hypertoni vid kronisk njursjukdom: navigera bevisen

Abstrakt

hypertoni är både en viktig orsak och konsekvens av kronisk njursjukdom. Bevis från många kliniska prövningar har visat fördelen med blodtryckskontroll. Det är emellertid oklart om tillgängliga resultat kan extrapoleras till patienter med kroniska njursjukdomar eftersom de flesta studier på hypertoni har uteslutit patienter med njursvikt. Dessutom omfattar kronisk njursjukdom en stor grupp kliniska störningar med heterogen naturhistoria och patogenes. I detta dokument granskar vi aktuella bevis som stöder behandling av högt blodtryck i olika former av kronisk njursjukdom och belyser några av luckorna i den existerande litteraturen.

1. Inledning

hypertoni är en viktig riskfaktor för hjärt-och njursjukdom. Omvänt är kronisk njursjukdom (CKD) den vanligaste formen av sekundär hypertoni och ökande bevis tyder på att det är en oberoende riskfaktor för kardiovaskulär morbiditet och dödlighet . Förekomsten av CKD har karakteriserats bättre sedan National Kidney Foundation utfärdade en standardklassificering baserad på nivån av glomerulär filtreringshastighet (GFR) och närvaron eller frånvaron av bevis på njurskada. Patienter med steg 1 och 2 CKD måste visa tecken på njurskada (t.ex. proteinuri), och GFR av 90 och 60-89 ml/minut, respektive. Steg 3, 4 och 5 motsvarar GFR på 30-59, 15-29 respektive <15 mL/minut, oavsett andra tecken på njurskada . Det uppskattas att 10-13% av vuxna i USA lider av en viss grad av CKD .

bevis från ett stort antal kliniska prövningar har tydligt visat att effektiv behandling förbättrar de skadliga effekterna av okontrollerad hypertoni . Tyvärr har de flesta studier uteslutit patienter med CKD, och de studier som specifikt riktade CKD-patienter fokuserade främst på progression av njursjukdom som primär klinisk slutpunkt. I detta dokument granskar vi epidemiologi, patofysiologi och terapi av hypertoni i CKD och belyser luckorna i tillgängliga bevis.

2. Epidemiologi

ungefär en av tre vuxna i USA har högt blodtryck . Förekomsten av högt blodtryck är högre bland patienter med CKD, vilket gradvis ökar med svårighetsgraden av CKD. Baserat på en nationell undersökning av representativt urval av icke-institutionella vuxna i USA uppskattas det att hypertoni förekommer hos 23,3% av individerna utan CKD och 35,8% av steg 1, 48,1% av steg 2, 59,9% av steg 3 och 84,1% av steg 4-5 CKD-patienter . Förekomsten av hypertoni varierar också med orsaken till CKD; starkt samband med hypertoni rapporterades hos patienter med njurartärstenos (93%), diabetisk nefropati (87%) och polycystisk njursjukdom (74%) .

trots den höga förekomsten av högt blodtryck och tillgången på effektiva läkemedel uppnår endast en minoritet av patienterna rekommenderade behandlingsmål. Denna situation kan dock förändras i den allmänna befolkningen. Jämförelse av de senaste kohorter med patienter i tidigare decennier visar att medvetenhet och kontroll av högt blodtryck har förbättrats från 69% till 80% och 27% till 50%, respektive . Rapporter om CKD-patienter som är inskrivna i prospektiva observationsstudier har beskrivit graden av medvetenhet och kontroll av hypertoni som liknar nuvarande nivåer i den allmänna befolkningen . Befolkningsdata indikerar emellertid att inte bara medvetenhet och kontroll av högt blodtryck utan också oddsen för adekvat behandling av andra kardiovaskulära riskfaktorer är lägre hos dem med CKD . Möjliga förklaringar till denna skillnad är den oavsiktliga konsekvensen av studiedeltagande om klinisk vård eller vidhäftning och skillnader i sammansättning av olika studiepopulationer. Även om en betydande andel av CKD-patienter kräver flera antihypertensiva medel-32% tog fyra eller fler antihypertensiva läkemedel i en studie-verkar icke —adherens inte vara vanligare än hos patienter utan CKD . Bilden kompliceras ytterligare av den höga förekomsten av maskerad och vit kappa hypertoni bland CKD-patienter, vilket resulterar i felklassificering av Sant blodtryck; 24-timmars ambulerande blodtrycksövervakning kan därför vara nödvändig för att på ett tillförlitligt sätt diagnostisera hypertoni och bedöma uppnåendet av blodtrycksmål .

