Hypertonie bei chronischer Nierenerkrankung: Navigieren in der Evidenz

Zusammenfassung

Hypertonie ist sowohl eine wichtige Ursache als auch Folge einer chronischen Nierenerkrankung. Beweise aus zahlreichen klinischen Studien haben den Nutzen der Blutdruckkontrolle gezeigt. Es bleibt jedoch unklar, ob die verfügbaren Ergebnisse auf Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen extrapoliert werden können, da die meisten Studien zur Hypertonie Patienten mit Nierenversagen ausgeschlossen haben. Darüber hinaus umfasst die chronische Nierenerkrankung eine große Gruppe klinischer Erkrankungen mit heterogener Naturgeschichte und Pathogenese. In diesem Papier, Wir überprüfen die aktuellen Erkenntnisse zur Unterstützung der Behandlung von Bluthochdruck bei verschiedenen Formen chronischer Nierenerkrankungen und heben einige der Lücken in der vorhandenen Literatur hervor.

1. Einleitung

Bluthochdruck ist ein Hauptrisikofaktor für Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen. Umgekehrt ist die chronische Nierenerkrankung (CKD) die häufigste Form der sekundären Hypertonie, und es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass sie ein unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität ist . Die Prävalenz von CKD wurde besser charakterisiert, seit die National Kidney Foundation eine Standardklassifikation herausgegeben hat, die auf der Höhe der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und dem Vorhandensein oder Fehlen von Anzeichen einer Nierenschädigung basiert. Patienten mit CKD im Stadium 1 und 2 müssen Hinweise auf eine Nierenschädigung (z. B. Proteinurie) und eine GFR von ≥90 bzw. 60-89 ml / Minute aufweisen. Die Stadien 3, 4 und 5 entsprechen einer GFR von 30-59, 15-29 und < 15 ml / Minute, unabhängig von anderen Anzeichen einer Nierenschädigung . Es wird geschätzt, dass 10-13% der Erwachsenen in den USA an einem gewissen Grad an CKD leiden .

Evidenz aus einer Vielzahl klinischer Studien hat eindeutig gezeigt, dass eine wirksame Behandlung die schädlichen Auswirkungen einer unkontrollierten Hypertonie lindert . Leider haben die meisten Studien Patienten mit CKD ausgeschlossen, und jene Studien, die speziell auf CKD-Patienten abzielten, konzentrierten sich hauptsächlich auf das Fortschreiten der Nierenerkrankung als primären klinischen Endpunkt. In diesem Papier, Wir überprüfen die Epidemiologie, Pathophysiologie, und Therapie der Hypertonie bei CKD und heben die Lücken in der verfügbaren Evidenz hervor.

2. Epidemiologie

Ungefähr jeder dritte Erwachsene in den Vereinigten Staaten hat Bluthochdruck . Die Prävalenz von Bluthochdruck ist bei Patienten mit CKD höher und nimmt mit dem Schweregrad der CKD progressiv zu. Basierend auf einer nationalen Umfrage unter einer repräsentativen Stichprobe nicht institutionalisierter Erwachsener in den USA wird geschätzt, dass Bluthochdruck bei 23,3% der Personen ohne CKD und 35,8% der Patienten im Stadium 1, 48,1% der Patienten im Stadium 2, 59,9% der Patienten im Stadium 3 auftritt und 84,1% der CKD-Patienten im Stadium 4-5 . Bei Patienten mit Nierenarterienstenose (93%), diabetischer Nephropathie (87%) und polyzystischer Nierenerkrankung (74%) wurde über einen starken Zusammenhang mit Bluthochdruck berichtet .

