Diskussion
Clostridium-Arten sind eine vielfältige Gruppe von grampositiven, anaeroben, sporenbildenden Bazillen, die im Boden und im Darm von Menschen und anderen Tieren vorkommen. Es ist bekannt, dass diese Arten beim Menschen Krankheiten verursachen, darunter Gasbrand, Tetanus, Botulismus, Antibiotika-assoziierter Durchfall, pseudomembranöse Kolitis und nekrotische Enteritis.
Clostridium Spezies entfallen 0,5% -2% aller klinisch signifikanten Bakteriämie. Unter den Fällen von Clostridium-Bakteriämie war C. tertium nach Clostridium perfringens die am zweithäufigsten isolierte Spezies. C. tertium gilt als nicht pathogen . Herbert Henry isolierte diesen Organismus erstmals 1917 in Kriegswunden. Normalerweise als Kontamination in Wunden angesehen, wurde ein Fall von nekrotisierender Fasziitis und Gangrän mit C. tertium beschrieben . C. tertium wurde erst 1963 als Humanpathogen nachgewiesen, nachdem King et al. beschrieben zwei Fälle von Bakteriämie und Septikämie .
EIN C. eine Tertiuminfektion äußert sich normalerweise in Fieber und Magen-Darm-Beschwerden wie Bauchschmerzen, Rektalblutungen, Übelkeit, Durchfall oder Verstopfung. Einige Patienten mit einer C. tertium-Infektion können völlig asymptomatisch sein, während immungeschwächte Patienten eine Septikämie haben können.
Für Labore kann es schwierig sein, C. tertium-Isolate korrekt zu identifizieren, da es aerotolerant ist und unter aeroben Bedingungen gut wachsen kann. Es kann leicht als grampositiver aerober Organismus falsch identifiziert werden, der normalerweise als Kontaminante wie Corynebacterium sp., Lactobacillus sp., oder Bacillus sp. . Fujitani et al. beschrieben wurde ein Fall von Clostridium tertium, das in einer Gasbrandwunde nachgewiesen wurde, jedoch zunächst mit Lactobacillus sp. . Um die beiden Arten richtig zu unterscheiden, ist zu beachten, dass C. tertium katalase-negativ ist und nur unter anaeroben Bedingungen Sporen produziert, während Bacillus-Arten katalase-positiv sind und unter aeroben Bedingungen Sporen produzieren . Eine falsche Identifizierung kann zu Verzögerungen bei der Behandlung führen, da Bazillus normalerweise als Kontamination angesehen wird, oder Patienten erhalten möglicherweise eine falsche Antibiotikatherapie, die C. tertium nicht abdeckt.
Die Pathogenese von C. tertium-Infektionen ist nicht sehr gut verstanden. Im Gegensatz zu anderen Clostridium-Arten produziert C. tertium kein Exotoxin. In: Tappe et al. postuliert, dass eine Verletzung der Darmschleimhaut das Risiko einer Translokation erhöht, was zu einer Septikämie führen kann . Es gibt drei Hauptrisikofaktoren, die mit C. tertium-Bakteriämie in Verbindung gebracht wurden: Neutropenie, Darmschleimhautverletzung und Exposition gegenüber Breitbandantibiotika . Die Verwendung von Breitbandantibiotika wie Cephalosporinen der dritten oder vierten Generation bei neutropenischem Fieber kann zu einer Darmkolonisation mit C. tertium prädisponieren. Eine solche empirische Behandlung behandelt C. tertium oft nicht und es kann zu einer Durchbruchbakteriämie kommen. Patienten mit hämatologischen Malignomen können mehrere Risikofaktoren haben. Chemotherapie-Exposition ist eine bekannte Ursache für gastrointestinale Schleimhautverletzung, die prädisponiert zu C. tertium Translokation in den Blutkreislauf.
