Pacientul prezintă o vedere tulbure după îndepărtarea lentilelor de contact moi

injectarea conjunctivală, un defect epitelial,infiltratul disciform, fibrina în camera anterioară și un hipopion au fost observate în ochiul stâng.

ediție: ianuarie 10, 2010

de Catherine A. Cox, MD

de Helen K. Wu, MD

adăugați subiect la alertele prin e-mail

primiți un e-mail atunci când articolele noi sunt postate pe

vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când articolele noi sunt postate pe .

Aboneaza-te

adăugat la alerte prin e-mail

ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
înapoi la Healio

nu am putut procesa solicitarea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă continuați să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
înapoi la Healio

Mark E. Patron

Andre J. Witkin

un bărbat de 62 de ani a prezentat o plângere principală de vedere tulbure înochiul său stâng. El a descris 3 săptămâni de senzație de corp străin după îndepărtarea lentilei sale de contact moi, însoțită de episoade intermitente de durere severă.El a văzut anterior alți doi furnizori de îngrijire a ochilor care l-au tratat cu steroizi topici și antibiotice fără rezolvarea simptomelor sale. Aicea raportat simptome mai recente de rupere excesivă, capac umflat, roșeață șiacum a scăzut semnificativ vederea la ochiul stâng. El a fost ulteriorreferat la New England Eye Center pentru o evaluare ulterioară.

istoricul medical al pacientului a fost semnificativ pentru hipertensiune arterială șidiabet zaharat non-insulino-dependent de tip 2 cu un bun control glicemic. Istoricul Hisocular a inclus uzura lentilelor de contact moi din hidrogel siliconic cu utilizare noovernight, precum și iritarea ochilor stângi după ce a fost lovită de o ramură de copac2 luni înainte. A lucrat ca manager de granturi, i-a plăcut să tundă gazonul acasăși fusese recent într-o croazieră în Caraibe.

examinare

la examinare, acuitatea vizuală cea mai bine corectată a pacientului a fost20/20 în ochiul drept și mișcările mâinii în ochiul stâng. Examenul pupilar a fostnormal în ochiul drept și nu a existat nici o vedere asupra elevului în ochiul stâng.Mișcările extraoculare erau pline în ambii ochi. IOPs au fost de 18 mm Hg în dreapta și 26 mm Hg în ochiul stâng. La examenul cu lampă cu fantă, ochiul stâng a prezentat 2 + injecție conjunctivală, un defect epitelial de 4 mm, de 6 mm, mărginit de infiltratul disciform araizat, care pătrunde până la 80% din stroma, fibrina din camera posterioară și un hipopion de 1 mm (Figura 1).

Figura 1. Fotografia lămpii cu fantă a ochiului stâng prezintă un infiltrat disciform care pătrunde până la 80% din stromași se învecinează cu un defect epitelial de 4 mm, de 6 mm. De asemenea,sunt prezente injecții conjunctivale, fibrină în camera anterioară și un hipopion de 1 mm.

care este diagnosticul tău?

keratita Disciformă

diagnosticul diferențial pentru un pacient cu keratită disciformăinclude infecții bacteriene, virale, parazitare și fungice, precum și abuzuri anestezice topice. Acest pacient a avut mai mulți factori de risc pentru infecție,inclusiv diabetul zaharat, uzura lentilelor de contact moi hidrogel, traume anterioare de către un copac, grădinărit și o istorie recentă de înot în Marea Caraibelor.

keratita Disciformă este cel mai frecvent asociată fie cu virusul herpessimplex (HSV), fie cu parazitul Acanthamoeba castellanii. Herpetickeratita este o entitate comună adesea confundată cu conjunctivita adenoviralădeoarece un simptom primar clasic este senzația de corp străin secundar blefaroconjunctivita indusă de HSV. Este important să ne amintim că Hsvkeratita poate semăna cu aproape orice altă infecție, deși semnul său distinctiv în episoadele recurente este hipoestezia corneei. Acanthamoebakeratita este semnificativ mai puțin frecventă, dar ar trebui să fie ridicată pe diferențialîntr-un purtător de lentile de contact moi cu keratită disciformă care prezintă crestături epiteliale ridicatepiteliale, în special cu dovezi corneene de perineurită radială.Etiologiile fungice sunt luate în considerare dacă un pacient este în vreun fel imunocompromissau dacă există un istoric de traumă a ochiului prin materie vegetală. Bacteriiprovocând cheratită disciformă includ mai multe tije gram-negative, dintre care unulpoate fi organismul potențial devastator Pseudomonas aeruginosa.Pseudomonas este destul de frecventă la purtătorii de lentile de contact și poate prezenta un infiltrat inelar care progresează rapid pe parcursul a câteva ore, adeseaînsoțită de o descărcare groasă, purulentă. Interesant, anestezicul topicabuzul poate prezenta keratită disciformă asociată cu un defect overlyingepitelial. Această posibilitate trebuie luată în considerare la pacienții care auaccesul la astfel de picături pentru ochi, cum ar fi lucrătorii din domeniul sănătății.

culturile corneene au arătat că pacientul nostru a fost pozitiv pentru infecția cu acanthamoeba, iar microscopia confocală a fost efectuată pentru a stabili o bază de tratament. Microscopia confocală a arătat chisturi cu pereți dublipătrunderea de la 28 la 300 la 300 la sută în stroma corneei, consistentăcu cheratită Acanthamoeba cronică, de lungă durată.

