Drenaje Torácico Cerrado Disfuncional-Factores Causales Comunes y Recomendaciones para la Prevención | Anne Marie

Discusión

La UDC cerrada disfuncional es una afección común que puede tener consecuencias graves si no se maneja con prontitud. En la literatura, varias causas de un fallo del sistema de CDU se describen como se muestra en la tabla Tabla33.

Hemos encontrado conexiones defectuosas de la CDU tubo fue la causa más frecuente de la CDU de la disfunción. En otros estudios, la TT ectópica y el pinzamiento de la TT fueron los escollos más comunes en la colocación de la TT . Las conexiones de CDU sueltas, el llenado inadecuado de la botella de sellado bajo el agua y los respiraderos sellados fueron más frecuentes en nuestro estudio que lo reportado por Al-Tarshihi et al. .

Las conexiones defectuosas y la botella de sellado submarino inadecuada pueden frustrar el propósito del TT y provocar un neumotórax. Cuando el tubo del tórax del paciente está conectado a la ventilación y el sistema de botella está sellado, el paciente puede tener neumotórax a tensión porque el aire que sale del tórax del paciente no tiene donde ventilar. Si el sistema del frasco no está cerrado, el paciente está prácticamente en neumotórax abierto porque el extremo del tubo que sale del pecho del paciente está en libre comunicación con el entorno . Por lo tanto, las conexiones de los tubos deben realizarse de manera vigilante, y un miembro de alto nivel del equipo debe verificar la integridad y precisión de las conexiones. Se deben evitar conexiones múltiples, y los extremos de las piezas de conexión deben ser serrados/escalonados. Ninguna conexión de la CDU debe cubrirse con una cinta adhesiva .

Después de terminar la colocación del TT, se debe confirmar el correcto funcionamiento del sistema CDU. Se puede hacer observando el «balanceo» de la columna de agua con la respiración. Además, al menos 4 cm de longitud del tubo que sale del pecho del paciente deben sumergirse bajo el agua para protegerse contra el extremo del tubo que sale del agua en caso de inclinación de la botella . Se deben mantener niveles adecuados (es decir, de 4 a 5 cm) de líquido primario en el frasco de la UDC. No se debe permitir que se acumule más de 15 cm. Si es superior a 15 cm, entonces se acumula un estado de tensión relativa en el sistema, y a niveles superiores a 25 cm, pueden aparecer características de neumotórax a tensión si hay una fuga de aire del pulmón . Observamos que la botella de la CDU estaba presente en o incluso por encima del nivel del pecho del paciente en ocasiones. Este error se observó comúnmente durante el traslado del paciente de un departamento a otro o durante la movilización del paciente. El líquido en el sello submarino no es estéril, y su flujo retrógrado hacia el espacio pleural puede resultar en empiema toracis. Si la solución contiene sustancias químicas, la pleuritis química grave complicará aún más la afección. Además, si una cantidad significativa de líquido de la botella se introduce en el pecho, existe la posibilidad de que no quede suficiente líquido en la botella para mantener el sello submarino, y el extremo del tubo torácico, que se sumergió bajo el agua, llegue a estar por encima del nivel del agua, lo que resulta en un estado de neumotórax abierto. Para prevenir esta complicación grave, el paciente y la familia deben ser educados adecuadamente sobre el manejo de la UDC. Deben indicarse para mantener las UDC por debajo del nivel del tórax. Los sistemas de válvula de aleteo se pueden usar en pacientes estables con fugas leves de aire y líquido del TT . Solo se debe utilizar una solución salina estéril al 0,9% como líquido principal en las botellas de sellado bajo el agua. Además, nunca se deben agregar soluciones antisépticas al líquido primario porque son irritantes fuertes y su flujo retrógrado puede provocar pleuritis química . Por lo general, se recomienda el uso de succión en casos de fuga de aire persistente y neumotórax no resolutivo . Sin embargo, encontramos que un sistema de succión defectuoso o apagar la succión sin desconectarla de la botella de drenaje estaba inhibiendo la expansión pulmonar y el drenaje de la colección de espacio pleural. Esto se puede evitar mediante el uso de un sistema de succión de alto volumen y baja presión . Es importante tener en cuenta que el sistema de succión funciona correctamente. Cuando la succión ya no sea necesaria, se debe separar del frasco de CDU.

De manera similar, un tubo torcido o angulado deteriora la eficacia del TT y puede causar un drenaje deficiente, incomodidad y trauma al extirpar, lo que lleva a la recolección de fluidos pleurales sin drenar . Un estudio realizado por Adame et al. los tubos intratorácicos reportados se torcieron en 2,7 a 3,9% de los casos en su estudio , lo que fue mucho menor que la incidencia de torceduras que encontramos. La literatura médica reciente recomienda que las pruebas de la técnica de Mac se implementen mientras se realiza una colocación de TT para determinar la presencia de torceduras. Consiste en agarrar la parte externa del TT, girarlo en el sentido de las agujas del reloj a 180 grados y luego soltar el tubo. Si el tubo vuelve a su posición original, la prueba se considera positiva y se considera que el tubo está torcido. Si el tubo no gira hacia atrás y permanece en su posición al soltarse, la prueba se considera negativa .