hypertoni är också extremt vanligt bland patienter i hemodialys eller peritonealdialys och de som har genomgått njurtransplantation. Till skillnad från hos patienter på peritonealdialys, avlägsnande vätska hos patienter på intermittent-tre gånger i veckan hemodialys är episodisk, vilket leder till stora skillnader mellan pre-, post-, och interdialys blodtryck. Denna variation i blodtryck hindrar en tydlig definition av hypertoni och målblodtryck hos hemodialyspatienter. Agarwal och Lewis föreslog ett cutoff predialysis blodtryck på 150/85 för att definiera hypertoni och kontroll; de visade predialys blodtryck >150/85 för att ha 80% känslighet för att förutsäga förhöjt interdialytiskt ambulerande blodtryck . Baserat på denna definition fann de att 86% av hemodialyspatienterna hade högt blodtryck, varav endast 30% hade tillräcklig kontroll . Liknande prevalens av hypertoni rapporterades hos peritonealdialyspatienter och över 70% av njurtransplantatmottagarna har hypertoni .

intensiv kontrovers omger fördelen med blodtryckskontroll hos dialyspatienter . Analyser av registerdata visar ett U-format samband mellan blodtryck och dödlighet. Däremot replikerar studier av utvalda patienter med låg risk för hjärt-kärlsjukdom observationen i den allmänna befolkningen att risken för negativt kardiovaskulärt resultat ökar med blodtrycket. Medan den exakta patofysiologiska grunden för denna skillnad är oklar, har det föreslagits att hög dödlighet hos dialyspatienter med lägre blodtryck beror på samexisterande allvarlig hjärtsjukdom. Till stöd för denna förklaring är det gynnsamma resultatet som ses i interventionsarmen i det dagliga försöket Frequent Hemodialysis Network (FHN) trots att det har lägre tryck än kontrollgruppen . Hos njurtransplanterade mottagare tyder observationsstudier på att hypertoni efter transplantation är en oberoende riskfaktor för transplantatsvikt och död, och att adekvat blodtryckskontroll minskar denna risk .

3. Patofysiologiska överväganden

njurarna spelar en så viktig roll vid långvarig blodtrycksreglering att Guyton hävdade att ihållande hypertoni inte kunde uppstå i frånvaro av nedsatt njurhantering av natrium . Faktum är att praktiskt taget alla former av experimentell och Human hypertoni uppvisar nedsatt natriumutsöndring av njurarna vid normalt blodtryck . I sina seminala experiment med stora djur och isolerade perfuserade njurar visade Guyton att akut ökning av blodtrycket resulterar i snabb ökning av renal natriumutsöndring och normalisering av blodtrycket. Omvänt ökade natriumbelastningen blodtrycket endast när renal natriumutsöndring begränsades genom ablation av 70% av njurmassan eller administrering av angiotensin eller aldosteron. Under dessa omständigheter medierades ökningen av blodtrycket initialt genom expansion av extracellulär vätska (ECF) volym, trots minskning av total perifer resistans. I detta skede medieras ökningen av blodtrycket av ökad hjärtproduktion; detta manifesterar sig som övervägande systolisk hypertoni. Med tiden normaliseras emellertid ECF-volym och hjärtproduktion och högt blodtryck resulterar från förhöjt perifert motstånd, vilket ökar diastoliskt blodtryck.

att subtila njurdefekter kan ligga till grund för patogenesen av essentiell hypertoni hos människor stöds ytterligare av flera bevislinjer. I en serie patienter med njursvikt på grund av histologiskt bevisad hypertensiv nefroskleros resulterade transplantation med njurar från normotensiva givare i upplösningen av deras hypertoni . Det har också visats att normotensiva individer med familjehistoria av högt blodtryck svarar på saltbelastning med mindre natriures och högre blodtryck än de utan familjehistoria . Slutligen var hypertensiva offer för dödsolyckor utrustade med färre nefroner än normotensiva kontroller i en obduktionsserie . Den exakta arten av njurfel eller defekter som är ansvariga för olämplig natriumutsöndring, eller av faktorer som förmedlar den efterföljande ökningen av perifer resistens, är fortfarande oklart.

