Diskussion
Clostridium arter er en forskelligartet gruppe af gram-positive, anaerobe, sporedannende baciller, der findes i jord og tarm hos mennesker og andre dyr. Disse arter er kendt for at forårsage sygdomme hos mennesker, herunder gasgangren, stivkrampe, botulisme, antibiotisk associeret diarre, pseudomembranøs colitis og nekrotisk enteritis, blandt andre.
Clostridium-arter tegner sig for 0,5% -2% af al den klinisk signifikante bakteriæmi. Blandt tilfælde af clostridiumbakteræmi var C. tertium den næst hyppigst isolerede Art efter Clostridium perfringens. C. tertium er blevet betragtet som ikke-patogen . Herbert Henry isolerede først denne organisme i krigsår i 1917. Normalt anses for at være et forurenende stof i sår, er et tilfælde af nekrotiserende fasciitis og gangren med C. tertium blevet beskrevet . C. tertium blev først etableret som et humant patogen i 1963 efter King et al. beskrevet to tilfælde af bakteriæmi og septikæmi .
A C. tertiuminfektion præsenterer normalt som feber og gastrointestinale klager, såsom mavesmerter, rektal blødning, kvalme, diarre eller forstoppelse. Nogle patienter med en C. tertiuminfektion kan være helt asymptomatiske, mens immunkompromitterede patienter kan have septikæmi.
det kan være vanskeligt for laboratorier at identificere C. tertiumisolater korrekt, da det er aerotolerant og kan vokse godt under aerobe forhold. Det kan let fejlagtigt identificeres som en gram-positiv aerob organisme, som normalt betragtes som et forurenende stof såsom Corynebacterium sp., Lactobacillus sp. eller Bacillus sp. . Fujitani et al. beskrevet et tilfælde af Clostridium tertium påvist i en gas koldbrand sår, men blev oprindeligt forvekslet med Lactobacillus sp. . For korrekt at differentiere de to arter skal det bemærkes, at C. tertium er katalasenegativt og kun producerer sporer under anaerobe forhold, mens Bacillus-arter er katalasepositive og producerer sporer under aerobe forhold . Fejlidentifikation kan forårsage forsinkelser i behandlingen, da bacillus normalt betragtes som et forurenende stof, eller patienter kan få forkert antibiotikabehandling, der ikke dækker C. tertium.
patogenesen af C. tertiuminfektioner er ikke særlig godt forstået. I modsætning til andre arter af Clostridium producerer C. tertium ikke noget eksotoksin. Tappe et al. postuleret, at et brud i tarmslimhinden øger risikoen for translokation, hvilket kan føre til septikæmi . Der er tre hovedrisikofaktorer, der har været forbundet med C. tertiumbakteræmi: neutropeni, tarmslimhindeskade og eksponering for bredspektret antibiotika . Brugen af bredspektret antibiotika, såsom tredje-eller fjerde generation cephalosporiner, i neutropenisk feber kan prædisponere for tarmkolonisering med C. tertium. En sådan empirisk behandling behandler ofte ikke C. tertium og gennembrudsbakteræmi kan forekomme. Patienter med hæmatologiske maligniteter kan have flere risikofaktorer. Kemoterapieksponering er en kendt årsag til gastrointestinal slimhindeskade, som disponerer for C. tertiumtranslokation til blodbanen.
Shah et al. gennemført en retrospektiv gennemgang af patienter med C. tertiumbakteræmi ved H. Lee Moffitt Cancer Center og Research Institute fra 2005 til 2015 og fandt ud af, at kun syv patienter blev diagnosticeret i denne 10-årige periode. Alle patienter var neutropeniske: fem havde akut myeloid leukæmi og to havde myelodysplastisk syndrom . På trods af clearance af blodkulturer i alle syv tilfælde inden for tre dage efter antibiotikabehandling døde fem patienter inden for fire måneder efter C. tertiumbakteræmi.
sammen med neutropeni er gastrointestinale sygdomme blevet forbundet med Clostridium tertiumbakteræmi . Data om C. tertiumepidemiologi hos cirrotiske patienter er knappe. Butler og Pitt rapporterede om et tilfælde af C. tertium spontan bakteriel peritonitis hos en 42-årig kvinde med en historie med skrumpelever. Patienten oplevede hepatisk encefalopati med den efterfølgende udvikling af peritonitis. En klinisk og mikrobiologisk kur blev opnået med cephamycin-antibiotikumet cefoksitin .
Miller et al. rapporterede en sagsserie på 32 tilfælde med C. tertiumbakteræmi, hvoraf 29 patienter var neutropeniske, og alle modtog kemoterapi inden for tre uger efter C. tertiumbakteræmi. Kun tre tilfælde blev beskrevet hos ikke-neutropeniske patienter svarende til præsentationen af vores patient. Den ene havde leversygdom i slutstadiet fra kronisk alkoholmisbrug. Den anden havde systemisk lupus erythematosus på højdosis steroider. Den tredje patient havde C. tertiumbakteræmi som en del af den præsenterende sygdom af Crohns sygdom .
C. tertiumisolater er normalt følsomme over for metronidasol, som det ses hos vores patient . C. tertium er for det meste resistent over for mange beta-lactam-antibiotika, herunder bredspektret cephalosporiner. Derfor kan standard empiriske terapeutiske regimer til behandling af indlagte patienter med septikæmi være utilstrækkelige for C. tertium. C. tertium er også almindeligt resistent over for clindamycin, men er normalt modtagelig for imipenem, vancomycin, trimethoprim-sulfamacin og ciproflocacin.
på trods af C. tertiums lave patogene potentiale er effektiv behandling indikeret. Der er begrænset litteratur om den anbefalede varighed af antibiotikabehandling. 15 til 27 dages behandling er tilstrækkelig . Som i vores tilfælde og andre rapporterede tilfælde forekommer den kliniske opløsning af bakteriæmi på grund af C. tertium hurtigt, hvis der vælges passende behandling.
dødeligheden direkte relateret til C. tertiumbakteræmi behandlet passende ser ud til at være lav; ikke desto mindre blev dødelighed inden for en måned efter isolering af C. tertium fra blod rapporteret som 34% i serien af Miller, hvilket hovedsageligt blev tilskrevet de alvorlige underliggende sygdomme og comorbiditeter .
vores sag fremhæver de problemer, der står over for ledelsen af C. tertiumseptikæmi hos patienter med et normalt neutrofiltal. Mens størstedelen af C tertiumtilfælde er forbundet med neutropeni, skal C tertium inkluderes i differentialet af septikæmi hos en ikke-neutropenisk patient .