Hipertensión en la Enfermedad Renal Crónica: Navegando por la Evidencia

Resumen

La hipertensión es una causa y una consecuencia importantes de la enfermedad renal crónica. La evidencia de numerosos ensayos clínicos ha demostrado el beneficio del control de la presión arterial. Sin embargo, no está claro si los resultados disponibles podrían extrapolarse a pacientes con enfermedades renales crónicas, ya que la mayoría de los estudios sobre hipertensión han excluido a los pacientes con insuficiencia renal. Además, la enfermedad renal crónica abarca un gran grupo de trastornos clínicos con historia natural y patogénesis heterogéneas. En este artículo, revisamos la evidencia actual que respalda el tratamiento de la hipertensión en varias formas de enfermedad renal crónica y destacamos algunas de las lagunas en la literatura existente.

1. Introducción

La hipertensión es un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular y renal. Por el contrario, la enfermedad renal crónica (ERC) es la forma más común de hipertensión secundaria y la creciente evidencia sugiere que es un factor de riesgo independiente para la morbilidad y mortalidad cardiovasculares . La prevalencia de ERC se ha caracterizado mejor desde que la Fundación Nacional del Riñón emitió una clasificación estándar basada en el nivel de tasa de filtración glomerular (TFG) y la presencia o ausencia de evidencia de lesión renal. Los pacientes con ERC en estadios 1 y 2 deben mostrar evidencia de lesión renal (por ejemplo, proteinuria) y TFG ≥90 y 60-89 ml/minuto, respectivamente. Los estadios 3, 4 y 5 corresponden a una TFG de 30-59, 15-29 y <15 ml/minuto, respectivamente, independientemente de cualquier otra evidencia de daño renal . Se estima que entre el 10 y el 13% de los adultos en los Estados Unidos sufren algún grado de ERC .

La evidencia de un gran número de ensayos clínicos ha demostrado claramente que un tratamiento eficaz mejora los efectos nocivos de la hipertensión no controlada . Desafortunadamente, la mayoría de los ensayos excluyeron a los pacientes con ERC, y los ensayos que se dirigieron específicamente a los pacientes con ERC se centraron principalmente en la progresión de la enfermedad renal como criterio de valoración clínico primario. En este artículo, revisamos la epidemiología, la fisiopatología y el tratamiento de la hipertensión en la ERC y destacamos las lagunas en la evidencia disponible.

2. Epidemiología

Aproximadamente uno de cada tres adultos en los Estados Unidos tiene hipertensión . La prevalencia de hipertensión arterial es mayor entre los pacientes con ERC, aumentando progresivamente con la gravedad de la ERC. Con base en una encuesta nacional de una muestra representativa de adultos no institucionalizados en los EE .UU., se estima que la hipertensión ocurre en 23,3% de los individuos sin ERC y en 35,8% de los pacientes con ERC en estadio 1, 48,1% de los pacientes en estadio 2, 59,9% de los pacientes en estadio 3 y 84,1% de los pacientes con ERC en estadio 4-5. La prevalencia de hipertensión también varía con la causa de la ERC; se notificó una fuerte asociación con hipertensión en pacientes con estenosis de la arteria renal (93%), nefropatía diabética (87%) y enfermedad renal poliquística (74%) .

A pesar de la alta prevalencia de hipertensión y la disponibilidad de medicamentos eficaces, solo una minoría de pacientes alcanza los objetivos de tratamiento recomendados. Sin embargo, esta situación puede estar cambiando en la población general. La comparación de cohortes recientes con pacientes de décadas anteriores muestra que la conciencia y el control de la hipertensión han mejorado del 69 al 80% y del 27 al 50%, respectivamente . Los informes sobre pacientes con ERC incluidos en estudios observacionales prospectivos han descrito tasas de conocimiento y control de la hipertensión como similares a los niveles actuales en la población general . Los datos de la población, sin embargo, indican que no solo la conciencia y el control de la hipertensión, sino también las probabilidades de un tratamiento adecuado de otros factores de riesgo cardiovascular son más bajas en las personas con ERC . Las posibles explicaciones de esta discrepancia son la consecuencia no deseada de la participación en el estudio sobre la atención clínica o la adhesión, y las diferencias en la composición de las diferentes poblaciones del estudio. A pesar de que una proporción considerable de pacientes con ERC requiere múltiples agentes antihipertensivos—el 32% estaba tomando cuatro o más fármacos antihipertensivos en un estudio-la falta de adherencia no parece ser más común que en pacientes sin ERC . El cuadro se complica aún más por la alta prevalencia de hipertensión enmascarada y de bata blanca entre los pacientes con ERC, lo que resulta en una clasificación errónea de la presión arterial verdadera; por lo tanto, la monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas puede ser necesaria para diagnosticar de manera confiable la hipertensión y evaluar el logro de los objetivos de presión arterial .