den kritiska rollen för volymutvidgning vid hypertoni på grund av CKD understryks av effekten av ultrafiltrering eller diuretika på blodtryckskontroll hos CKD-patienter. Dialysenheter som använder åtta timmar tre gånger i veckan eller kort daglig hemodialys rapporterar att endast en minoritet av patienterna behöver antihypertensiva läkemedel för blodtryckskontroll . Denna observation bekräftas i FHN Daily-studien, som också visade förbättring av det sammansatta resultatet av död eller vänster ventrikulär hypertrofi i den mer frekventa dialysgruppen . På samma sätt kan bättre volym och blodtryckskontroll uppnås genom peritonealdialys eller användning av loopdiuretika i tidigare stadier av CKD .

positiv saltbalans är den dominerande men inte den enda faktorn i uppkomsten av hypertoni i CKD. Som nämnts ovan har experimentella bevis tydligt visat att hypertoni på grund av retention av salt och vatten upprätthålls genom ökad perifer resistans. Detta har replikerats hos hypertensiva uremiska människor . Tabell 1 visar en lista över faktorer som föreslås orsaka högt blodtryck i CKD tillsammans med deras motsvarande mekanismer.

aktivering av renin-angiotensinsystemet (RAS) har dokumenterats väl hos dialyspatienter med okontrollerad hypertoni trots optimerad ultrafiltrering . Behandling av sådana patienter med bilateral nefrektomi eller hämmare av RAS har visat sig resultera i kontroll av blodtrycket, vilket tyder på att sviktande njurar är källa till överskott av renin . Förutom dess direkta pressoreffekt är det möjligt att aktiveringen av RAS kan bidra till hypertoni i CKD genom att stimulera det sympatiska nervsystemet. I mikroneurografiska studier har patienter med CKD ökat sympatisk nervaktivitet som svarar på angiotensinkonverterande enzym (ACE)-hämning eller bilateral nefrektomi . Även när njurfunktionen är väl bevarad är aktivering av RAS en viktig faktor i patogenesen av hypertoni vid polycystisk njursjukdom och tros bero på kompression av njurkärlen genom att förstora cystor . Andra faktorer som föreslås för att förklara ökad vaskulär resistens i CKD inkluderar ökad produktion av endotelin och endogen digitalisliknande substans ; minskad generering av vasodilatatorer såsom kväveoxid och kininer ; och obalans mellan vasodilator och vasokonstrictor prostaglandiner . Medan primärheten av oxidativ stress vid högt blodtryck och kronisk njursjukdom är okänd, följer den vanligtvis båda störningarna och tros delvis bidra till deras patogenes .

Graftfunktion är en viktig prediktor för hypertoni efter njurtransplantation . Dessutom bidrar kalcineurinhämmare (takrolimus och cyklosporin) och glukokortikoider till patogenesen av hypertoni hos njurtransplantationsmottagare. Kalcineurinhämmare har vasokonstriktoregenskaper, men den exakta mekanismen är inte känd. Störningar i biologin hos vasoaktiva ämnen som diskuterats ovan och effekten på glatt muskulaturkalciummetabolism har beskrivits . Stenos av njurartären hos en transplantation, eller av artärer proximala till arteriell anastomos, är en sällsynt men potentiellt reversibel orsak till hypertoni efter njurtransplantation.

4. Behandling av hypertoni vid kronisk njursjukdom

patienter med CKD är mer benägna att dö, till stor del från hjärt-kärlsjukdom, än kräver dialys . När de väl har utvecklat njursjukdom i slutstadiet (ESRD) har dialyspatienter åtta gånger dödligheten hos sina åldersmatchade motsvarigheter i den allmänna befolkningen, med kardiovaskulära orsaker som står för mer än 50% av dödsfallen . Det är därför kritiskt viktigt att kontrollera modifierbara riskfaktorer (t.ex. hypertoni) i denna högriskgrupp.