Otro curso de acción es usar un estilete estéril romo y maleable dentro del tubo en el momento de la inserción. Se inserta en el tubo torácico para que no sobresalga más allá del tubo y está a 1 cm de la punta para evitar lesiones viscerales por el estilete . La tasa de incidencia de los factores responsables de la CDU disfunción fue muy alta en nuestro estudio en comparación con la tasa de incidencia reportada en la literatura . Sin embargo, la colocación subcutánea del TT solo estuvo presente en el 1,4% de los casos de nuestro estudio, lo que es comparable a un estudio europeo que reportó una tasa de incidencia del 1 al 1,8% . Los problemas relacionados con la posición del drenaje torácico explican una gran proporción de la aparición de disfunción de la UDC . Cuando el orificio centinela o el ojal de TT está presente fuera de la cavidad pleural, crea una comunicación entre la cavidad torácica y el tejido subcutáneo y causa enfisema quirúrgico. Además, la presencia de un orificio centinela u ojal fuera de la herida de la piel expone al paciente en un estado de neumotórax abierto . La tasa de incidencia de esta complicación común pero grave se puede reducir adoptando la técnica adecuada de colocación de TT. Para evitar la colocación subcutánea, una incisión de tamaño adecuado permitirá la disección completa a través del tejido subcutáneo y los músculos intercostales . Antes de ingresar al espacio pleural, se debe pasar un dedo enguantado estéril a través del tracto disecado para confirmar que se ha ingresado el espacio pleural. Además, la longitud aproximada de la TT a insertar en la cavidad pleural debe medirse antes de la inserción . Debe haber una distancia de al menos 5 cm entre el último ojal del drenaje torácico y el punto de entrada del drenaje torácico en la pared torácica . En general, no se deben crear agujeros adicionales en el drenaje torácico. Si es necesario crear agujeros adicionales, entonces los agujeros más distales deben crearse a través de la línea radiopaca. La puntada de fijación en el tubo debe atarse con el brazo del paciente en aducción . Si un tubo torácico se fija con el brazo del paciente en abducción completa (especialmente en pacientes obesos) y el paciente luego aducta su brazo después de la fijación, la puntada de fijación se mueve caudalmente con los pliegues de la piel y tira del tubo hacia abajo, lo que puede llevar a que el último ojal salga del espacio pleural. La puntada de fijación nunca debe pasarse a través del tubo torácico porque crea una pequeña comunicación a través del orificio entre la presión intrapleural negativa y la presión atmosférica.

En UDC de baja calidad, los tubos utilizados en el sistema no eran de grado médico ni de material de buena calidad. Estos tubos se agrietan cuando se sujetan repetidamente o se ordeñan con un rodillo. Una vez que el tubo se agrieta, se pierde la presión negativa dentro de la CDU, y el paciente entra en neumotórax abierto, ya que la CDU está prácticamente en comunicación con el medio ambiente a través de la grieta en el tubo. Por lo tanto, se debe evitar el pinzamiento innecesariamente repetido de la tubería . Si se aplica una abrazadera, al retirar la abrazadera, se debe realizar un examen cuidadoso del tubo para descartar cualquier daño estructural al tubo en el lugar de la sujeción. El uso de abrazaderas con punta de goma o acolchadas es menos probable que cause daños estructurales al tubo.

Observamos botellas vacías de líquidos intravenosos (IV), bolsas de drenaje ordinarias (sin válvula Heimlich) e incluso globos y bolsas de plástico usadas como botellas de drenaje. En dos casos, no había botella de drenaje y el tubo torácico estaba abierto al aire. Estas condiciones conducen a un fallo del sistema. Por lo tanto, solo se debe usar un sistema CDU estándar y correctamente diseñado. Nunca se deben usar tubos torácicos extraños e inapropiados (por ejemplo, catéteres de foley, tubos nasogástricos y equipos de infusión intravenosa) en lugar de los drenajes torácicos estándar. Las instrucciones del fabricante deben seguirse de cerca al configurar el sistema CDU.

Nuestras observaciones revelaron una situación alarmante. Incluso en un hospital de nivel terciario, los conocimientos y la formación del personal médico no son adecuados, y debido a estas deficiencias en la colocación de TT y la gestión de las UDC se producen numerosos problemas graves. Las enfermeras y los residentes deben estar debidamente capacitados en el manejo de los drenajes torácicos para evitar complicaciones letales.