La hipertensión también es extremadamente común entre los pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal, y aquellos que se han sometido a trasplante renal. A diferencia de los pacientes en diálisis peritoneal, el líquido de extracción en los pacientes en hemodiálisis intermitente tres veces por semana es episódico, lo que lleva a grandes diferencias entre la presión arterial pre, post e interdiálisis. Esta variación en la presión arterial impide una definición clara de hipertensión y presión arterial diana en pacientes en hemodiálisis. Agarwal y Lewis propusieron una presión arterial prediálisis de corte de 150/85 para definir la hipertensión y el control; mostraron que la presión arterial predialítica > 150/85 tenía una sensibilidad del 80% para predecir la presión arterial ambulatoria interdialítica elevada . Con base en esta definición, encontraron que 86% de los pacientes en hemodiálisis tenían hipertensión, de los cuales solo 30% tenían un control adecuado . Se notificó una prevalencia similar de hipertensión en pacientes con diálisis peritoneal y más del 70% de los receptores de trasplante renal tienen hipertensión .

La intensa controversia rodea el beneficio del control de la presión arterial en pacientes de diálisis . Los análisis de los datos del registro muestran una relación en forma de U entre la presión arterial y la mortalidad. Por el contrario, los estudios de pacientes seleccionados con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular replican la observación en la población general de que el riesgo de desenlace cardiovascular adverso aumenta con la presión arterial. Si bien la base fisiopatológica exacta de esta discrepancia no está clara, se ha sugerido que la alta mortalidad en pacientes de diálisis con presión arterial baja se debe a la enfermedad cardíaca grave coexistente. En apoyo de esta explicación se encuentra el resultado favorable observado en el grupo de intervención del Ensayo Diario de la Red de Hemodiálisis Frecuente (NFF) a pesar de tener una presión más baja que el grupo de control . En receptores de trasplante renal, los estudios observacionales sugieren que la hipertensión postrasplante es un factor de riesgo independiente de fallo del injerto y muerte, y que un control adecuado de la presión arterial reduce este riesgo .

3. Consideraciones fisiopatológicas

Los riñones desempeñan un papel tan vital en la regulación de la presión arterial a largo plazo que Guyton argumentó que la hipertensión sostenida no podría ocurrir en ausencia de deterioro de la manipulación renal del sodio . De hecho, prácticamente todas las formas de hipertensión experimental y humana exhiben una excreción de sodio alterada por los riñones a presión arterial normal . En sus experimentos seminales con animales grandes y riñones perfundidos aislados, Guyton demostró que el aumento agudo de la presión arterial resulta en un aumento rápido de la excreción renal de sodio y la normalización de la presión arterial. Por el contrario, la carga de sodio aumentó la presión arterial sólo cuando la excreción renal de sodio se limitó mediante la ablación del 70% de la masa renal o la administración de angiotensina o aldosterona. En estas circunstancias, el aumento de la presión arterial fue mediado inicialmente por la expansión del volumen del líquido extracelular (FEC), a pesar de la reducción de la resistencia periférica total. En esta etapa, el aumento de la presión arterial está mediado por un aumento del gasto cardíaco; esto se manifiesta como hipertensión sistólica predominante. Sin embargo, con el tiempo, el volumen de la ECF y el gasto cardiaco se normalizan y la presión arterial alta resulta de una resistencia periférica elevada, lo que aumenta la presión arterial diastólica.

