Résumé
Les espèces de Clostridia sont responsables de certaines des maladies les plus mortelles, notamment la gangrène gazeuse, le tétanos et le botulisme. Clostridium septicum est un sous-groupe rare connu pour provoquer une myonécrose atraumatique et est associé à une malignité du côlon ou à une immunosuppression. Il s’agit d’un bacille à Gram positif, anaérobie et sporogène présent dans le tractus gastro-intestinal et pouvant entraîner des infections directes et spontanées de l’intestin et de la cavité péritonéale. La glycolyse anaérobie de la tumeur produit un environnement acide et hypoxique favorisant la germination des spores clostridiales. L’ulcération muqueuse induite par la tumeur permet la translocation des bactéries sporulées de l’intestin dans la circulation sanguine, entraînant une septicémie fulminante. La bactériémie de C. septicum peut avoir une présentation variable et est associée à un taux de mortalité supérieur à 60%. La majorité des décès surviennent dans les 24 premières heures si le diagnostic et les mesures de traitement appropriées ne sont pas rapidement lancés. Nous rapportons un cas de myonécrose abdominale chez un patient atteint d’un cancer du côlon nouvellement diagnostiqué. Le but de cette étude est de souligner l’importance de maintenir une forte suspicion d’infection à C. septicum chez les patients présentant une malignité colique sous-jacente.
1. Introduction
Les espèces de Clostridia sont des pathogènes opportunistes. Néanmoins, ils sont responsables de certaines des maladies les plus mortelles, notamment la gangrène gazeuse, le tétanos et le botulisme. Les infections à clostridium étaient auparavant connues pour être une complication de plaies traumatiques ou chirurgicales provoquant des infections cutanées nécrosantes ou des tissus mous. Clostridium septicum est un sous-groupe rare responsable de la myonécrose atraumatique et, dans plus de 80% des cas, il est associé à une tumeur maligne sous-jacente. Il a été rapporté que l’association entre C. septicum et la malignité est due à une ulcération de la muqueuse, permettant aux patients atteints de cancer du côlon, de leucémie aiguë et de neutropénie cyclique d’avoir un portail d’infection idéal pour l’organisme. La septicémie à C. septicum est associée à un taux de mortalité élevé, la majorité des décès survenant dans les 24 premières heures. Nous rapportons un cas unique de cancer du côlon nouvellement diagnostiqué et le développement ultérieur d’une myonécrose abdominale pour souligner l’importance d’avoir une forte suspicion pour C. septicum chez les patients atteints de malignité. Cela permettra une intervention rapide avec des antibiotiques à large spectre et un débridement chirurgical possible.
2. Présentation du cas
Un homme de 54 ans ayant des antécédents médicaux d’hypertension présentait des antécédents de dix jours de douleurs abdominales basses bilatérales sévères irradiant dans le dos. Il a rapporté une perte de poids de vingt livres au cours des six derniers mois. Lors de sa présentation, il était fébrile et ses signes vitaux étaient stables. À l’examen, l’abdomen était très sensible à la palpation et les bruits intestinaux étaient normaux sans signes péritonéaux. Une tomodensitométrie abdomen / bassin a montré de multiples lésions hépatiques et coliques ascendantes, avec infiltration de graisse péricolonique et lymphadénopathie périportale. Le deuxième jour de l’admission, une biopsie hépatique guidée par échographie a été réalisée et la pathologie a montré un adénocarcinome métastatique compatible avec une malignité du côlon primaire. Le patient a subi une stadification avec un scanner thoracique, qui était négatif pour la maladie métastatique. Le troisième jour de l’admission, le patient est devenu hypotenseur avec une pression artérielle (TA) de 105/62 mmHg, ce qui était considéré comme secondaire aux analgésiques et a bien répondu à la réanimation liquidienne. Par la suite, les valeurs de laboratoire du patient ont révélé une augmentation de la créatinine (Cr) de 2,6 mg / dL, qui serait due à une nécrose tubulaire aiguë secondaire à des épisodes hypotenseurs. Le cinquième jour de l’admission, le patient était constamment hypotenseur avec une TA de 100/60 mmHg, qui ne répondait pas à la réanimation intraveineuse (IV), et il a été transféré à l’unité de soins intensifs pour initier un traitement avec des vasopresseurs. Des hémocultures périphériques ont été prélevées et le patient a commencé empiriquement à recevoir 3,375 g de pipéracilline / tazobactame IV toutes les 6 heures et 500 mg de métronidazole toutes les 8 heures, conformément aux recommandations relatives aux maladies infectieuses. Ses valeurs de laboratoire ont révélé une leucocytose de 16,4 K / µL, une créatinine de 4,1 mg / dL, une bilirubine totale de 3.3 mg / dL, AST de 407 U / L, ALT de 90 U / L, phosphatase alcaline de 259 U / L et acide lactique de 4,1 mmom / L. Les hémocultures finales ont été positives pour C. septicum; aucune sensibilité anaérobie n’est réalisée à notre hôpital. Le patient a poursuivi le traitement antibiotique initial à large spectre de pipéracilline IV / tazobactam et métronidazole pour un traitement planifié de 14 jours. La tomodensitométrie répétée de l’abdomen / du bassin a montré des collections de gaz dans le foie, le péritoine (Figures 1 et 2), de multiples tissus mous et des os (figures 3 et 4), des zones suggérant une gangrène gazeuse clostridiale. Les travaux de laboratoire ont indiqué une détérioration des fonctions hépatiques et rénales et le patient a développé une insuffisance multiorganique. Après discussion avec la famille du patient, la décision a été prise pour des mesures de confort uniquement. Le patient a expiré le jour 13 de l’hôpital.
