discuție
acest studiu a constatat că impresia clinică a claudicației neurogenice și a claudicației vasculare este o construcție validă, reproductibilă între diagnosticul prezentat de chirurgul curant, un neurochirurg vascular mascat și trei neurochirurg mascați la nivelul coloanei vertebrale la instituția noastră. Cu toate acestea, în această populație foarte atent selectată de persoane grav implicate și persoane complet asimptomatice, fără alte tulburări confuze, au existat, de asemenea, o serie de dezacorduri între clinicieni. Acest lucru ridică îngrijorarea că valoarea discriminantă a impresiei clinice a claudicației poate să nu fie adecvată atunci când mizele sunt mari, așa cum este cazul atunci când se ia în considerare chirurgia coloanei vertebrale.
primele descrieri ale claudicației neurogenice și claudicației vasculare sunt atribuite giganților din domeniul medicinei, DeJerine (1911) și Charcot (1858) citate de Gilfillan acum mai bine de jumătate de secol (11). De atunci, posibilitatea confuziei între claudicația neurogenă și vasculară a fost un subiect comun de discuție și predare. Cu toate acestea, nu am putut găsi nicio cercetare riguroasă care să le compare pe cele două. Dodge (23) a constatat că, din 172 de pacienți cu simptome de claudicație și stenoză spinală lombară ‘s-au dovedit’ până acum contestate mielografie sau criterii de tomografie computerizată, nouă au avut boală vasculară periferică identificată cu ultrasonografie și arteriografie. Fasih (24) a revizuit înregistrările clinicii chirurgicale vasculare pentru a arăta că, din 1070 de pacienți, 33 au fost diagnosticați cu o problemă non-vasculară, inclusiv 28 despre care se credea că au stenoză spinală, din nou cu dovezi discutabile.
în ciuda acestei lucrări, intersecția dintre claudicația vasculară și neurogenă nu a fost explorată în mod adecvat înainte de acest studiu. Am constatat că chirurgii mascați de studiu au demonstrat un acord bun sau substanțial, potrivindu-se reciproc în 83% din cazuri. Factorii care se referă la acord pot fi explorate pentru a înțelege valoarea relativă a diferitelor aspecte ale întâlnirii clinice în a face un diagnostic final.
Tabelul 5 prezintă o serie de relații puternice în ceea ce privește raportul pacientului de durere și dizabilitate. În schimb, au fost găsite niveluri slabe, ușoare și echitabile de acord pentru patru componente pertinente ale examinării fizice. Acest lucru sugerează că aceste constatări ale examinării fizice nu au fost factorii utilizați de chirurgi pentru a ajunge la un acord cu privire la diagnostic, chiar și acolo unde s-ar putea să fi adăugat certitudine. Dimensiunea eșantionului nu a fost suficientă pentru a explora diferite aspecte specifice ale examenului fizic sau istoricul extins și chestionarele pacientului, deci este foarte posibil ca unii factori specifici să fie foarte diagnosticabili. De asemenea, este posibil ca o orientare mai atentă la examinare, cum ar fi formarea pentru a asigura abilități similare în efectuarea acestor manevre de bază sau formarea suplimentară pentru a asigura scoruri similare să fi crescut fiabilitatea inter-evaluatorului. Cu toate acestea, aceste constatări sugerează că ascultarea simptomelor pacientului-și capacitatea pacientului de a oferi o descriere clară și rațională a simptomelor sale – sunt aspecte critice ale diagnosticului.
studiul trebuie interpretat în lumina metodologiei sale. Cercetarea privind fiabilitatea inter-evaluator a istoriei și examinarea fizică necesită un anumit nivel de încredere că medicii sunt suficient de instruiți și cu experiență. Acești chirurgi ai Facultății erau destul de familiarizați cu bolile și cu istoricul și componentele examinării fizice pe care trebuiau să le efectueze. Cadrul în care chirurgii au decis diagnosticul este, de asemenea, important. Acordul lor a venit numai după o cerință de a revizui un chestionar al pacientului care include mai multe date și teste mai standardizate decât orice întâlnire chirurgicală clinică pe care o cunoaștem, iar cerințele lor de examinare fizică ar fi putut, de asemenea, să depășească practica obișnuită a unui chirurg. Întrebarea pe care știau că o vor pune avea doar trei răspunsuri posibile, în mare contrast cu diagnosticul diferențial generat în lumea reală. Ambii factori determină fiabilitatea inter-evaluatorului în comparație cu alte situații, astfel încât orice extrapolare din studiul actual ar trebui să presupună că a fost aplicată o construcție similară.