Que los defectos renales sutiles pueden ser la base de la patogénesis de la hipertensión esencial en los seres humanos está respaldada por varias líneas de evidencia. En una serie de pacientes con insuficiencia renal debida a nefrosclerosis hipertensiva histológicamente comprobada, el trasplante con riñones de donantes normotensos resultó en la resolución de su hipertensión . También se ha demostrado que los individuos normotensos con antecedentes familiares de hipertensión responden a la carga de sal con menos natriuresis y presión arterial más alta que aquellos sin antecedentes familiares . Finalmente, en una serie de autopsias, las víctimas hipertensas de accidentes mortales estaban dotadas de menos nefronas que los controles normotensos . La naturaleza exacta del defecto renal o de los defectos responsables de la excreción inadecuada de sodio, o de los factores que median el aumento posterior de la resistencia periférica, sigue sin estar clara.

El papel crítico de la expansión de volumen en la hipertensión debido a la ERC se subraya por el efecto de la ultrafiltración o los diuréticos en el control de la presión arterial en pacientes con ERC. Las unidades de diálisis que emplean hemodiálisis de ocho horas tres veces por semana o de corta duración diaria informan que solo una minoría de pacientes requiere medicamentos antihipertensivos para controlar la presión arterial . Esta observación se confirma en el Ensayo Diario FHN, que también mostró mejoría en el resultado combinado de muerte o hipertrofia ventricular izquierda en el grupo de diálisis más frecuente . De manera similar, se podría lograr un mejor control del volumen y la presión arterial mediante la diálisis peritoneal o el uso de diuréticos de asa en etapas tempranas de la ERC .

El balance salino positivo es el factor dominante, pero no el único, en la génesis de la hipertensión en la ERC. Como se señaló anteriormente, la evidencia experimental ha demostrado claramente que la hipertensión debida a la retención de sal y agua se mantiene mediante el aumento de la resistencia periférica. Esto se ha replicado en humanos urémicos hipertensos . La Tabla 1 muestra una lista de los factores propuestos para causar hipertensión en la ERC junto con sus mecanismos correspondientes.

La activación del sistema renina-angiotensina (SRA) está bien documentada en pacientes en diálisis con hipertensión no controlada a pesar de la ultrafiltración optimizada . Se ha demostrado que el tratamiento de estos pacientes con nefrectomía bilateral o inhibidores del SRA produce un control de la presión arterial, lo que sugiere que el fallo renal es la fuente del exceso de renina . Además de su efecto presor directo, es posible que la activación del RAS pueda contribuir a la hipertensión en la ERC al estimular el sistema nervioso simpático. En estudios microneurográficos, los pacientes con ERC tienen una mayor actividad del nervio simpático que responde a la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o nefrectomía bilateral . Incluso cuando la función renal está bien conservada, la activación del RAS es un factor importante en la patogénesis de la hipertensión en la enfermedad renal poliquística, y se cree que se debe a la compresión de la vasculatura renal mediante el agrandamiento de los quistes . Otros factores propuestos para explicar el aumento de la resistencia vascular en la ERC incluyen el aumento de la producción de endotelina y de sustancias endógenas similares a los digitálicos ; reducción de la generación de vasodilatadores, como el óxido nítrico y las quininas ; y desequilibrio entre las prostaglandinas vasodilatadoras y vasoconstrictoras . Si bien se desconoce la primacía del estrés oxidativo en la hipertensión y la enfermedad renal crónica, comúnmente acompaña a ambos trastornos y se cree que contribuye en parte a su patogénesis .

La función del injerto es un importante predictor de hipertensión después del trasplante renal . Además, los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus y ciclosporina) y los glucocorticoides contribuyen a la patogénesis de la hipertensión en receptores de trasplante renal. Los inhibidores de calcineurina poseen propiedades vasoconstrictoras, pero se desconoce el mecanismo exacto. Se han descrito alteraciones en la biología de las sustancias vasoactivas mencionadas anteriormente y el efecto sobre el metabolismo del calcio del músculo liso . La estenosis de la arteria renal de un trasplante, o de las arterias proximales a la anastomosis arterial, es una causa poco frecuente pero potencialmente reversible de hipertensión después del trasplante renal.

4. Tratamiento de la Hipertensión en la Enfermedad Renal Crónica

Los pacientes con ERC tienen más probabilidades de morir, en gran parte por enfermedad cardiovascular, que de necesitar diálisis . Una vez que desarrollan enfermedad renal terminal (ERT), los pacientes en diálisis tienen una tasa de mortalidad ocho veces superior a la de sus homólogos de la población general, con causas cardiovasculares que representan más del 50% de las muertes . Por lo tanto, es de vital importancia controlar los factores de riesgo modificables (por ejemplo, hipertensión) en este grupo de alto riesgo.