3. Discussion
Clostridium septicum a été isolé pour la première fois à partir du sang d’une vache en 1877 par L. Pasteur et J. Joubert. En 1881, R. Koch a prouvé que l’organisme était responsable d’un œdème malin, qui est défini comme une toxémie aiguë, rapidement fatale, généralement causée par des espèces de Clostridium. C. septicum est un bacille à Gram positif, anaérobie et sporogène qui pousse normalement dans le sol et est un agent causal de la myonécrose atraumatique. C. septicum produit de multiples exotoxines, notamment des toxines alpha, bêta, gamma et delta. Parmi ceux-ci, la toxine alpha est létale, hémolytique et nécrosante; cependant, contrairement à la toxine alpha de C. perfringens, le mécanisme par lequel la toxine alpha de C. septicum contribue à la pathogenèse est inconnu. Néanmoins, il reste un facteur de virulence important dans la myonécrose médiée par C. septicum. Bien que rare, dans le cadre d’une tumeur maligne ou d’une immunosuppression, il est associé à des infections directes et spontanées de l’intestin et de la cavité péritonéale. La glycolyse anaérobie de la tumeur produit un environnement acide et hypoxique favorisant la germination des spores clostridiales. L’ulcération muqueuse induite par la tumeur provoque une perturbation de la barrière normale, ce qui permet la translocation des bactéries sporulées de l’intestin dans la circulation sanguine, entraînant une septicémie fulminante. Une fois que la tumeur maligne dépasse son apport sanguin, l’environnement anaérobie créé est idéal pour la croissance bactérienne. La perturbation des muqueuses peut également être causée par une perforation intestinale, une intervention chirurgicale, une radiothérapie ou une procédure médicale telle qu’une coloscopie ou un lavement au baryum. On pense également que l’immunité altérée de l’hôte contre l’abus d’alcool, les stéroïdes, l’athérosclérose, le diabète ou la neutropénie facilite la translocation. C. septicum est plus aérotolérant que C. perfringens; il est donc plus susceptible d’infecter les tissus sains. Le spectre clinique de C. la septicémie varie et peut se présenter sous forme de cellulite, de fasciite, de myonécrose, d’abcès, d’aortite ou de choc septique. Cependant, cette bactérie peut également présenter des symptômes non spécifiques, notamment des douleurs abdominales, de la fièvre et un malaise.
Les infections à clostridium dans un seul établissement ont été examinées pour déterminer l’impact sur la mortalité. Parmi les cas examinés, 281 patients présentaient une infection clostridiale avérée et C. septicum s’est avéré être l’espèce responsable dans 11,4% () des cas. Le taux de mortalité était de 56 % chez les patients atteints de C. septicum, contre 26 % pour toutes les infections à clostridium. Une tumeur maligne associée a été trouvée dans 50% des cas de C. septicum, et les 50% restants des patients présentaient des signes d’immunosuppression. Dans une autre étude, 241 infections clostridiales ont été identifiées, dont 7,8% étaient C. septicum. Il y avait un taux de mortalité de 25 % pour toutes les infections à clostridium comparativement à un taux de mortalité de 80 % pour l’espèce C. septicum seule.
Le traitement de la bactériémie de C. septicum consiste en un débridement chirurgical précoce et une antibiothérapie. Les antibiotiques empiriques de choix comprennent la pipéracilline IV / tazobactam 4,5 g toutes les 6 heures et le métronidazole IV 500 mg toutes les 8 heures. Pour les espèces de Clostridium, d’autres antibiotiques appropriés comprennent la pénicilline, la clindamycine, la céfoxitine, l’ampicilline / sulbactam et l’imipénème / cilastatine. La durée optimale du traitement antibiotique par voie intraveineuse n’a pas été définie, bien que le traitement doit se poursuivre jusqu’à ce qu’aucun débridement chirurgical supplémentaire ne soit nécessaire et que l’état hémodynamique du patient se soit stabilisé.
Comme indiqué précédemment, C. septicum est un diagnostic rare et mortel, et par conséquent l’identification précoce et l’initiation du traitement sont cruciales pour réduire la mortalité. Il devrait y avoir une forte suspicion de C. infection septique chez les patients présentant une malignité colique sous-jacente avec des signes de septicémie. Les hémocultures doivent être obtenues tôt afin d’obtenir un diagnostic rapide. Chez les patients chez qui l’infection à C. septicum est diagnostiquée sans étiologie sous-jacente claire, il devrait y avoir une forte suspicion de malignité associée.
L’association la plus connue entre les infections bactériennes et les tumeurs malignes est le Streptococcus bovis et le carcinome du côlon; cependant, le lien entre C. septicum et les tumeurs malignes du gros intestin est bien démontré dans de multiples revues de littérature. Un examen de 162 cas publiés d’infection à C. septicum a été effectué, démontrant que 81% des patients présentaient une tumeur maligne associée, dont 34% présentaient un carcinome du côlon associé et 40% une tumeur maligne hématologique associée. Par conséquent, en l’absence de malignité hématologique, une coloscopie est justifiée pour évaluer le carcinome du côlon. La majorité des décès surviennent dans les 24 premières heures si le diagnostic et les mesures de traitement appropriées ne sont pas rapidement lancés.
4. Conclusion
Les infections à C. septicum sont fortement associées à une tumeur maligne. Chez les patients septiques atteints d’un cancer hématologique ou colorectal, la préoccupation pour la bactériémie de C. septicum devrait rester élevée. Des cultures aérobies et anaérobies doivent être prélevées avant de commencer les antibiotiques empiriques. Un diagnostic précoce et une initiation agressive du traitement, y compris des antibiotiques et une intervention chirurgicale, sont cruciaux pour améliorer le pronostic et potentiellement sauver des vies dans cette infection mortelle.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.