variațiile acestei lucrări pot duce la informații diferite. Un studiu care a inclus mai mulți chirurgi, chirurgi cu pregătire, experiență sau modele de practică mai diverse, ar putea arăta rezultate diferite. Ar putea exista o valoare în studierea fiabilității între alte tipuri de clinicieni, cum ar fi fiziologi, neurologi, terapeuți sau medici de îngrijire primară. Aceste persoane pot vedea chiar sindromul diferit decât numărul nostru mic de chirurgi. Un studiu care a inclus persoane cu tulburări precum durerile mecanice de spate ar reprezenta mai bine procesul decizional mai complex și echivoc în comunitate. Există valoare în efectuarea fiecăruia dintre aceste studii, dar Acordul dintre chirurgi este probabil cea mai importantă problemă clinică în ceea ce privește reproductibilitatea diagnosticului, deoarece impresiile diagnostice ale chirurgului pot conduce la alegerea procedurilor invazive.
studiul actual a fost conceput pentru a examina problema fiabilității în situația cea mai optimă și evidentă clinic. Nu există un standard de aur pentru diagnosticarea stenozei. Pentru subiecții de stenoză oferta de chirurgie de către chirurgii Facultății reprezintă un nivel ridicat de certitudine și severitate care depășește definiția tipică a stenozei, care specifică doar criterii de evidență imagistică și impresie clinică. Din cunoștințele noastre, niciun studiu nu folosește în mod deschis acest lucru ca un criteriu pentru certitudinea sau severitatea diagnosticului. Cu toate acestea, acest criteriu înseamnă că populația studiată se potrivește mai bine cu studiile majore, cum ar fi studiul sportiv, în care pacienții trebuie să se afle într-un stadiu în care ar putea fi în mod rezonabil randomizați sau selectați pentru intervenție chirurgicală. (25)
acordul statistic este liniștitor pentru oamenii de știință, care pot folosi acum impresia clinică ca o valoare validă pentru includerea în studiile de cercetare. Un avertisment este că impresia trebuie să se bazeze pe informațiile exhaustive colectate în acest studiu. În îngrijirea clinică, un nivel acceptabil de certitudine este mai complex. Aceasta implică luarea în considerare a riscurilor și beneficiilor oricărei proceduri avute în vedere. De exemplu, cei opt subiecți cărora li s-a oferit o intervenție chirurgicală pentru stenoză de către chirurgii care și-au văzut testele imagistice, dar care au fost văzuți ca voluntari asimptomatici de către neurochirurgul nostru expert ar fi putut dori mai multă certitudine.
deși intervenția chirurgicală poate fi foarte eficientă pentru persoanele care nu au reușit intervenția conservatoare agresivă, aceasta nu poate fi luată cu ușurință. O meta-analiză a complicațiilor chirurgicale din chirurgia stenozei spinale (26) a observat o rată de complicații de 12%, incluzând 1% șanse de infecție profundă, 2,8% șanse de tromboză venoasă profundă și 0,32% șanse de deces perioperator. Ratele de reoperare sunt cotate la 6% până la 18% pe perioade de 1-4 ani (27).
un răspuns plin de speranță este testarea electrodiagnostică. Două studii au arătat o specificitate de aproape 100% a unui anumit protocol electrodiagnostic pentru stenoza aparentă clinic și, în funcție de severitatea prezentării, sensibilitate moderată până la excelentă pentru impresia clinică a stenozei spinale, detectând în același timp boli neuromusculare comune care pot confunda impresia diagnostică (2). În cazurile în care certitudinea diagnosticului este importantă-inclusiv persoanele care au altceva decât un diagnostic clinic clasic și sunt luate în considerare pentru intervenții chirurgicale, este indicat acest protocol electrodiagnostic.