5. Blodtrycksmål

de senaste nationella riktlinjerna från den gemensamma nationella kommissionen för förebyggande, upptäckt, utvärdering och behandling av högt blodtryck VII (JNC VII) och Njursjukdomskvalitetsutfallsinitiativet (K/DOQI) rekommenderar blodtryck <130/80 som mål för behandling för patienter med CKD . Som diskuteras nedan finns det konsekventa bevis för att uppnåendet av detta blodtrycksmål fördröjer utvecklingen av njursjukdom hos patienter med CKD och proteinuri. Det är dock tveksamt om detta blodtrycksmål är tillämpligt på alla patienter med CKD. För det första finns det inga data som stöder mer aggressiv blodtryckskontroll hos patienter utan signifikant proteinuri än vad som rekommenderas för hypertensiva patienter utan CKD (<140/90). För det andra är säkerheten för intensiv blodtryckssänkning hos patienter äldre än 70 år, som till stor del har uteslutits från de flesta kliniska prövningar som undersöker nyttan av blodtryckskontroll, inte fastställd. För det tredje visar sekundära analyser av prospektiva studier att patienter med CKD kan medföra överdriven risk för stroke när systoliskt blodtryck sänks under 120 mm Hg eller av hjärtinfarkt när diastoliskt blodtryck sänks under 80 mm Hg. . Fördelen med att behandla isolerad systolisk hypertoni hos patienter med CKD har inte testats direkt i en klinisk studie. Den systoliska hypertensionen hos äldre Program, som utesluter patienter med nedsatt njurfunktion, har visat att behandling av systolisk hypertoni minskar sjuklighet och dödlighet; det är dock viktigt att notera att det genomsnittliga systoliska blodtrycket som uppnåddes i den aktiva behandlingsarmen var 143 mm Hg . Eftersom patienter med CKD tenderar att vara äldre och har fler kardiovaskulära riskfaktorer, är det lämpligt att individualisera behandlingen hos vissa patienter, särskilt de som inte har signifikant proteinuri.

de flesta kliniska prövningar som undersökte kontroll av blodtryck hos patienter med CKD använde progression av njursjukdom som primär endpoint och stratifierade sin studiepopulation med graden av proteinuri eller etiologi av njursjukdom. I följande avsnitt kommer bevisen för fördelarna med blodtrycksbehandling att diskuteras separat för diabetisk nefropati, andra proteinuriska njursjukdomar och icke-proteinurisk nefropati. Tabell 2 sammanfattar behandling av högt blodtryck i CKD beroende på arten av njursjukdom.

6. Behandling av hypertoni vid diabetisk nefropati

det är allmänt accepterat att behandling av diabetisk nefropati bör inkludera en ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (ARB) för att uppnå ett blodtrycksmål på mindre än 130/80 mmHg. De flesta, men inte alla, kliniska prövningar som undersökte effekten av specifik klass av antihypertensiva medel på försämring av proteinuri eller njurfunktion vid diabetisk nefropati fann att ACE-hämmare eller ARB är renoprotektiva. Hos patienter med typ 1-diabetes, behandling med kaptopril retarderad progression av mikroalbuminuri (daglig urinutsöndring av albumin på 30-300 mg) till overt proteinuri och av overt nefropati till ESRD . Två stora kliniska studier visade också att användning av ARBs irbesartan och losartan hos patienter med öppen diabetesnefropati på grund av typ 2-diabetes minskade risken för progression av njursjukdom .

fördelen med att uppnå det för närvarande rekommenderade målblodtrycket på < 130/80 har inte testats direkt i kliniska prövningar av diabetisk nefropati. Sekundära analyser av befintliga studier tyder dock på att sänkning av blodtrycket till denna nivå kan förbättra njur-och kardiovaskulära resultat. Den brittiska Prospective Diabetes Study (UKPDS) jämförde effekten av att sänka blodtrycket under 150/85 och 180/85 mmHg hos patienter med typ 2-diabetes och hypertoni . Patienter med laserkrävande diabetesretinopati och serumkreatinin >2 mg/dL exkluderades; genomsnittligt blodtryck som uppnåddes i de täta och vanliga kontrollgrupperna var 144/82 respektive 152/87 mm Hg och mer än 80% av patienterna hade urinalbuminutsöndring <50 mg/L. i en posthoc – analys av de ursprungliga uppgifterna fann författarna ingen blodtryckströskel för den gynnsamma effekten av blodtryckssänkning och rekommenderade att sikta på systoliskt blodtryck på 120 mm Hg eller lägre hos diabetespatienter med högt blodtryck .