5. Metas de Presión Arterial

Las últimas directrices nacionales de la Comisión Nacional Conjunta para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta VII (JNC VII) y la Iniciativa de Resultados de Calidad de la Enfermedad Renal (K/DOQI) recomiendan la presión arterial <130/80 como el objetivo del tratamiento para pacientes con ERC . Como se explica a continuación, hay pruebas consistentes de que el logro de este objetivo de presión arterial retrasa la progresión de la enfermedad renal en pacientes con ERC y proteinuria. Sin embargo, es cuestionable si este objetivo de presión arterial es aplicable a todos los pacientes con ERC. En primer lugar, en pacientes sin proteinuria significativa, no hay datos que respalden un control de la presión arterial más agresivo que el recomendado para pacientes hipertensos sin ERC (<140/90). En segundo lugar, no se ha establecido la seguridad de la reducción intensiva de la presión arterial en pacientes mayores de 70 años, que han sido excluidos en gran medida de la mayoría de los ensayos clínicos que examinan el beneficio del control de la presión arterial. En tercer lugar, los análisis secundarios de estudios prospectivos indican que los pacientes con ERC pueden incurrir en un riesgo excesivo de accidente cerebrovascular cuando la presión arterial sistólica se reduce por debajo de 120 mm Hg, o de infarto de miocardio cuando la presión arterial diastólica se reduce por debajo de 80 mm Hg. . El beneficio de tratar la hipertensión sistólica aislada en pacientes con ERC no se ha evaluado directamente en un ensayo clínico. El Programa Hipertensión Sistólica en Ancianos, que excluyó a los pacientes con disfunción renal, ha demostrado que el tratamiento de la hipertensión sistólica reduce la morbimortalidad; sin embargo, es importante señalar que la presión arterial sistólica media alcanzada en el grupo de tratamiento activo fue de 143 mm Hg . Dado que los pacientes con ERC tienden a ser mayores y tienen más factores de riesgo cardiovascular, es aconsejable individualizar el tratamiento en algunos pacientes, especialmente en aquellos que no tienen proteinuria significativa.

La mayoría de los ensayos clínicos que examinaron el control de la presión arterial en pacientes con ERC utilizaron la progresión de la enfermedad renal como criterio de valoración principal y estratificaron su población de estudio según el grado de proteinuria o la etiología de la enfermedad renal. En las siguientes secciones, se analizarán por separado las pruebas de los beneficios del tratamiento de la presión arterial para la nefropatía diabética, otras enfermedades renales proteinúricas y la nefropatía no teneinúrica. La Tabla 2 resume el tratamiento de la hipertensión en la ERC de acuerdo con la naturaleza de la enfermedad renal.

6. Tratamiento de la Hipertensión en la Nefropatía Diabética

Generalmente se acepta que el tratamiento de la nefropatía diabética debe incluir un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina (ARA II) para alcanzar un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 mmHg. La mayoría de los ensayos clínicos , pero no todos, que examinaron el impacto de una clase específica de agentes antihipertensivos en el empeoramiento de la proteinuria o la función renal en la nefropatía diabética, encontraron que los inhibidores de la ECA o los BRA son renoprotectores. En pacientes con diabetes tipo 1, el tratamiento con captopril retrasó la progresión de la microalbuminuria (excreción urinaria diaria de albúmina de 30-300 mg) a proteinuria manifiesta , y de la nefropatía manifiesta a ERT . Dos ensayos clínicos a gran escala mostraron también que el uso de los ARA ii irbesartán y losartán en pacientes con nefropatía diabética manifiesta debida a diabetes tipo 2 reducía el riesgo de progresión de la nefropatía .

El beneficio de alcanzar el objetivo de presión arterial recomendado actualmente de < 130/80 no se ha evaluado directamente en ensayos clínicos de nefropatía diabética. Sin embargo, los análisis secundarios de los ensayos existentes sugieren que reducir la presión arterial a este nivel puede mejorar los resultados renales y cardiovasculares. El Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) comparó el efecto de reducir la presión arterial por debajo de 150/85 y 180/85 mmHg en pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión . Se excluyeron los pacientes con retinopatía diabética que requería láser y creatinina sérica > 2 mg / dL; la presión arterial media alcanzada en los grupos de control estrecho y habitual fue de 144/82 y 152/87 mm Hg, respectivamente, y más del 80% de los pacientes tenían excreción urinaria de albúmina <50 mg/L. En un análisis postoc de los datos originales, los autores no encontraron un umbral de presión arterial para el efecto beneficioso de la reducción de la presión arterial y recomendaron apuntar a una presión arterial sistólica de 120 mm Hg o inferior en pacientes diabéticos con hipertensión .

