Patient erlebt trübe Sicht nach dem Entfernen von weichen Kontaktlinsen

Bindehautinjektion, ein Epitheldefekt, scheibenförmiges Infiltrat,Fibrin in der Vorderkammer und eine Hypopyon wurden im linken Auge gesehen.

Ausgabe: Januar 10, 2010

Von Catherine A. Cox, MD

Von Helen K. Wu, MD

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Mark E.Patron

Andre J. Witkin

Ein 62-jähriger Mann präsentierte eine Hauptbeschwerde über trübes Sehen insein linkes Auge. Er beschrieb 3 Wochen Fremdkörpergefühl nach dem Entfernen seiner weichen Kontaktlinse, begleitet von intermittierenden Episoden starker Schmerzen.Er hatte zuvor zwei andere Augenärzte gesehen, die ihn mit topischen Steroiden und Antibiotika behandelt hatten, ohne dass seine Symptome verschwunden waren. Hier sind neuere Symptome von übermäßigem Reißen, geschwollenem Lid, Rötung und manchmal signifikant vermindertem Sehvermögen im linken Auge. Anschließend wurde er zur weiteren Beurteilung an das New England Eye Center verwiesen.

Die Krankengeschichte des Patienten war signifikant für Bluthochdruck undnicht insulinabhängiger Diabetes mellitus Typ 2 mit guter glykämischer Kontrolle. Hisocular geschichte enthalten silikon hydrogel weiche kontaktlinsen tragen mit noovernight verwenden, sowie links auge reizung nach hit durch einen baum branch2 monate vor. Er arbeitete als Grants Manager, genoss es, zu Hause den Rasen zu mähen, und war kürzlich auf einer Karibikkreuzfahrt gewesen.

Untersuchung

Bei der Untersuchung war die am besten korrigierte Sehschärfe des Patienten20 /20 im rechten Auge und Handbewegungen im linken Auge. Pupillenuntersuchung warnormal im rechten Auge, und es gab keine Sicht auf die Pupille im linken Auge.Extraokulare Bewegungen waren in beiden Augen voll. IOPs waren 18 mm Hg im rechtenauge und 26 mm Hg im linken Auge. Bei der Spaltlampenuntersuchung zeigte das linke Auge eine 2+ Bindehautinjektion, einen 4 mm × 6 mm großen Epitheldefekt, der von einem bandscheibenförmigen Infiltrat begrenzt wird, das in 80% des Stromas eindringt, Fibrin in der Innenkammer und eine 1-mm-Hypopyon (Abbildung 1).

Abbildung 1. Spaltlampenfoto des linken Auges mit einem scheibenförmigen Infiltrat, das bis zu 80% des Stromas durchdringt und an einen 4 mm × 6 mm großen Epitheldefekt grenzt. Bindehautinjektion,Fibrin in der Vorderkammer und eine 1-mm-Hypopyon sind ebenfalls vorhanden.

Was ist Ihre Diagnose?

Disciform Keratitis

Die Differentialdiagnose für einen Patienten mit disciform Keratitisumfasst bakterielle, virale, parasitäre und Pilzinfektionen sowie topischeanästhetischer Missbrauch. Dieser Patient hatte mehrere Risikofaktoren für eine Infektion, einschließlich Diabetes, Tragen von Hydrogel-Kontaktlinsen, vorheriges Trauma durch einen Baumzweig, Gartenarbeit und eine kürzliche Geschichte des Schwimmens in der Karibik.

Disciforme Keratitis wird am häufigsten entweder mit dem Herpessimplex-Virus (HSV) oder dem Parasiten Acanthamoeba castellanii assoziiert. Herpetickeratitis ist eine häufige Entität, die oft mit adenoviralen Konjunktivitis verwechselt wirdweil ein klassisches Primärsymptom ist Fremdkörpergefühl sekundär zuHSV-induzierte Blepharokonjunktivitis. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass HSVkeratitis fast jeder anderen Infektion ähneln kann, obwohl sein Markenzeichen istsymptom in wiederkehrenden Episoden ist Hornhauthypästhesie. Acanthamoebakeratitis ist signifikant seltener, sollte aber bei einem weichen Kontaktlinsenträger mit diskusförmiger Keratitis, die erhöhte epitheliale Grate aufweist, besonders bei Hornhautnachweisen einer radialen Perineuritis hoch im Differentialin liegen.Pilz-Ätiologien werden in Betracht gezogen, wenn ein Patient in irgendeiner Weise immungeschwächt istoder wenn es eine Geschichte von Trauma für das Auge durch pflanzliche Stoffe gibt. Bakterienverursachende disciforme Keratitis umfassen mehrere gramnegative Stäbchen, von denen einer der potenziell verheerende Organismus Pseudomonas aeruginosa sein kann.Pseudomonas ist bei Kontaktlinsenträgern ziemlich häufig und kann ein Ringinfiltrat aufweisen, das im Laufe weniger Stunden rasch fortschreitet, oft begleitet von einem dicken, eitrigen Ausfluss. Interessanterweise kann topischer Anästhesieabuse mit einer disciformen Keratitis einhergehen, die mit einem overlyingepithelialen Defekt assoziiert ist. Diese Möglichkeit sollte bei Patienten in Betracht gezogen werden, die dies habenZugang zu solchen Augentropfen, wie Gesundheitspersonal.