Irbesartan in Diabetic Nefropathy Trial (IDNT) utvärderade de renoprotektiva effekterna av att tillsätta irbesartan, amlodipin eller placebo till standard antihypertensiva regimer . Alla tre grupperna hade en median daglig urinproteinutsöndring på 1,9 gram och det uppnådda blodtrycket i irbesartan -, amlodipin-och placebogrupperna var 140/77, 141/77 respektive 144/80 mm Hg. Sekundära analyser av IDNT visade att progressiv sänkning av blodtrycket upp till systoliskt blodtryck på 120 mmHg skyddar mot kardiovaskulära händelser och försämring av njurfunktionen, men ytterligare minskning av blodtrycket är skadligt; en liknande trend upp till diastoliskt blodtryck på 85 mmHg observerades för kardiovaskulära men inte njurändpunkter .

normotensiv lämplig blodtryckskontroll vid Diabetes (ABCD) och modifiering av Diet i njursjukdomar (MDRD) studier är två andra studier som misslyckades med att bevisa värdet av lägre blodtryck för deras primära slutpunkter, men föreslog en fördelaktig effekt i post-hoc-analyser . Den normotensiva ABCD-studien jämförde intensiv med måttlig blodtryckssänkning med nisoldipin eller enalapril hos normotensiva patienter med typ 2-diabetes. Uppnått blodtryck i de intensiva och måttliga behandlingsarmarna var 128/75 respektive 137/81 mm Hg; motsvarande frekvenser av mikroalbuminuri var 21% och 25%. Det fanns ingen skillnad i graden av minskning av njurfunktionen—den primära slutpunkten—men mindre grad av proteinuri noterades vid intensiv behandling. Ingen skillnad noterades mellan nisoldipin-och enalaprilarmarna. MDRD-studien bestod till stor del av icke-diabetiska patienter; den jämförde effekten av intensiv kontra vanlig blodtryckskontroll och lågt kontra högt proteinintag på njurfunktionen. Studien visade ingen skillnad i det primära resultatet mellan de olika armarna, men subgruppsanalys visade att sänkning av genomsnittligt blodtryck till 92 mmHg (motsvarande 125/75 mm Hg) bevarade njurfunktionen hos dem med proteinuri på >3 g/dag eller >1 g/dag i en delmängd med glomerulär filtreringshastighet på 25-55 ml/min/1,73 m2 .

som ovanstående sammanfattning visar, noggrann granskning av de data som ligger till grund för rekommendationen att sänka BP till <130/80 hos patienter med diabetisk nefropati kräver försiktighet vid tillämpning av riktlinjen universellt; de flesta studier uppnådde inte denna kontrollnivå, och rekommendationen baseras huvudsakligen på post hoc-analys. Detta gäller särskilt mot bakgrund av resultaten av åtgärden för att kontrollera kardiovaskulär Risk vid Diabetes blodtryck (ACCORD BP) – studien . Denna stora studie av diabetespatienter med hjärt-kärlsjukdom eller minst två ytterligare riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom utvärderade effekten av att sänka systoliskt blodtryck under 120 eller 140 mm Hg. Studiedeltagarna hade genomsnittligt serumkreatinin på 0,9 mg / dL och minimal eller ingen proteinuri. Trots att man uppnådde systoliskt blodtryck på 119 och 135 mm Hg med intensiv och standardterapi var det ingen skillnad i den sammansatta primära slutpunkten (icke-dödlig stroke, icke-dödlig hjärtinfarkt eller kardiovaskulär död) eller dödlighet av alla orsaker mellan de två grupperna. Den intensiva kontrollgruppen hade lägre risk för stroke, men på bekostnad av högre frekvenser av allvarliga biverkningar.