El Ensayo IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial) evaluó los efectos renoprotectores de la adición de irbesartan, amlodipino o placebo a regímenes antihipertensivos estándar . Los tres grupos presentaron una mediana de excreción diaria de proteínas en orina de 1,9 gramos y la presión arterial alcanzada en los grupos tratados con irbesartan, amlodipino y placebo fue de 140/77, 141/77 y 144/80 mm Hg, respectivamente. Los análisis secundarios de IDNT mostraron que la disminución progresiva de la presión arterial hasta la presión arterial sistólica de 120 mmHg protege contra los eventos cardiovasculares y el deterioro de la función renal, pero una mayor reducción de la presión arterial es perjudicial; se observó una tendencia similar hasta la presión arterial diastólica de 85 mmHg para los criterios de valoración cardiovasculares, pero no renales .

Los estudios normotensive Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) y Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) son otros dos ensayos que no lograron demostrar el valor de la presión arterial más baja para sus criterios de valoración principales, pero sugirieron un efecto beneficioso en análisis post hoc . El ensayo ABCD normotenso comparó la reducción de la presión arterial intensiva con la moderada utilizando nisoldipino o enalapril en pacientes normotensos con diabetes tipo 2. La presión arterial alcanzada en los grupos de tratamiento intensivo y moderado fue de 128/75 y 137/81 mm Hg, respectivamente; las tasas correspondientes de microalbuminuria fueron de 21% y 25%. No hubo diferencia en la tasa de disminución de la función renal, la variable principal, pero se observó un menor grado de proteinuria con el tratamiento intensivo. No se observaron diferencias entre los brazos de nisoldipino y enalapril. El estudio MDRD consistió en gran medida en pacientes no diabéticos; comparó el efecto del control intensivo de la presión arterial frente al control habitual, y la ingesta baja frente a alta de proteínas sobre la función renal. El estudio no mostró diferencias en el resultado primario entre los diferentes grupos, pero el análisis de subgrupos mostró que la disminución de la presión arterial media a 92 mmHg (equivalente a 125/75 Mmhg) preservó la función renal en aquellos con proteinuria de >3 g/día, o >1 g/día en un subgrupo con una tasa de filtración glomerular de 25-55 ml/min/1,73 m2 .

Como muestra el resumen anterior, una revisión cuidadosa de los datos que sustentan la recomendación para reducir la PA a < 130/80 en pacientes con nefropatía diabética requiere precaución al aplicar la guía universalmente; la mayoría de los estudios no alcanzaron este nivel de control, y la recomendación se basa principalmente en análisis post hoc. Esto es especialmente cierto a la luz de los resultados del ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP). Este gran ensayo de pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular o al menos dos factores de riesgo adicionales para enfermedad cardiovascular evaluó el impacto de reducir la presión arterial sistólica por debajo de 120 o 140 mm Hg. Los participantes del estudio presentaron creatinina sérica media de 0,9 mg / dL y proteinuria mínima o nula. A pesar de alcanzar una presión arterial sistólica de 119 y 135 mm Hg con terapia intensiva y estándar, no hubo diferencia en la variable principal combinada (ictus no mortal, infarto de miocardio no mortal o muerte cardiovascular) ni en la mortalidad por cualquier causa entre los dos grupos. El grupo de control intensivo tuvo un menor riesgo de accidente cerebrovascular, pero a expensas de tasas más altas de efectos secundarios graves.