Trotz der hohen Prävalenz von Bluthochdruck und der Verfügbarkeit wirksamer Medikamente erreicht nur eine Minderheit der Patienten die empfohlenen Behandlungsziele. Diese Situation kann sich jedoch in der allgemeinen Bevölkerung ändern. Der Vergleich der jüngsten Kohorten mit Patienten in früheren Jahrzehnten zeigt, dass sich das Bewusstsein und die Kontrolle der Hypertonie von 69% auf 80% bzw. von 27% auf 50% verbessert haben . Berichte über CKD-Patienten, die in prospektive Beobachtungsstudien aufgenommen wurden, haben die Bewusstseins- und Kontrollraten für Bluthochdruck als ähnlich wie in der Allgemeinbevölkerung beschrieben . Bevölkerungsdaten zeigen jedoch, dass nicht nur das Bewusstsein und die Kontrolle von Bluthochdruck, sondern auch die Chancen auf eine angemessene Behandlung anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren bei Patienten mit CKD geringer sind . Mögliche Erklärungen für diese Diskrepanz sind die unbeabsichtigte Auswirkung der Studienteilnahme auf die klinische Versorgung oder Adhärenz und Unterschiede in der Zusammensetzung der verschiedenen Studienpopulationen. Obwohl ein beträchtlicher Anteil der CKD-Patienten mehrere Antihypertensiva benötigt — 32% nahmen in einer Studie vier oder mehr Antihypertensiva ein – scheint die Nichteinhaltung nicht häufiger zu sein als bei Patienten ohne CKD . Das Bild wird durch die hohe Prävalenz von maskierter und Weißkittelhypertonie bei CKD-Patienten weiter erschwert, was zu einer Fehlklassifizierung des wahren Blutdrucks führt; Eine ambulante 24-Stunden-Blutdrucküberwachung kann daher erforderlich sein, um Bluthochdruck zuverlässig zu diagnostizieren und die Erreichung der Blutdruckziele zu beurteilen .

Hypertonie ist auch bei Patienten unter Hämodialyse oder Peritonealdialyse und bei Patienten, die sich einer Nierentransplantation unterzogen haben, äußerst häufig. Anders als bei Patienten mit Peritonealdialyse ist die Entfernung von Flüssigkeit bei Patienten mit intermittierender-dreimal wöchentlicher Hämodialyse episodisch und führt zu großen Unterschieden zwischen Prä-, Post- und Interdialyse Blutdruck. Diese Variation des Blutdrucks behindert eine klare Definition von Bluthochdruck und Zielblutdruck bei Hämodialysepatienten. Agarwal und Lewis schlugen einen Cutoff-Prädialyse-Blutdruck von 150/85 vor, um Bluthochdruck und Kontrolle zu definieren; sie zeigten, dass der Prädialyseblutdruck > 150/85 eine 80% ige Sensitivität bei der Vorhersage eines erhöhten interdialytischen ambulanten Blutdrucks aufweist . Basierend auf dieser Definition fanden sie heraus, dass 86% der Hämodialysepatienten Bluthochdruck hatten, von denen nur 30% eine ausreichende Kontrolle hatten . Eine ähnliche Prävalenz der Hypertonie wurde bei Peritonealdialysepatienten berichtet, und über 70% der Nierentransplantatempfänger leiden an Hypertonie .

Intensive Kontroversen um den Nutzen der Blutdruckkontrolle bei Dialysepatienten . Analysen von Registerdaten zeigen eine U-förmige Beziehung zwischen Blutdruck und Mortalität. Im Gegensatz dazu replizieren Studien ausgewählter Patienten mit geringem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen die Beobachtung in der Allgemeinbevölkerung, dass das Risiko eines nachteiligen kardiovaskulären Ergebnisses mit dem Blutdruck steigt. Während die genaue pathophysiologische Grundlage für diese Diskrepanz unklar ist, wurde vorgeschlagen, dass eine hohe Mortalität bei Dialysepatienten mit niedrigerem Blutdruck auf eine koexistierende schwere Herzerkrankung zurückzuführen ist. Zur Unterstützung dieser Erklärung ist das günstige Ergebnis im Interventionsarm der täglichen Studie Frequent Hemodialysis Network (FHN) zu sehen, obwohl der Druck niedriger war als in der Kontrollgruppe . Bei Nierentransplantatempfängern deuten Beobachtungsstudien darauf hin, dass Hypertonie nach Transplantation ein unabhängiger Risikofaktor für Transplantatversagen und Tod ist und dass eine angemessene Blutdruckkontrolle dieses Risiko verringert .

3. Pathophysiologische Überlegungen

Die Nieren spielen eine so wichtige Rolle bei der langfristigen Blutdruckregulation, dass Guyton argumentierte, dass eine anhaltende Hypertonie ohne Beeinträchtigung des renalen Umgangs mit Natrium nicht auftreten könne . Tatsächlich weisen praktisch alle Formen der experimentellen und menschlichen Hypertonie bei normalem Blutdruck eine gestörte Natriumausscheidung durch die Nieren auf . In seinen bahnbrechenden Experimenten mit großen Tieren und isolierten perfundierten Nieren zeigte Guyton, dass ein akuter Anstieg des Blutdrucks zu einem lebhaften Anstieg der renalen Natriumausscheidung und einer Normalisierung des Blutdrucks führt. Umgekehrt erhöhte die Natriumbelastung den Blutdruck nur, wenn die renale Natriumausscheidung durch Ablation von 70% der Nierenmasse oder Verabreichung von Angiotensin oder Aldosteron eingeschränkt war. Unter diesen Umständen wurde der Blutdruckanstieg zunächst durch die Expansion des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens (ECF) vermittelt, trotz Verringerung des gesamten peripheren Widerstands. In diesem Stadium wird der Blutdruckanstieg durch ein erhöhtes Herzzeitvolumen vermittelt; Dies äußert sich überwiegend in systolischer Hypertonie. Im Laufe der Zeit normalisieren sich jedoch das ECF-Volumen und das Herzzeitvolumen, und Bluthochdruck resultiert aus einem erhöhten peripheren Widerstand, der den diastolischen Blutdruck erhöht.

