vagy annak valamilyen kombinációjával kezelték. Az elsődleges gyomor choriocarcinoma elemzése azt mutatta, hogy a szinkron májmetasztázis, a műtét utáni maradék daganatok, valamint a kemoterápia hiánya jelentősen megjósolta a csökkent OS-t.15 A 13 PUMCH beteg közül négynek nem volt metasztázisa, három radikális reszekción esett át (ezáltal hosszú túlélési intervallumokat ért el), egy pedig részleges reszekción esett át, és nem sokkal később meghalt. Kilenc betegnél volt metasztázis: két primer és metasztatikus helyekkel rendelkező esetet teljesen reszektáltak (egyikük 54 hónappal a diagnózis után meghalt, a másik túlélte). Ami az elsődleges tüdő choriocarcinoma megfelelő eredményeit illeti, enyhe tendenciát figyeltünk meg a teljes reszekció felé, amelyet kemoterápia vagy szoros nyomon követés követ vizsgálatok, ezáltal a betegek számára a legjobb a túlélés valószínűsége.16 A PUMCH esetek eredményei arra utalnak, hogy az elsődleges hely és a metasztázisok teljes reszekciója fontos szerepet játszott a PCC-vel rendelkező férfiak kezelésében. Mivel a preoperatív diagnózis nem hosszabbítja meg a medián teljes túlélést, a diagnózis nélküli korai műtét továbbra is előnyös a teljes túlélés szempontjából.
a kemoterápia a terhességi choriocarcinoma szükséges kezelése, 17 még a férfiak körében is.18 mivel a legtöbb beteget a tumor metasztázisának előrehaladott stádiumában diagnosztizálják, egyes szerzők úgy vélik, hogy minden betegnek kemoterápiát kell kapnia. Adjuváns kemoterápia két-négy ciklus bleomicin, etopozid, ciszplatin (azaz, PEB protokoll) már ajánlott betegek petefészek choriocarcinoma.4,16 a 13 PUMCH-beteg többsége aktinomicin D-vel, etopoziddal, metotrexáttal, ciklofoszfamiddal és vinkrisztinnel kapott kemoterápiát (azaz EMA / CO protokoll); a ciklusok medián száma hét volt (tartomány, 3-27 ciklus).
fontos a rendszeres, hosszú távú klinikai nyomon követés. A kezelés hatékonyságának19 felmérésére és a betegség relapszusának kimutatására markerként szérumkg-hCG szinteket kell alkalmazni. a hCG szintje a normál tartományba csökkent a hosszú távú túlélést mutató PUMCH-betegek körében, és nőtt a relapszusos PUMCH-betegek körében, akik korán haltak meg. A relapszus rossz prognózist jelenthet,mivel mindkét relapszusos beteg intenzív kemoterápia után is meghalt.
ennek a tanulmánynak vannak bizonyos korlátai. Ez egy retrospektív tanulmány, amely elfogultságot eredményezhet az adatgyűjtés során. Ezenkívül a betegség ritkasága miatt nincs megbízható statisztikai elemzés. További vizsgálatokra van szükség.
következtetés
a PCC rendkívül ritka betegség a férfiakban. A csúcs előfordulásának korcsoportja 20-29 éves. A PCC prognózisa gyenge,nincs standard terápia. A legtöbb kezelési lehetőség empirikus. Az elsődleges hely és a metasztázisok teljes reszekciója, még preoperatív diagnózis nélkül is, kemoterápiával kombinálva, javítja a prognózist. Egyéb prognosztikai tényezők közé tartozik a beteg életkora <34 év vagy annál kevesebb, valamint egyéb szövettani komponensek jelenléte.
közzététel
a szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget ebben a munkában.