7. Tratamiento en Nefropatía proteinúrica No diabética

Los datos de ensayos clínicos controlados indican que el control de la presión arterial limita la progresión de la enfermedad renal proteinúrica no diabética. El estudio MDRD, como se discutió anteriormente, sugirió que el grado de proteinuria determina el efecto beneficioso derivado de un control estricto de la presión arterial . Aunque no se encontró ningún beneficio adicional del uso de inhibidores de la ECA en el ensayo MDRD, los estudios controlados aleatorizados posteriores respaldan el uso de inhibidores de la ECA para la renoprotección, especialmente en aquellos pacientes con proteinuria significativa (excreción urinaria diaria de proteínas de 1 g o más) . Dado que estos estudios no han alcanzado una presión arterial <130/80, la mejor evidencia disponible para tratar la presión arterial por debajo de este nivel se obtiene del análisis de subgrupos del estudio MDRD. Los datos sobre el uso de ARA II en la enfermedad renal proteinúrica no diabética son limitados, pero generalmente se cree que los ARAII son equivalentes a los inhibidores de la ECA . A diferencia de su apoyo a la renoprotección, estos estudios no proporcionan datos adecuados sobre el impacto del control de la presión arterial en los resultados cardiovasculares.

8. Tratamiento en Nefropatía no preinúrica

No se ha establecido el beneficio de un control de la presión arterial más estricto que <140/90, o del uso de inhibidores de la ECA o ARA II, en nefropatía no preinúrica. En el Estudio Afroamericano de Enfermedad Renal e Hipertensión (AASK), los pacientes fueron aleatorizados a tratamiento con ramipril, amlodipino o metoprolol y a objetivos de presión arterial baja y habitual . El grupo de amlodipino se interrumpió prematuramente porque el análisis intermedio implicó que tuvo peores resultados que los tratados con ramipril. Aproximadamente dos tercios de los participantes tenían una relación proteína-creatinina en orina inferior a 0,22 (equivalente a 300 mg/día) al inicio del estudio. La presión arterial alcanzada en los grupos de presión arterial baja y habitual fue de 128/78 y 141/85 mm Hg, respectivamente. No hubo diferencia en la tasa de progresión de la enfermedad renal, pero el ramipril pareció más eficaz que el amlodipino o el metoprolol en la disminución del resultado secundario combinado de empeoramiento de la función renal, ERT o muerte. Un seguimiento a largo plazo de la cohorte AASK sugirió este beneficio acumulado en aquellos con niveles más altos de proteinuria . La ausencia de beneficio adicional de un control más estricto de la presión arterial o el uso de inhibidores de la ECA también se ha observado en pacientes con enfermedad renal poliquística, una afección que no se caracteriza por proteinuria intensa .

9. Terapia combinada

La mayoría de los pacientes con ERC requieren más de un medicamento antihipertensivo para el tratamiento de la hipertensión. La elección de agentes que tienen mecanismos de acción complementarios o que están indicados para abordar otras afecciones comórbidas es una estrategia útil para optimizar el tratamiento y minimizar los efectos secundarios. Los diuréticos de asa a menudo son necesarios para tratar la sobrecarga de volumen o la hiperpotasemia.

El bloqueo dual con inhibidores de la ECA y ARA ii reduce la proteinuria en mayor grado que cualquiera de las dos clases por separado, pero no se ha demostrado que preserve la función renal o mejore los resultados cardiovasculares . Es preocupante el aumento del riesgo de reacciones adversas observado en el ensayo en curso de Telmisartán Solo y en Combinación con Ramipril Global Endpoint (ONTARGET). En este gran ensayo de pacientes con alto riesgo de enfermedad vascular, la creatinina sérica media fue de aproximadamente 1,1 mg / dL, un tercio de los participantes eran normotensos y solo el 13% de los pacientes tenían microalbuminuria; el bloqueo dual se asoció con peor función renal e hiperpotasemia, y no hubo diferencia en eventos cardiovasculares o mortalidad. La combinación de antagonistas de la aldosterona con inhibidores del SRA, aunque posee efectos antiproteinúricos adicionales, debe desaconsejarse por las mismas razones: falta de beneficio clínico comprobado y aumento del riesgo de efectos secundarios .

El papel y la seguridad del bloqueo combinado del SRA consistente en un inhibidor directo de la renina en pacientes con ERC aún no están completamente dilucidados. El ensayo Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes (AVOID) estudió a un grupo de pacientes diabéticos cuidadosamente seleccionados con TFG >30 ml/min/1,73 m2 y sin evidencia de hiperpotasemia; la adición de aliskiren a losartán fue bien tolerada y redujo la albuminuria . Los resultados de estudios futuros , incluido el de un ensayo clínico en curso en pacientes diabéticos con un grado de ERC similar al de AVOID, pueden responder si el bloqueo combinado del SRA utilizando inhibidores directos de la renina da lugar a una mejora de las variables clínicas duras.