Dass subtile Nierendefekte der Pathogenese der essentiellen Hypertonie beim Menschen zugrunde liegen können, wird durch mehrere Evidenzlinien weiter gestützt. Bei einer Reihe von Patienten mit Nierenversagen aufgrund einer histologisch nachgewiesenen hypertensiven Nephrosklerose führte die Transplantation mit Nieren von normotensiven Spendern zur Auflösung ihrer Hypertonie . Es wurde auch gezeigt, dass normotensive Personen mit Hypertonie in der Familienanamnese auf Salzbelastung mit weniger Natriurese und höherem Blutdruck ansprechen als Personen ohne Familienanamnese . Schließlich waren hypertensive Opfer tödlicher Unfälle in einer Autopsieserie mit weniger Nephronen ausgestattet als normotensive Kontrollen . Die genaue Art des Nierendefekts oder der Defekte, die für eine unangemessene Natriumausscheidung verantwortlich sind, oder von Faktoren, die den nachfolgenden Anstieg des peripheren Widerstands vermitteln, bleibt unklar.

Die kritische Rolle der Volumenausdehnung bei Bluthochdruck aufgrund von CKD wird durch die Wirkung von Ultrafiltration oder Diuretika auf die Blutdruckkontrolle bei CKD-Patienten unterstrichen. Dialyseeinheiten, die dreimal wöchentlich oder kurz täglich eine achtstündige Hämodialyse durchführen, berichten, dass nur eine Minderheit der Patienten blutdrucksenkende Medikamente zur Blutdruckkontrolle benötigt . Diese Beobachtung wird in der FHN Daily-Studie bestätigt, die auch eine Verbesserung des zusammengesetzten Ergebnisses von Tod oder linksventrikulärer Hypertrophie in der häufigeren Dialysegruppe zeigte . In ähnlicher Weise könnte eine bessere Volumen- und Blutdruckkontrolle durch Peritonealdialyse oder die Verwendung von Schleifendiuretika in früheren Stadien der CKD erreicht werden .

Der positive Salzhaushalt ist der dominierende, aber nicht der einzige Faktor bei der Entstehung von Bluthochdruck bei CKD. Wie oben erwähnt, haben experimentelle Beweise eindeutig gezeigt, dass Bluthochdruck aufgrund der Retention von Salz und Wasser durch erhöhten peripheren Widerstand aufrechterhalten wird. Dies wurde bei hypertensiven urämischen Menschen repliziert . Tabelle 1 zeigt eine Liste von Faktoren, die vorgeschlagen wurden, Bluthochdruck bei CKD zu verursachen, zusammen mit ihren entsprechenden Mechanismen.

Die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) wurde bei Dialysepatienten mit unkontrollierter Hypertonie trotz optimierter Ultrafiltration gut dokumentiert . Es wurde gezeigt, dass die Behandlung solcher Patienten mit bilateraler Nephrektomie oder Inhibitoren von RAS zu einer Kontrolle des Blutdrucks führt, was auf eine Niereninsuffizienz als Quelle für überschüssiges Renin hindeutet . Zusätzlich zu seiner direkten Druckwirkung ist es möglich, dass die Aktivierung des RAS durch Stimulierung des sympathischen Nervensystems zur Hypertonie bei CKD beiträgt. In mikroneurographischen Studien haben Patienten mit CKD eine erhöhte sympathische Nervenaktivität, die auf eine Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE) oder eine bilaterale Nephrektomie anspricht . Selbst wenn die Nierenfunktion gut erhalten ist, ist die Aktivierung des RAS ein wichtiger Faktor für die Pathogenese der Hypertonie bei polyzystischen Nierenerkrankungen und es wird angenommen, dass sie auf eine Kompression des Nierengefäßsystems durch Vergrößerung der Zysten zurückzuführen ist . Andere Faktoren, die zur Erklärung eines erhöhten Gefäßwiderstands bei CKD vorgeschlagen werden, umfassen eine erhöhte Produktion von Endothelin und endogener Digitalis-ähnlicher Substanz ; reduzierte Erzeugung von Vasodilatatoren wie Stickoxid und Kininen ; und Ungleichgewicht zwischen Vasodilatator und Vasokonstriktor Prostaglandinen . Während der Vorrang von oxidativem Stress bei Bluthochdruck und chronischer Nierenerkrankung unbekannt ist, begleitet er häufig beide Störungen und es wird angenommen, dass er teilweise zu ihrer Pathogenese beiträgt .