|
Jokoi K, Tanaka N, Furukava K és mtsai. Férfi choriocarcinoma a jejunum metasztázisával: esettanulmány és az irodalom áttekintése. J Nippon Med Sch. 2008;75(2):116–121. |
|
|
Lynch MJ, Blewitt GL. Choriocarcinoma a férfi mediastinumban. Mellkas. 1953;8(2):157–161. |
|
|
Shkolnik Z, Deutsch AA, Reiss R. retroperitoneális choriocarcinoma a hímben. Br J Urol. 1983;55(3):335–336. |
|
|
Hadgu a, Tindni A, Panda M. elsődleges pulmonalis choriocarcinoma egy férfiban. BMJ ügy Rep. 2010; 2010: pii: bcr0220102712. |
|
|
Wildi-Runge S, Crevier L, Carret AS, Robitaille Y, Deal C. hipofízis choriocarcinoma egy serdülő férfiban: tumorból származó CG és GH késleltetési diagnózis. Növekedés Horm IGF res. 2011; 21(3): 181-184. |
|
|
Tokisue M, Yasutake K, Oya M és mtsai. Choriocarcinoma és adenocarcinoma együttélése a végbélben: molekuláris szempontok. J Gastroenterol. 1996;31(3):431-436. |
|
|
David C. Chorion fia-epithelioma és gyomorrák, két rosszindulatú daganat ritka fúziója . Charite Annal. 1905;29:426-436. Német. |
|
|
Rzeszutko M, Rzeszutko W, Nienartowicz E, Jelen M. A kiégett nem szeminómás csírasejt tumor paratestikuláris lokalizációja-NSGCT: esettanulmány. Pol J Pathol. 2006;57(1):55–57. |
|
|
Fine G, Smith RW, Pachter Mr. elsődleges extragenitális choriocarcinoma a férfi alanyban. Esettanulmány és a szakirodalom áttekintése. Am J Med. 1962;32:776–794. |
|
|
Toda S, Inoue Y, Ishino T és mtsai. Az elsődleges pulmonalis choriocarcinoma ritka esete egy férfiban: immunohistochemical detection for human chorionic gonadotropin, epidermal growth factor (EGF) and EGF-receptor. Endocr J. 1995;42(5):655–659. |
|
|
Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(6):531–539. |
|
|
Ohr J. Tumors of the testis, adnexa, spermatic cord, and scrotum. Arch Pathol Lab Med. 2000;124(12):1855. |
|
|
Syed S, Westwood AJ. Klinikai érvelés: egy 25 éves férfi fejfájással és összeomlással. Neurológia. 2013; 80(20): e211–e214. |
|
|
Wang L, Pitman MB, Castillo CF, Dal Cin P, Oliva E. a hasnyálmirigyet érintő Choriocarcinoma a metasztatikus regresszáló vegyes herék csírasejt-daganat első megnyilvánulása. Mod Pathol. 2004;17(12):1573–1580. |
|
|
Kobayashi A, Hasebe T, Endo Y és mtsai. Elsődleges gyomor choriocarcinoma: két esetjelentés és 53 eset összesített elemzése. Gyomorrák. 2005;8(3):178–185. |
|
|
Serno J, Zeppernick F, J stb. Elsődleges pulmonalis choriocarcinoma: esettanulmány és az irodalom áttekintése. Gynecol Obstet Invest. 2012; 74(2):171–176. |
|
|
Lurain Jr. gesztációs trofoblasztikus betegség II: a gesztációs trofoblasztikus neoplázia osztályozása és kezelése. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(1):11–18. |
|
|
Noguchi T, Takeno S, Sato T, Takahashi Y, Uchida Y, Yokoyama S. primer gyomor choriocarcinomában szenvedő beteg, aki helyes preoperatív diagnózist kapott és hosszabb túlélést ért el. Gyomorrák. 2002;5(2):112–117. |
|
|
Jiang L, Wu JT, Peng X. A vastagbél elsődleges choriocarcinoma: esettanulmány és az irodalom áttekintése. Világ J Surg Oncol. 2013;11:23. |