Schah et al. führte eine retrospektive Überprüfung von Patienten mit C. tertium Bakteriämie bei H. Lee Moffitt Cancer Center und Forschungsinstitut von 2005 bis 2015 und stellte fest, dass in diesem Zeitraum von 10 Jahren nur sieben Patienten diagnostiziert wurden. Alle Patienten waren neutropenisch: Fünf hatten eine akute myeloische Leukämie und zwei hatten ein myelodysplastisches Syndrom . Trotz der Clearance von Blutkulturen in allen sieben Fällen innerhalb von drei Tagen nach Antibiotikatherapie starben fünf Patienten innerhalb von vier Monaten an C. tertium-Bakteriämie.
Zusammen mit Neutropenie wurden gastrointestinale Erkrankungen mit Clostridium-Tertium-Bakteriämie in Verbindung gebracht . Daten zur Epidemiologie von C. tertium bei Patienten mit Zirrhose sind rar. Butler und Pitt berichteten über einen Fall von C. tertium spontaner bakterieller Peritonitis bei einer 42-jährigen Frau mit Zirrhose in der Vorgeschichte. Der Patient erlebte eine hepatische Enzephalopathie mit der anschließenden Entwicklung einer Peritonitis. Eine klinische und mikrobiologische Heilung wurde mit dem Cephamycin-Antibiotikum Cefoxitin erreicht .
Miller et al. berichtete über eine Fallserie von 32 Fällen mit C. tertium-Bakteriämie, von denen 29 Patienten neutropenisch waren und alle innerhalb von drei Wochen nach C. tertium-Bakteriämie eine Chemotherapie erhielten. Nur drei Fälle wurden bei nicht-neutropenischen Patienten ähnlich der Präsentation unseres Patienten beschrieben. Einer hatte eine Lebererkrankung im Endstadium durch chronischen Alkoholmissbrauch. Der zweite hatte systemischen Lupus erythematodes unter hochdosierten Steroiden. Der dritte Patient hatte C. tertium Bakteriämie als Teil der präsentierenden Krankheit von Morbus Crohn .
C. Tertiumisolate sind normalerweise empfindlich gegenüber Metronidazol, wie bei unserem Patienten beobachtet . C. tertium ist meist resistent gegen viele Beta-Lactam-Antibiotika, einschließlich Breitspektrum-Cephalosporine. Daher Standard empirische Therapieschemata für die Behandlung von Krankenhauspatienten mit Septikämie kann für C. tertium unzureichend sein. C. tertium ist auch häufig resistent gegen Clindamycin, ist aber in der Regel anfällig für Imipenem, Vancomycin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Ciprofloxacin.
Trotz des geringen pathogenen Potentials von C. tertium ist eine wirksame Behandlung indiziert. Es gibt nur begrenzte Literatur zur empfohlenen Dauer der Antibiotikatherapie. Es wird jedoch empfohlen, dass etwa 15 bis 27 Behandlungstage ausreichend sind . Wie in unserem Fall und in anderen gemeldeten Fällen tritt die klinische Auflösung der Bakteriämie aufgrund von C. tertium schnell auf, wenn eine angemessene Behandlung gewählt wird.
Die Mortalitätsrate, die in direktem Zusammenhang mit einer angemessen behandelten C. tertium-Bakteriämie steht, scheint niedrig zu sein; Dennoch wurde die Mortalität innerhalb eines Monats nach Isolierung von C. tertium aus Blut in der Serie von Miller mit 34% angegeben, was hauptsächlich auf die schweren Grunderkrankungen und Komorbiditäten zurückzuführen war .
Unser Fall beleuchtet die Probleme bei der Verwaltung von C. Tertiumseptikämie bei Patienten mit normaler Neutrophilenzahl. Während die Mehrzahl der C-Tertium-Fälle mit Neutropenie assoziiert ist, muss C-Tertium in das Differential der Septikämie bei einem nicht neutropenischen Patienten einbezogen werden .