Die Transplantatfunktion ist ein wichtiger Prädiktor für Bluthochdruck nach Nierentransplantation . Darüber hinaus tragen Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus und Cyclosporin) und Glukokortikoide zur Pathogenese der Hypertonie bei Nierentransplantatempfängern bei. Calcineurin-Inhibitoren besitzen vasokonstriktorische Eigenschaften, aber der genaue Mechanismus ist nicht bekannt. Störungen in der Biologie der oben diskutierten vasoaktiven Substanzen und die Wirkung auf den Calciumstoffwechsel der glatten Muskulatur wurden beschrieben . Eine Stenose der Nierenarterie eines Transplantats oder von Arterien proximal zur arteriellen Anastomose ist eine seltene, aber möglicherweise reversible Ursache für Bluthochdruck nach Nierentransplantation.

4. Behandlung von Bluthochdruck bei chronischer Nierenerkrankung

Patienten mit CKD sterben häufiger an Herz-Kreislauf-Erkrankungen als an einer Dialyse . Sobald sie eine Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD) entwickeln, haben Dialysepatienten die achtfache Sterblichkeitsrate ihrer altersgleichen Kollegen in der Allgemeinbevölkerung, wobei kardiovaskuläre Ursachen für mehr als 50% der Todesfälle verantwortlich sind . Es ist daher von entscheidender Bedeutung, modifizierbare Risikofaktoren (z. B. Bluthochdruck) in dieser Hochrisikogruppe zu kontrollieren.

5. Blutdruckziele

Die neuesten nationalen Richtlinien der Joint National Commission on Prevention, Detection, Evaluation und Treatment of High Blood Pressure VII (JNC VII) und der Kidney Disease Quality Outcome Initiative (K / DOQI) empfehlen Blutdruck < 130/80 als Behandlungsziel für Patienten mit CKD . Wie unten diskutiert, gibt es konsistente Hinweise darauf, dass das Erreichen dieses Blutdruckziels das Fortschreiten der Nierenerkrankung bei Patienten mit CKD und Proteinurie verzögert. Es ist jedoch fraglich, ob dieses Blutdruckziel für alle Patienten mit CKD gilt. Erstens liegen bei Patienten ohne signifikante Proteinurie keine Daten vor, die eine aggressivere Blutdruckkontrolle unterstützen als bei hypertensiven Patienten ohne CKD empfohlen (< 140/90). Zweitens ist die Sicherheit einer intensiven Blutdrucksenkung bei Patienten über 70 Jahren, die von den meisten klinischen Studien zur Untersuchung des Nutzens einer Blutdruckkontrolle weitgehend ausgeschlossen wurden, nicht erwiesen. Drittens deuten Sekundäranalysen prospektiver Studien darauf hin, dass Patienten mit CKD ein erhöhtes Schlaganfallrisiko haben können, wenn der systolische Blutdruck unter 120 mm Hg gesenkt wird, oder von Myokardinfarkt, wenn der diastolische Blutdruck unter 80 mm Hg gesenkt wird. . Der Nutzen der Behandlung der isolierten systolischen Hypertonie bei Patienten mit CKD wurde nicht direkt in einer klinischen Studie getestet. Das Programm zur systolischen Hypertonie bei älteren Menschen, das Patienten mit Nierenfunktionsstörungen ausschloss, hat gezeigt, dass die Behandlung der systolischen Hypertonie die Morbidität und Mortalität verringert; es ist jedoch wichtig zu beachten, dass der im aktiven Behandlungsarm erreichte mittlere systolische Blutdruck 143 mm Hg betrug . Da Patienten mit CKD tendenziell älter sind und mehr kardiovaskuläre Risikofaktoren aufweisen, ist es ratsam, die Behandlung bei einigen Patienten zu individualisieren, insbesondere bei Patienten ohne signifikante Proteinurie.

