Abstrakt
druhy klostridií jsou zodpovědné za některé z nejsmrtelnějších onemocnění, včetně plynové gangrény, tetanu a botulismu. Clostridium septicum je vzácná podskupina, o které je známo, že způsobuje atraumatickou myonekrózu a je spojena s malignitou tlustého střeva nebo imunosupresí. Jedná se o grampozitivní, anaerobní, sporotvorný bacil, který se nachází v gastrointestinálním traktu a může vést k přímým spontánním infekcím střeva a peritoneální dutiny. Anaerobní glykolýza nádoru vytváří kyselé, hypoxické prostředí podporující klíčení klostridiálních spór. Nádorem indukovaná slizniční ulcerace umožňuje translokaci sporulovaných bakterií ze střeva do krevního řečiště, což vede k fulminantní sepse. Bakterémie C. septicum může mít variabilní prezentaci a je spojena s vyšší než 60% úmrtností. K většině úmrtí dochází během prvních 24 hodin, pokud diagnóza a vhodná léčebná opatření nejsou okamžitě zahájena. Hlásíme případ břišní myonekrózy u pacienta s nově diagnostikovaným karcinomem tlustého střeva. Cílem této studie je zdůraznit důležitost udržení vysokého podezření na infekci C. septicum u pacientů se základní malignitou tlustého střeva.
1. Úvod
druhy klostridií jsou oportunní patogeny. Nicméně, jsou zodpovědní za některé z nejsmrtelnějších nemocí, včetně plynové gangrény, tetanus, a botulismus. Klostridiální infekce byly dříve známy jako komplikace traumatických nebo chirurgických ran způsobujících nekrotizující infekce kůže nebo měkkých tkání. Clostridium septicum je vzácná podskupina, u které bylo zjištěno, že způsobuje atraumatickou myonekrózu, a ve více než 80% případů je spojena se základní malignitou . Bylo hlášeno, že souvislost mezi C .septicum a malignitou je způsobena ulcerací sliznice, což umožňuje pacientům s rakovinou tlustého střeva, akutní leukémií a cyklickou neutropenií mít ideální portál infekce pro organismus. C. septická sepse je spojena s vysokou úmrtností, přičemž většina úmrtí se vyskytla během prvních 24 hodin . Uvádíme jedinečný případ nově diagnostikovaného karcinomu tlustého střeva a následného vývoje břišní myonekrózy, abychom zdůraznili důležitost vysokého podezření na C. septicum u pacientů s malignitou. To umožní okamžitý zásah širokospektrálními antibiotiky a možný chirurgický debridement.
2. Prezentace případu
54letý muž s anamnézou hypertenze v anamnéze s desetidenní anamnézou těžké bilaterální bolesti dolní části břicha vyzařující do zad. Za poslední půlrok hlásil dvacetikilový úbytek váhy. Po předložení, byl afebrile a jeho životní funkce byly stabilní. Při vyšetření bylo břicho difúzně citlivé na palpaci a zvuky střev byly normální bez peritoneálních příznaků. CT břicho / pánev vykazovalo mnohočetné jaterní a vzestupné léze tlustého střeva s infiltrací perikolonického tuku a periportální lymfadenopatií. Druhý den přijetí byla provedena ultrazvuková jaterní biopsie a patologie ukázala metastatický adenokarcinom v souladu s primární malignitou tlustého střeva. Pacient podstoupil staging s CT hrudníku, který byl negativní na metastazující onemocnění. Třetí den přijetí se pacient stal hypotenzním s krevním tlakem (BP) 105/62 mmHg, který byl považován za sekundární k lékům proti bolesti a dobře reagoval na resuscitaci tekutin. Následně laboratorní hodnoty pacienta odhalily zvýšený kreatinin (Cr) 2, 6 mg/dL, o kterém se věřilo, že je způsoben akutní tubulární nekrózou sekundární k hypotenzním epizodám. Pátý den přijetí byl pacient trvale hypotenzní s TK 100/60 mmHg, který nereagoval na intravenózní (IV) resuscitaci tekutin a byl převeden na jednotku intenzivní péče, aby zahájil léčbu vazopresory. Byly odebrány kultury periferní krve a pacient byl empiricky zahájen intravenózně piperacilin / tazobaktam 3,375 g každých 6 hodin a metronidazol 500 mg každých 8 hodin podle doporučení pro infekční onemocnění. Jeho laboratorní hodnoty odhalily leukocytózu 16,4 K / µL, kreatinin 4,1 mg / dL, celkový bilirubin 3.3 mg / dL, ast 407 U / L, ALT 90 U / L, alkalická fosfatáza 259 U / L a kyselina mléčná 4,1 mmom / L. konečné krevní kultury byly pozitivní na C. septicum; v naší nemocnici nejsou prováděny žádné anaerobní citlivosti. Pacient pokračoval v počátečním širokospektrálním antibiotickém režimu IV piperacilin/tazobaktam a Metronidazol pro plánovanou 14denní léčbu. Opakování CT břicha / pánve ukázalo sbírky plynů v játrech ,pobřišnici (Obrázky 1 a 2), mnohočetné měkké tkáni a kosti (obrázky 3 a 4), oblasti naznačující klostridiální plynovou gangrénu. Laboratorní práce ukázaly zhoršení funkce jater a ledvin a u pacienta došlo k multiorgánovému selhání. Po diskusi s rodinou pacienta bylo rozhodnuto pouze o komfortních opatřeních. Pacientka skončila 13.