Acanthamoeba

Acanthamoeba este un parazit găsit în medii de apă dulce și solul său însoțitor, cum ar fi în iazuri, lacuri, piscine, căzi cu hidromasaj șigrădini. Poate fi găsit și în apa rezidențială, în special dacă casele folosesc apa bine ca sursă principală de apă de la robinet. Acest lucru este semnificativ pentru pacienții care își curăță carcasele lentilelor de contact cu apă de la robinet sau duș cu lentilele pornite. Se observă frecvent la pacienții care provin din zone din regiunea de nord-est a Statelor Unite, unde reședințele nu sunt situate de-a lungul liniei de apă acity și, prin urmare, depind de apa din puț. În Statele Unite mai mari, keratita Acanthamoeba este puternic asociată cu îmbrăcămintea de contact și expunerea la apa contaminată, cu rapoarte cuprinse între 40% și 93% din cazurile asociate.

cu manipularea zilnică și igiena precară, lentilele hidrogel pot deveni infectate cu bacterii, crescând astfel riscul de aderență aacanthamoeba și permițând penetrarea ulterioară a epiteliului cornean intact. După cum sa menționat mai sus, infecția cu Acanthamoeba se poate prezenta cuceratită disciformă care prezintă o creastă epitelială ridicată, precum și asperinurită care se poate manifesta ca durere disproporționată față de semnele clinice.Foarte important, pseudodendritele sunt, de asemenea, posibile manifestări timpurii aleacanthamoeba, care poate fi confundată cu keratita HSV. Mai graveprezentând semne de keratită Acanthamoeba pot include uveită, cataractă, Pio crescută, hipopion și/sau sclerită.

diagnostic

diagnosticul infecției cu Acanthamoeba se face prin obținerea de resturi cornealepiteliale și trimiterea acestora pentru cultură în Salina Page. Proba de rupere este inoculată pe o peluză de Escherichia coli overnon-nutrient agar, pe care Acanthamoeba va lăsa urme identificabile mâncând prin gazonul E. coli. Unii susțin că confocalmicroscopia poate fi utilă în stabilirea diagnosticului, deoarece această tehnicăoferă vizualizarea directă a chisturilor și trofozoitelor asociate cu parazitul. Cu toate acestea, această evaluare este dependentă de tehnician, ceea ce poate duce la citiri foarte variabile și, prin urmare, este oarecum nesigură pentru diagnosticul inițial. Microscopia confocală poate fi mai utilă pentru stabilirea unei baze inițiale și apoi pentru măsurarea răspunsului pacientului la tratament în timp.Cultura de rutină rămâne standardul de aur pentru a face un diagnostic primar.

urmărire

pacientul a fost început cu polihexametilen biguanidă o dată pe oră (antiseptic acaționic care inhibă funcțiile membranei trofozoitului) și diisetionat de hexamidină (o deaminază aromatică care inhibă sinteza ADN a trofozoiților și a chisturilor). În plus, picăturile oftalmice antibiotice topice au fost date pentru a proteja împotriva co-infecției probabile.

la vizitele ulterioare, pacientul a avut încă cicatrici stromale semnificative3 până la 4 luni de la tratamentul său. Acest lucru era de așteptat având în vedere penetrarea profundă a organismelor Acanthamoeba, așa cum se vede cu confocalmicroscopia, precum și prin infiltratul său inelar extins. Opțiunile viitoare includ o keratoplastie penetrantă optică vs. terapeutică, care poate ajuta la îmbunătățirea viziunii sale pe termen lung. Cu toate acestea, riscul său de eșec al grefei este ridicat,având în vedere amploarea semnificativă a bolii sale. Acanthamoeba poate persista ani de zile în starea chistului latent, apoi poate reactiva sau provoca inflamații semnificative odată ce tratamentul a fost întrerupt.

• Carvalho FR, Foronda AS, Mannis MJ, h Inktiffling-Lima AL, și colab. Douăzeci de ani de keratită Acanthamoeba. Corneea. 2009;28(5):516-519.
• Erie JC, McLaren JW, Patel SV. Microscopie confocală în oftalmologie. Am J Oftalmol. 2009;148(5):639-46.
• Hammersmith KM. Diagnosticul și gestionarea keratitei Acanthamoeba. Curr Opin Oftalmologie. 2006;17(4):327-331.
• Kitzmann ca, Goins KM, Sutphin JE, Wagoner MD. Keratoplastia pentru tratamentul keratitei Acanthamoeba. Oftalmologie. 2009;116(5):864-869.
• Yanoff M, Duker JS. Oftalmologie. Elsevier; 2009: 262-284.

• Catherine Cox, MD, și Helen K. Wu, MD, se poate ajunge la New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; fax: 617-636-4866; site – ul web: www.neec.com.

• editat de Mark E. Patron, MD și Andre J. Witkin, MD. Drs. Patron și Witkin se poate ajunge la New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; fax: 617-636-4866; site – ul web: www.neec.com.