Die meisten klinischen Studien, die die Kontrolle des Blutdrucks bei Patienten mit CKD untersuchten, verwendeten das Fortschreiten der Nierenerkrankung als primären Endpunkt und schichteten ihre Studienpopulation nach dem Grad der Proteinurie oder der Ätiologie der Nierenerkrankung. In den folgenden Abschnitten werden die Nachweise für die Vorteile der Blutdruckbehandlung separat für diabetische Nephropathie, andere proteinurische Nierenerkrankungen und nichtproteinurische Nephropathie erörtert. Tabelle 2 fasst die Behandlung von Bluthochdruck bei CKD entsprechend der Art der Nierenerkrankung zusammen.

6. Behandlung von Bluthochdruck bei diabetischer Nephropathie

Es ist allgemein anerkannt, dass die Behandlung der diabetischen Nephropathie einen ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) umfassen sollte, um ein Blutdruckziel von weniger als 130/80 mmHg zu erreichen. Die meisten, aber nicht alle klinischen Studien, in denen die Auswirkungen einer bestimmten Klasse von blutdrucksenkenden Mitteln auf die Verschlechterung der Proteinurie oder Nierenfunktion bei diabetischer Nephropathie untersucht wurden, ergaben, dass ACE-Hemmer oder ARBs renoprotektiv sind. Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes verzögerte die Behandlung mit Captopril das Fortschreiten der Mikroalbuminurie (tägliche Albuminausscheidung im Urin von 30-300 mg) zu offener Proteinurie und von offener Nephropathie zu ESRD . Zwei große klinische Studien zeigten auch, dass die Anwendung der ARBs Irbesartan und Losartan bei Patienten mit offener diabetischer Nephropathie aufgrund von Typ-2-Diabetes das Risiko eines Fortschreitens der Nierenerkrankung verringerte .

Der Nutzen des Erreichens des derzeit empfohlenen Zielblutdrucks von < 130/80 wurde in klinischen Studien zur diabetischen Nephropathie nicht direkt getestet. Sekundäranalysen bestehender Studien deuten jedoch darauf hin, dass eine Senkung des Blutdrucks auf dieses Niveau die renalen und kardiovaskulären Ergebnisse verbessern kann. Die United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) verglich die Wirkung der Senkung des Blutdrucks unter 150/85 und 180/85 mmHg bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Bluthochdruck . Patienten mit Laser-erforderlicher diabetischer Retinopathie und Serumkreatinin > 2 mg / dl wurden ausgeschlossen; der mittlere Blutdruck, der in der engen und der üblichen Kontrollgruppe erreicht wurde, betrug 144/82 bzw. 152/87 mm Hg, und mehr als 80% der Patienten hatten eine Albuminausscheidung im Urin < 50 mg / L. In einer Posthoc-Analyse der Originaldaten fanden die Autoren keine Blutdruckschwelle für die positive Wirkung der Blutdrucksenkung und empfahlen, bei Diabetikern mit Hypertonie einen systolischen Blutdruck von 120 mm Hg oder niedriger anzustreben .

In der Studie Irbesartan in Diabetic Nephropathy (IDNT) wurden die renoprotektiven Wirkungen der Zugabe von Irbesartan, Amlodipin oder Placebo zu antihypertensiven Standardregimen untersucht . Alle drei Gruppen hatten eine mittlere tägliche Proteinausscheidung im Urin von 1,9 Gramm, und der durchschnittliche Blutdruck in der Irbesartan-, Amlodipin- und Placebogruppe betrug 140/77, 141/77 bzw. 144/80 mm Hg. Sekundäranalysen von IDNT zeigten, dass eine fortschreitende Senkung des Blutdrucks bis zum systolischen Blutdruck von 120 mmHg vor kardiovaskulären Ereignissen und einer Verschlechterung der Nierenfunktion schützt, eine weitere Senkung des Blutdrucks jedoch schädlich ist; Ein ähnlicher Trend bis zum diastolischen Blutdruck von 85 mmHg wurde für kardiovaskuläre, aber nicht renale Endpunkte beobachtet .