7. Behandling vid icke-diabetisk Proteinurisk nefropati

bevis från kontrollerade kliniska prövningar tyder på att blodtryckskontroll begränsar utvecklingen av icke-diabetisk proteinurisk njursjukdom. MDRD-studien, som diskuterats ovan, föreslog att graden av proteinuri bestämmer den fördelaktiga effekten som härrör från stram blodtryckskontroll . Även om ingen ytterligare fördel av användning av ACE-hämmare hittades i MDRD-studien, stöder efterföljande randomiserade kontrollerade studier användningen av ACE-hämmare för renoprotektion, särskilt hos de patienter med signifikant proteinuri (daglig urinproteinutsöndring av 1 g eller mer) . Eftersom dessa studier inte har uppnått blodtryck <130/80, erhålls bästa tillgängliga bevis för inriktning av blodtryck under denna nivå från subgruppsanalys av MDRD-studien. Data om användning av ARB vid icke-diabetisk proteinurisk njursjukdom är begränsade, men arb anses allmänt motsvara ACE-hämmare . Till skillnad från deras stöd för renoprotektion ger dessa studier inte tillräckliga data om effekten av blodtryckskontroll på kardiovaskulära resultat.

8. Behandling vid icke-Proteinurisk nefropati

fördelen med hårdare blodtryckskontroll än <140/90, eller användning av ACE-hämmare eller ARB, vid icke-proteinurisk nefropati har inte fastställts. I den afroamerikanska studien av njursjukdom och hypertoni (AASK) randomiserades patienterna till behandling med ramipril, amlodipin eller metoprolol och till låga och vanliga blodtrycksmål . Amlodipinarmen avslutades i förtid eftersom interimsanalys antydde att den hade sämre resultat än de som behandlades med ramipril. Ungefär två tredjedelar av deltagarna hade urinprotein-till-kreatinin-förhållande mindre än 0,22 (motsvarande 300 mg/dag) vid baslinjen. Uppnått blodtryck i de låga och vanliga blodtrycksgrupperna var 128/78 respektive 141/85 mm Hg. Det fanns ingen skillnad i graden av progression av njursjukdom, men ramipril verkade effektivare än amlodipin eller metoprolol för att minska det sammansatta sekundära resultatet av försämrad njurfunktion, ESRD eller död. En långsiktig uppföljning av AASK-kohorten föreslog denna fördel som uppkommit hos dem med högre nivåer av proteinuri . Frånvaro av ytterligare nytta av stramare blodtryckskontroll eller användning av ACE-hämmare har också noterats hos patienter med polycystisk njursjukdom, ett tillstånd som inte kännetecknas av tung proteinuri .

9. Kombinationsbehandling

de flesta patienter med CKD behöver mer än ett antihypertensivt läkemedel för behandling av högt blodtryck. Att välja medel som har kompletterande mekanismer för åtgärder eller indikeras för att ta itu med andra comorbida tillstånd är en användbar strategi för att optimera Terapi och minimera biverkningar. Loopdiuretika är ofta nödvändiga för att behandla volymöverbelastning eller hyperkalemi.

Dubbel blockad med ACE-hämmare och ARB minskar proteinuri i högre grad än endera klassen ensam, men har inte visat sig bevara njurfunktionen eller förbättra kardiovaskulära resultat . Av oro är den ökade risken för biverkningar som observerats i den pågående Telmisartan enbart och i kombination med ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) . I denna stora studie av patienter med hög risk för kärlsjukdom var det genomsnittliga serumkreatininet cirka 1, 1 mg / dL, en tredjedel av deltagarna var normotensiva och endast 13% av patienterna hade mikroalbuminuri; dubbel blockad var associerad med sämre njurfunktion och hyperkalemi, och det var ingen skillnad i kardiovaskulära händelser eller dödlighet. Kombinera aldosteronantagonister med inhibitorer av RAS, även om de har ytterligare antiproteinuriska effekter, bör avskräckas av samma skäl—brist på bevisad klinisk nytta och ökad risk för biverkningar .

rollen och säkerheten för kombinationsblockad av RAS bestående av en direkt reninhämmare hos patienter med CKD är ännu inte helt klarlagda. Aliskiren i studien Evaluation of Proteinuria in Diabetes (undvik) studerade en grupp noggrant utvalda diabetespatienter med GFR >30 ml/min/1, 73 m2 och inga tecken på hyperkalemi; tillsatsen av aliskiren till losartan tolererades väl och minskade albuminuri . Resultat från framtida studier, inklusive en pågående klinisk studie av diabetespatienter med liknande grad av CKD som i undvik , kan svara på om kombinationsblockad av RAS med direkta reninhämmare resulterar i förbättring av hårda kliniska slutpunkter.