Hornhautkulturen zeigten, dass unser Patient positiv Waracanthamöbeninfektion, und konfokale Mikroskopie wurde durchgeführt, um eine Behandlungsbasis zu etablieren. Die konfokale Mikroskopie zeigte doppelwandige Zysten, die 28 µm bis 300 µm in das Hornhautstroma eindrangen, konsistent mit chronischer, langjähriger Akanthamöben-Keratitis.

Acanthamoeba

Acanthamoeba ist ein Parasit, der in Süßwasserumgebungen und seinem Begleitboden vorkommt, z. B. in Teichen, Seen, Schwimmbädern, Whirlpools und Gärten. Es kann auch in Wohnwasser gefunden werden, insbesondere wenn Häuser usewell Wasser als primäre Quelle für Leitungswasser. Dies ist für Patienten von Bedeutung, die ihre Kontaktlinsenbehälter mit Leitungswasser reinigen oder mit eingeschalteten Linsen duschen. Es wird häufig bei Patienten beobachtet, die aus Gebieten in der nordöstlichen Region der Vereinigten Staaten kommen, in denen die Wohnsitze nicht entlang einer Stadtwasserlinie liegen und daher auf Brunnenwasser angewiesen sind. In den größeren Vereinigten Staaten ist die Akanthamöben-Keratitis stark mit Kontaktlinsen und der Exposition gegenüber kontaminiertem Wasser verbunden, wobei die Berichte von 40% bis 93% der assoziierten Fälle reichen.

Bei täglicher Handhabung und schlechter Hygiene können Hydrogellinsen werdenökoinfiziert mit Bakterien, wodurch das Risiko für die Adhäsion voNacanthamöbe und ermöglicht das anschließende Eindringen von intakter Hornhautepithel. Wie oben erwähnt, kann eine Akanthamöbeninfektion mit auftretendisziforme Keratitis mit erhöhtem Epithelkamm sowie Perineuritis, die sich als Schmerz manifestieren kann, der in keinem Verhältnis zu den klinischen Symptomen steht.Wichtig ist, Pseudodendriten sind auch mögliche frühe Manifestationen voNacanthamöbe, die für HSV Keratitis verwechselt werden kann. Ernsthaftere Anzeichen einer Akanthamöben-Keratitis können Uveitis,Katarakt, erhöhter Augeninnendruck, Hypopyon und / oder Skleritis sein.

Diagnose

Die Diagnose einer Akanthamöbeninfektion wird gestellt, indem hornhautepitheliale Abschürfungen erhalten und zur Kultur in Page’s Kochsalzlösung geschickt werden. Thescraping Probe wird auf einen Rasen von Escherichia coli overnon-Nährstoff-Agar beimpft, auf dem Acanthamoeba identifiabletracks verlassen, indem sie durch den Rasen von E. coli essen. Einige argumentieren, dass die Konfokalmikroskopie bei der Diagnosestellung nützlich sein kann, da diese Technik eine direkte Visualisierung der mit dem Parasiten assoziierten Zysten und Trophozoiten ermöglicht. Diese Auswertung ist jedoch technikerabhängig, was zu sehr unterschiedlichen Messwerten führen kann und daher für die Erstdiagnose etwas unzuverlässig ist. Konfokale Mikroskopie ist möglicherweise für die Festlegung einer initialbaseline nützlicher und misst dann die Antwort eines Patienten zur Behandlung im Laufe der Zeit.Die Routinekultur bleibt der Goldstandard für eine Primärdiagnose.

Follow-up

Der Patient wurde einmal pro Stunde mit Polyhexamethylenbiguanid (akationisches Antiseptikum, das die Trophozoitmembranfunktionen hemmt) Undhexamidindiisethionat (eine aromatische Desaminase, die die DNA-Synthese von Trophozoiten und Zysten hemmt) begonnen. Zusätzlich wurden topische antibiotische Augentropfen gegeben, um vor einer wahrscheinlichen Koinfektion zu schützen.

Bei nachfolgenden Besuchen hatte der Patient immer noch signifikante Stroma-Vernarbung3 bis 4 Monate in seinem Behandlungsverlauf. Dies wurde erwartet, da die deepstromal Penetration von Acanthamoeba Organismen, wie mit Konfokalmikroskopie gesehen, sowie durch seine umfangreiche Ring infiltrieren. Zukünftige Optionen umfassen eine optische vs. therapeutische penetrierende Keratoplastik, die dazu beitragen kann, sein Sehvermögen langfristig zu verbessern. Sein Risiko eines Transplantatversagens ist jedoch angesichts des erheblichen Ausmaßes seiner Krankheit hoch. Acanthamoeba kann jahrelang in ihrem schlafenden Zystenzustand bestehen bleiben und sich dann nach Absetzen der Behandlung reaktivieren oder eine signifikante Entzündung verursachen.

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• Yanoff M, Duker JS. Augenheilkunde. Elsevier; 2009: 262-284.

• Catherine Cox, MD, und Helen K. Wu, MD, sind erreichbar unter New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; Fax: 617-636-4866; Website: www.neec.com.

• Herausgegeben von Mark E. Patron, MD, und Andre J. Witkin, MD. Patron und Witkin können bei New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111 erreicht werden; 617-636-4219; Fax: 617-636-4866; Website: www.neec.com.