Die Studien normotensive Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) und Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) sind zwei weitere Studien, die den Wert eines niedrigeren Blutdrucks für ihre primären Endpunkte nicht nachweisen konnten, aber eine positive Wirkung in Post-hoc-Analysen nahelegten . Die normotensive ABCD-Studie verglich intensive mit moderater Blutdrucksenkung unter Verwendung von Nisoldipin oder Enalapril bei normotensiven Patienten mit Typ-2-Diabetes. Der Blutdruck im intensiven und moderaten Behandlungsarm betrug 128/75 bzw. 137/81 mm Hg; entsprechende Raten von Mikroalbuminurie waren 21% und 25%. Es gab keinen Unterschied in der Rate der Abnahme der Nierenfunktion—der primäre Endpunkt—aber geringerer Grad der Proteinurie wurde mit intensiver Therapie festgestellt. Es wurde kein Unterschied zwischen dem Nisoldipin- und dem Enalapril-Arm festgestellt. Die MDRD-Studie bestand größtenteils aus nichtdiabetischen Patienten; Es wurden die Auswirkungen einer intensiven gegenüber einer üblichen Blutdruckkontrolle und einer niedrigen gegenüber einer hohen Proteinzufuhr auf die Nierenfunktion verglichen. Die Studie zeigte keinen Unterschied im primären Endpunkt zwischen den verschiedenen Armen, aber die Subgruppenanalyse zeigte, dass eine Senkung des mittleren Blutdrucks auf 92 mmHg (entspricht 125/75 mm Hg) die Nierenfunktion bei Patienten mit Proteinurie von > 3 g / Tag oder > 1 g / Tag in einer Untergruppe mit glomerulärer Filtrationsrate von 25-55 ml / min / 1, 73 m2 bewahrte .

Wie die obige Zusammenfassung zeigt, erfordert eine sorgfältige Überprüfung der Daten, die die Empfehlung zur Senkung des Blutdrucks auf < 130/80 bei Patienten mit diabetischer Nephropathie untermauern, Vorsicht bei der Anwendung der Richtlinie .; die meisten Studien erreichten dieses Kontrollniveau nicht, und die Empfehlung basiert hauptsächlich auf Post-hoc-Analysen. Dies gilt insbesondere im Lichte der Ergebnisse der Studie Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP) . Diese große Studie an Diabetikern mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder mindestens zwei zusätzlichen Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen untersuchte die Auswirkungen einer Senkung des systolischen Blutdrucks unter 120 oder 140 mm Hg. Die Studienteilnehmer hatten ein mittleres Serumkreatinin von 0,9 mg / dl und eine minimale oder keine Proteinurie. Trotz Erreichen des systolischen Blutdrucks von 119 und 135 mm Hg mit Intensiv- und Standardtherapie gab es keinen Unterschied im zusammengesetzten primären Endpunkt (nicht tödlicher Schlaganfall, nicht tödlicher Myokardinfarkt oder kardiovaskulärer Tod) oder Gesamtmortalität zwischen den beiden Gruppen. Die intensive Kontrollgruppe hatte ein geringeres Schlaganfallrisiko, jedoch auf Kosten höherer Raten schwerwiegender Nebenwirkungen.

7. Behandlung bei nichtdiabetischer proteinurischer Nephropathie

Hinweise aus kontrollierten klinischen Studien deuten darauf hin, dass die Blutdruckkontrolle das Fortschreiten der nichtdiabetischen proteinurischen Nierenerkrankung begrenzt. Die MDRD-Studie, wie oben diskutiert, schlug vor, dass der Grad der Proteinurie die vorteilhafte Wirkung bestimmt, die sich aus einer engen Blutdruckkontrolle ergibt . Obwohl in der MDRD-Studie kein zusätzlicher Nutzen aus der Anwendung von ACE-Hemmern gefunden wurde, unterstützen nachfolgende randomisierte kontrollierte Studien die Anwendung von ACE-Hemmern zur Renoprotektion, insbesondere bei Patienten mit signifikanter Proteinurie (tägliche Proteinausscheidung im Urin von 1 g oder mehr) . Da diese Studien keinen Blutdruck < 130/80 erreicht haben, wird der beste verfügbare Beweis für das Anvisieren des Blutdrucks unter diesem Niveau von der Untergruppenanalyse der MDRD-Studie erhalten. Die Daten zur Anwendung von ARBs bei nichtdiabetischen proteinurischen Nierenerkrankungen sind begrenzt, es wird jedoch allgemein angenommen, dass ARBs ACE-Hemmern gleichwertig sind . Im Gegensatz zu ihrer Unterstützung für die Renoprotektion liefern diese Studien keine ausreichenden Daten über die Auswirkungen der Blutdruckkontrolle auf die kardiovaskulären Ergebnisse.