10. Terapia no farmacológica

Aunque la terapia farmacológica a menudo es necesaria para controlar la presión arterial en la mayoría de los pacientes con ERC, la restricción de sodio, dejar de fumar, el consumo moderado de alcohol, la pérdida de peso y el ejercicio regular deben formar parte de una estrategia integral de tratamiento eficaz de la hipertensión en la ERC. Las recomendaciones dietéticas deben modificarse de acuerdo con la etapa de la ERC para regular de manera óptima la ingesta de proteínas, fósforo y potasio .

11. Tratamiento de la estenosis de la Arteria renal

La estenosis aterosclerótica de la arteria renal puede causar hipertensión y ERC. Dado que la mayoría de las lesiones son asintomáticas, se desconoce la verdadera prevalencia. Los estudios de datos de reclamaciones de seguros y de pacientes sometidos a angiografía para indicaciones no relacionadas reportan amplias variaciones en la prevalencia que van desde el 0,5% hasta el 45% . La historia natural de la enfermedad también es controvertida, con solo una minoría de pacientes que desarrollan insuficiencia renal progresiva o hipertensión intratable . Hasta la fecha, los ensayos clínicos controlados no han demostrado la superioridad de la revascularización percutánea sobre la terapia médica . Sin embargo, estos estudios abarcaron un largo período de tiempo y emplearon diferentes intervenciones, criterios de entrada, protocolos de tratamiento y criterios de valoración. Hasta que los resultados de un gran ensayo en curso aclaren el papel de la revascularización , la terapia médica de la hipertensión y otros factores ateroscleróticos sigue siendo el pilar del tratamiento de la estenosis de la arteria renal aterosclerótica. La revascularización puede estar justificada en pacientes con edema pulmonar recurrente, riñón solitario o trasplantado, o empeoramiento de la insuficiencia renal.

12. Tratamiento de la Hipertensión después del Trasplante renal

Con base en la evidencia de enfermedad renal crónica nativa, K/DOQI recomienda apuntar a una presión arterial <130/80 en receptores de trasplante renal. Como se mencionó anteriormente, no se ha establecido la aplicabilidad de este objetivo a pacientes que no tienen enfermedad renal nativa proteinúrica. Tampoco se conoce si clases específicas de agentes antihipertensivos proporcionan un beneficio adicional a los receptores de trasplantes más allá de lo que se obtiene del control de la presión arterial per se. Mientras no existan contraindicaciones específicas o indicaciones convincentes para una clase específica de agentes, cualquier agente antihipertensivo podría utilizarse en receptores de trasplantes. Se justifica una estrecha monitorización cuando se utilizan bloqueadores de los canales de calcio no dihidrropiridínicos (diltiazem, verapamilo) e inhibidores del SRA, ya que los primeros inhiben el metabolismo de los agentes inmunosupresores por el sistema del citocromo P450, y los segundos podrían provocar hipercalemia .

13. Abordajes experimentales

Los avances en la tecnología de dispositivos han permitido el resurgimiento de intervenciones prefarmacoterapéuticas invasivas para la hipertensión resistente que fueron abandonadas debido a dificultades técnicas o morbilidad excesiva. Los resultados preliminares de la estimulación del seno carotídeo y la denervación simpática renal basada en catéter sugieren que se podría lograr una reducción sostenida de la presión arterial con riesgos aceptables . Si estos resultados iniciales se pudieran replicar en diversos entornos clínicos, incluidos los pacientes con ERC, se ampliaría la gama de opciones para el tratamiento de la hipertensión resistente.

14. Resumen

El tratamiento de la hipertensión en pacientes con ERC debe tener en cuenta la naturaleza de la enfermedad renal subyacente. Los pacientes con nefropatía diabética o enfermedad renal no diabética proteinúrica se benefician del tratamiento con inhibidores de la ECA o ARA II hasta alcanzar un objetivo de presión arterial <130/80 mm Hg, si se toleran. Un objetivo de < 140/90 mm Hg es aceptable para la mayoría de los pacientes con otras formas de ERC. En general, se debe evitar el bloqueo doble o triple del SRA.