3. Diskuse
Clostridium septicum byl poprvé izolován z krve krávy v roce 1877 L. Pasteurem a J. Joubertem. V Roce 1881 R. Koch prokázal, že organismus je zodpovědný za maligní edém, který je definován jako akutní, rychle fatální toxemie obvykle způsobená druhy Clostridium. C. septicum je grampozitivní, anaerobní, sporotvorný bacil, který normálně roste v půdě a je původcem atraumatické myonekrózy . C.septicum produkuje více exotoxinů, včetně alfa, beta, gama a delta toxinů. Z nich je alfa toxin letální, hemolytický a nekrotizující; na rozdíl od Alfa toxinu C.perfringens však mechanismus, kterým alfa toxin C. septicum přispívá k patogenezi, není znám. Přesto zůstává důležitým faktorem virulence u myonekrózy zprostředkované C. septicum. Ačkoli je vzácný, v prostředí malignity nebo imunosuprese je spojen s přímými spontánními infekcemi střeva a peritoneální dutiny. Anaerobní glykolýza nádoru vytváří kyselé, hypoxické prostředí podporující klíčení klostridiálních spór . Nádorem indukovaná slizniční ulcerace způsobuje narušení normální bariéry, která umožňuje translokaci sporulovaných bakterií ze střeva do krevního řečiště, což vede k fulminantní sepse. Jakmile malignita přerůstá svůj přísun krve, vytvořené anaerobní prostředí je ideální pro růst bakterií . Narušení sliznice může být také způsobeno perforací střev, chirurgickým zákrokem, ozařováním nebo lékařským postupem, jako je kolonoskopie nebo klystýr barya. Předpokládá se, že narušená imunita hostitele před zneužíváním alkoholu, steroidy, aterosklerózou, cukrovkou nebo neutropenií usnadňuje translokaci. C.septicum je více aerotolerantní než C. perfringens; je tedy pravděpodobnější, že infikuje zdravou tkáň. Klinické spektrum C. septicum se liší a může se projevovat jako celulitida, fasciitida, myonekróza, absces, aortitida nebo septický šok. Tato bakterie se však může také projevit nespecifickými příznaky, včetně bolesti břicha, horečky a malátnosti .
klostridiální infekce v jedné instituci byly přezkoumány za účelem stanovení dopadu na mortalitu. Z hodnocených případů mělo 281 pacientů kulturou prokázanou klostridiální infekci a C. septicum bylo zjištěno, že je odpovědným druhem v 11,4% () případů. U pacientů s C. septicum byla 56% úmrtnost na rozdíl od 26% úmrtnosti u všech klostridiálních infekcí. Přidružená malignita byla zjištěna u 50% případů C. septicum a zbývajících 50% pacientů mělo imunosupresi . V jiné studii bylo identifikováno 241 klostridiálních infekcí, z nichž 7, 8% bylo C.septicum. U všech klostridiálních infekcí byla 25% úmrtnost ve srovnání s 80% úmrtností pouze u druhů C. septicum .
léčba bakterémie C. septicum spočívá v časném chirurgickém debridementu a antibiotické terapii. Empirická antibiotika volby zahrnují IV piperacilin / tazobaktam 4, 5 g každých 6 hodin a IV metronidazol 500 mg každých 8 hodin. Další vhodná antibiotika zahrnují penicilin, klindamycin, cefoxitin, ampicilin/sulbaktam a imipenem/cilastatin. Optimální trvání IV antibiotické léčby nebylo definováno, i když léčba by měla pokračovat, dokud není zapotřebí dalšího chirurgického debridementu a hemodynamický stav pacienta se stabilizuje .
jak již bylo uvedeno, C.septicum je vzácná a smrtelná diagnóza, a proto je včasná identifikace a zahájení léčby zásadní pro snížení mortality. Mělo by existovat vysoké podezření na C. septická infekce u pacientů, kteří vykazují základní malignitu tlustého střeva se známkami sepse. Krevní kultury by měly být získány brzy, aby se dosáhlo včasné diagnózy . U pacientů, u kterých je diagnostikována infekce C. septicum bez jasné základní etiologie, by mělo existovat silné podezření na související malignitu.
nejznámější souvislost mezi bakteriálními infekcemi a malignitou je Streptococcus bovis a karcinom tlustého střeva; nicméně spojení mezi C. septicum a malignitami tlustého střeva je dobře prokázáno v několika recenzích literatury. Bylo provedeno přezkoumání 162 publikovaných případů infekce C. septicum, které prokázalo, že 81% pacientů mělo přidruženou malignitu, z toho 34% mělo přidružený karcinom tlustého střeva a 40% mělo přidruženou hematologickou malignitu . Proto při absenci hematologické malignity je kolonoskopie oprávněná k vyhodnocení karcinomu tlustého střeva . K většině úmrtí dochází během prvních 24 hodin, pokud diagnóza a vhodná léčebná opatření nejsou okamžitě zahájena.
4. Závěr
C. septické infekce jsou silně spojeny s malignitou. U septických pacientů s hematologickým nebo kolorektálním karcinomem by měla zůstat vysoká obava z bakterémie C.septicum. Aerobní a anaerobní kultury by měly být odebrány před zahájením empirických antibiotik. Včasná diagnóza a agresivní zahájení léčby, včetně antibiotik a chirurgických zákroků, jsou zásadní pro zlepšení prognózy a potenciálně záchranu života v této smrtící infekci.
střet zájmů
autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.