8. Behandlung bei nicht-proteinurischer Nephropathie

Der Nutzen einer engeren Blutdruckkontrolle als < 140/90 oder der Verwendung von ACE-Hemmern oder ARBs bei nicht-proteinurischer Nephropathie wurde nicht nachgewiesen. In der afroamerikanischen Studie zu Nierenerkrankungen und Bluthochdruck (AASK) wurden die Patienten randomisiert mit Ramipril, Amlodipin oder Metoprolol sowie mit niedrigen und üblichen Blutdruckzielen behandelt . Der Amlodipin-Arm wurde vorzeitig beendet, da die Zwischenanalyse darauf hindeutete, dass er ein schlechteres Ergebnis hatte als die mit Ramipril behandelten. Ungefähr zwei Drittel der Teilnehmer hatten zu Studienbeginn ein Urinprotein-Kreatinin-Verhältnis von weniger als 0,22 (entspricht 300 mg / Tag). Der Blutdruck in den Gruppen mit niedrigem und normalem Blutdruck betrug 128/78 bzw. 141/85 mm Hg. Es gab keinen Unterschied in der Progressionsrate der Nierenerkrankung, aber Ramipril schien wirksamer als Amlodipin oder Metoprolol bei der Verringerung des zusammengesetzten sekundären Ergebnisses von Verschlechterung der Nierenfunktion, ESRD oder Tod. Eine Langzeitbeobachtung der AASK-Kohorte ergab, dass dieser Nutzen bei Patienten mit höheren Proteinurie-Spiegeln auftrat . Das Fehlen eines zusätzlichen Nutzens durch eine strengere Blutdruckkontrolle oder die Verwendung von ACE-Hemmern wurde auch bei Patienten mit polyzystischer Nierenerkrankung festgestellt, einer Erkrankung, die nicht durch schwere Proteinurie gekennzeichnet ist .

9. Kombinationstherapie

Die meisten Patienten mit CKD benötigen mehr als ein blutdrucksenkendes Medikament zur Behandlung von Bluthochdruck. Die Auswahl von Wirkstoffen, die komplementäre Wirkmechanismen aufweisen oder zur Behandlung anderer komorbider Zustände indiziert sind, ist eine nützliche Strategie zur Optimierung der Therapie und zur Minimierung von Nebenwirkungen. Schleifendiuretika sind oft notwendig, um Volumenüberlastung oder Hyperkaliämie zu behandeln.

Die duale Blockade mit ACE-Hemmern und ARBs reduziert die Proteinurie stärker als jede Klasse allein, es wurde jedoch nicht nachgewiesen, dass sie die Nierenfunktion erhält oder die kardiovaskulären Ergebnisse verbessert . Besorgniserregend ist das erhöhte Risiko unerwünschter Ereignisse, das in der laufenden globalen Endpunktstudie mit Telmisartan allein und in Kombination mit Ramipril (ONTARGET) beobachtet wurde . In dieser großen Studie mit Patienten mit hohem Risiko für Gefäßerkrankungen betrug das mittlere Serumkreatinin ungefähr 1,1 mg / dl, ein Drittel der Teilnehmer war normotensiv und nur 13% der Patienten hatten Mikroalbuminurie; die duale Blockade war mit einer schlechteren Nierenfunktion und Hyperkaliämie verbunden, und es gab keinen Unterschied bei kardiovaskulären Ereignissen oder Mortalität. Die Kombination von Aldosteronantagonisten mit Inhibitoren der RAS, obwohl sie zusätzliche antiproteinurische Wirkungen besitzen, sollte aus den gleichen Gründen — Mangel an nachgewiesenem klinischem Nutzen und erhöhtem Risiko für Nebenwirkungen – nicht empfohlen werden .

Die Rolle und Sicherheit der Kombinationsblockade des RAS, bestehend aus einem direkten Renininhibitor bei Patienten mit CKD, ist noch nicht vollständig geklärt. Die Studie Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes (AVOID) untersuchte eine Gruppe sorgfältig ausgewählter Diabetiker mit einer GFR > 30 ml / min / 1, 73 m2 und ohne Anzeichen einer Hyperkaliämie; Die Zugabe von Aliskiren zu Losartan wurde gut vertragen und reduzierte die Albuminurie . Die Ergebnisse zukünftiger Studien, einschließlich der einer laufenden klinischen Studie an Diabetikern mit ähnlichem CKD-Grad wie bei AVOID , können beantworten, ob eine Kombinationsblockade des RAS unter Verwendung direkter Renininhibitoren zu einer Verbesserung der klinischen Endpunkte führt.