10. Nonfarmakologisk Terapi

även om farmakologisk terapi ofta är nödvändig för att kontrollera blodtrycket hos de flesta patienter med CKD, bör natriumbegränsning, rökavvänjning, måttlig alkoholkonsumtion, viktminskning och regelbunden träning vara en del av en omfattande strategi för effektiv behandling av högt blodtryck i CKD. Kostrekommendationer måste modifieras enligt stadiet av CKD för att optimalt reglera protein -, fosfor-och kaliumintag .

11. Behandling av njurartärstenos

aterosklerotisk njurartärstenos kan orsaka hypertoni och CKD. Eftersom de flesta lesioner är asymptomatiska är den verkliga förekomsten inte känd. Studier av försäkringsfordringsdata och patienter som genomgår angiografi för orelaterade indikationer rapporterar stora variationer i prevalens från 0,5% till så hög som 45% . Sjukdomens naturhistoria är också kontroversiell, med endast en minoritet av patienter som utvecklar progressivt njursvikt eller svårbar hypertoni . Hittills har kontrollerade kliniska prövningar inte visat överlägsenheten av perkutan revaskularisering över medicinsk terapi . Dessa studier sträckte sig emellertid över en lång tidsperiod och använde olika interventioner, inträdeskriterier, behandlingsprotokoll och slutpunkter. Till dess att resultaten av en stor pågående studie klargör rollen av revaskularisering, är medicinsk behandling av högt blodtryck och andra aterosklerotiska faktorer fortfarande grunden för behandling av aterosklerotisk njurartärstenos. Revaskularisering kan vara motiverad hos patienter med återkommande lungödem, ensam eller transplanterad njure eller förvärrad njursvikt.

12. Behandling av hypertoni efter njurtransplantation

baserat på bevis för nativ kronisk njursjukdom rekommenderar K/DOQI att man siktar på blodtryck <130/80 hos njurtransplanterade mottagare. Som diskuterats ovan har tillämpligheten av detta mål för patienter som inte har proteinurisk nativ njursjukdom inte fastställts. Huruvida specifika klasser av antihypertensiva medel ger ytterligare fördelar för transplantatmottagare utöver vad som erhålls genom kontroll av blodtrycket i sig är inte heller känt. Så länge det inte finns några specifika kontraindikationer mot eller tvingande indikationer för en specifik klass av medel, kan något antihypertensivt medel användas till transplantationsmottagare. Noggrann övervakning är motiverad vid användning av nondihydropyridinkalciumkanalblockerare (diltiazem, verapamil) och hämmare av RAS eftersom den förra hämmar metabolismen av immunsuppressiva medel genom cytokrom P450-systemet, och det senare kan leda till hyperkalemi .

13. Experimentella tillvägagångssätt

framsteg inom enhetsteknik har möjliggjort återuppkomsten av invasiva prefarmakoterapi-ingrepp för resistent hypertoni som övergavs på grund av tekniska svårigheter eller överdriven sjuklighet. Preliminära resultat av carotid sinus stimulering och kateterbaserad renal sympatisk denervering tyder på att en fortsatt minskning av blodtrycket kan uppnås med acceptabla risker . Om dessa tidiga resultat kunde replikeras i olika kliniska miljöer, inklusive patienter med CKD, skulle de utöka utbudet av alternativ för behandling av resistent hypertoni.

14. Sammanfattning

behandling av hypertoni hos CKD-patienter bör ta hänsyn till arten av den underliggande njursjukdomen. Patienter med diabetisk nefropati eller proteinurisk icke-diabetisk njursjukdom drar nytta av behandling med ACE-hämmare eller ARB till ett målblodtryck på <130/80 mm Hg, om det tolereras. Ett mål på <140/90 mm Hg är acceptabelt för de flesta patienter med andra former av CKD. Dubbel eller trippel blockad av RAS bör i allmänhet undvikas.