10. Nichtpharmakologische Therapie

Obwohl eine pharmakologische Therapie häufig erforderlich ist, um den Blutdruck bei den meisten Patienten mit CKD zu kontrollieren, sollten Natriumrestriktion, Raucherentwöhnung, mäßiger Alkoholkonsum, Gewichtsverlust und regelmäßige Bewegung Teil einer umfassenden Strategie zur wirksamen Behandlung von Bluthochdruck bei CKD sein. Ernährungsempfehlungen müssen je nach Stadium der CKD geändert werden, um die Protein-, Phosphor- und Kaliumaufnahme optimal zu regulieren .

11. Behandlung der Nierenarterienstenose

Atherosklerotische Nierenarterienstenose kann Bluthochdruck und CKD verursachen. Da die meisten Läsionen asymptomatisch sind, ist die wahre Prävalenz nicht bekannt. Studien von Versicherungsansprüchen Daten und Patienten, die sich einer Angiographie für nicht verwandte Indikationen unterziehen, berichten über große Unterschiede in der Prävalenz von 0,5% bis zu 45% . Die natürliche Vorgeschichte der Krankheit ist ebenfalls umstritten, da nur eine Minderheit der Patienten ein fortschreitendes Nierenversagen oder eine hartnäckige Hypertonie entwickelt . Bisher haben kontrollierte klinische Studien die Überlegenheit der perkutanen Revaskularisation gegenüber der medizinischen Therapie nicht gezeigt . Diese Studien erstreckten sich jedoch über einen langen Zeitraum und verwendeten unterschiedliche Interventionen, Eintrittskriterien, Behandlungsprotokolle und Endpunkte. Bis die Ergebnisse einer großen laufenden Studie die Rolle der Revaskularisation klären , bleibt die medizinische Therapie von Bluthochdruck und anderen atherosklerotischen Faktoren die Hauptstütze der Behandlung der atherosklerotischen Nierenarterienstenose. Eine Revaskularisation kann bei Patienten mit rezidivierendem Lungenödem, solitärer oder transplantierter Niere oder sich verschlechterndem Nierenversagen gerechtfertigt sein.

12. Behandlung von Bluthochdruck nach Nierentransplantation

Basierend auf Hinweisen auf eine native chronische Nierenerkrankung empfiehlt K / DOQI, bei Nierentransplantatempfängern einen Blutdruck < 130/80 anzustreben. Wie oben diskutiert, wurde die Anwendbarkeit dieses Ziels auf Patienten ohne proteinurische native Nierenerkrankung nicht nachgewiesen. Ob bestimmte Klassen von Antihypertensiva den Transplantatempfängern einen zusätzlichen Nutzen bieten, der über das hinausgeht, was durch die Kontrolle des Blutdrucks an sich erreicht wird, ist ebenfalls nicht bekannt. Solange keine spezifischen Kontraindikationen oder zwingenden Indikationen für eine bestimmte Wirkstoffklasse vorliegen, kann jedes blutdrucksenkende Mittel bei Transplantatempfängern angewendet werden. Bei Verwendung von Nicht-Dihydropyridin-Calciumkanalblockern (Diltiazem, Verapamil) und Inhibitoren des RAS ist eine engmaschige Überwachung erforderlich, da erstere den Metabolismus von Immunsuppressiva durch das Cytochrom-P450-System hemmen und letztere zu Hyperkaliämie führen können .

13. Experimentelle Ansätze

Fortschritte in der Gerätetechnologie haben das Wiederaufleben invasiver präpharmakotherapeutischer Interventionen bei resistenter Hypertonie ermöglicht, die aufgrund technischer Schwierigkeiten oder übermäßiger Morbidität aufgegeben wurden. Vorläufige Ergebnisse der Karotissinusstimulation und der katheterbasierten renalen sympathischen Denervation legen nahe, dass eine nachhaltige Blutdrucksenkung mit akzeptablen Risiken erreicht werden könnte . Wenn diese frühen Ergebnisse in verschiedenen klinischen Umgebungen, einschließlich Patienten mit CKD, repliziert werden könnten, würden sie das Spektrum der Optionen für die Behandlung von resistenter Hypertonie erweitern.

14. Zusammenfassung

Die Behandlung von Bluthochdruck bei CKD-Patienten sollte die Art der zugrunde liegenden Nierenerkrankung berücksichtigen. Patienten mit diabetischer Nephropathie oder proteinurischer nichtdiabetischer Nierenerkrankung profitieren von einer Behandlung mit ACE-Hemmern oder ARBs bis zu einem Zielblutdruck von < 130/80 mm Hg, wenn sie toleriert werden. Ein Ziel von < 140/90 mm Hg ist für die meisten Patienten mit anderen Formen der CKD akzeptabel. Eine duale oder dreifache Blockade des RAS sollte generell vermieden werden.