în cele din urmă, există problema terminologiei. Stenoza spinală lombară este adesea numită sindrom, dar de fapt este o boală. O boală este definită de anumite modificări fiziopatologice. În cazul stenozei lombare, boala este definită prin modificări fiziopatologice ale rădăcinilor nervoase ale coloanei vertebrale lombare care apar ca urmare a spațiului insuficient. Un sindrom este o constelație de constatări cu care un grup de experți este de acord. Persoanele care definesc un sindrom speră adesea că acest set de reguli este suficient de specific încât alții să le poată folosi cu o bună reproductibilitate. Ei caută frecvent dovezi că sindromul aproximează boala, astfel încât să poată proiecta cercetări și intervenții clinice care au impact asupra bolii.
de generații diferiți clinicieni, oameni de știință și factori de decizie politică au folosit termenul ‘sindrom’ pentru a descrie stenoza. Inițial, asocierea acestui cuvânt cu stenoza a fost probabil o încercare de a avertiza medicii să nu trateze constatările radiologice fără constatări clinice. Cu toate acestea, definițiile sindromului au continuat să fie vagi până la punctul de inutilitate. Definițiile tipice găsite în ghidurile de practică și criteriile de includere a studiului constau în impresia clinicianului bazată pe criterii de istorie (nespecificate) plus dovezi radiologice bazate pe nicio măsurare specifică. Pentru a îndeplini acest standard vag, studiul actual include persoane care nu au putut merge pe o anumită distanță, au avut scanări RMN despre care chirurgul lor credea că prezintă stenoză și nu au avut alte boli care să explice problema mersului pe jos. Oferta de a opera a fost impusă astfel încât să nu existe nicio îndoială că clinicianul care nu a studiat a simțit că există o boală de consecință.
s-ar putea dori o definiție mai specifică a sindromului. Niciun grup de experți nu a convenit asupra unuia viabil sau reproductibil. De fapt, atunci când cercetătorii au încercat să facă criteriile radiologice mai specifice-prin definirea anumitor diametre sau zone ale sacului thecal sau ale canalului spinal, sau chiar impresia Gestalt a radiologului-sindromul a pierdut orice relație semnificativă cu boala. (3, 4, 28, 29) În ceea ce privește impresia clinică a claudicației, studiul actual arată că; după examinarea chestionarelor acestui studiu, punând întrebări clarificatoare și efectuând examenul fizic declarat; impresia unui chirurg că o persoană are claudicație neurogenă, se menține destul de bine, dar nu perfect. În timp ce cuvinte precum claudicația neurogenă sunt adesea discutate în ghiduri și alte documente, nu au evoluat reguli stricte pentru etichetarea clinică a unui pacient ca având claudicație neurogenă. Acest protocol poate ajuta.
claudicația neurogenă, totuși, nu pare a fi o condiție sine-qua-non pentru partea clinică a stenozei. Nici o orientare a cunoștințelor noastre nu exclude persoanele dacă nu au claudicație neurogenă. O astfel de definiție ar exclude constatări precum deficitul neurologic static sau chiar durerile de spate despre care unii experți cred că reflectă fiziopatologia stenozei. Un studiu recent a adoptat o abordare inovatoare pentru a ilustra alte variabile care sunt de fapt luate în considerare de clinicieni. (30) într-un sondaj on-line recursiv la 97 de medici de Medicină Fizică și reabilitare , Sandella a descoperit că „durerea picioarelor în timpul mersului” (66%), „trebuie să se așeze sau să se îndoaie” (66%) și „flex forward în timpul mersului” (49%) au fost cele mai frecvent selectate întrebări. „Impulsuri normale ale piciorului” (19%), „dureri de spate” (16%) „dureri de picioare” (15%), „ușurare cu odihnă” (14%) și „deficite senzoriale” (12%) au fost de valoare intermediară, în timp ce „probleme cu echilibrul”, „haven căzut recent” și „articulația sacroiliacă nu este principalul generator de durere” au fost Toate alese mai puțin de 5% din timp. Semnificativ statistic (P <.05) schimbarea certitudinii a încetat după 5 întrebări la 86,2% certitudine. Aceasta este o altă metodă de a căuta un consens înainte de a conveni asupra unui sindrom.
este foarte posibil ca utilizarea extinsă și variată a intervenției chirurgicale pentru stenoză să poată fi urmărită la criterii radiologice vagi și nevalidate, combinate cu dovezi limitate că orice prezentare clinică particulară este specifică sau fiabilă. Există soluții potențiale. Confruntată cu o lipsă și mai descurajantă de dovezi anatomice, Asociația Psihologică Americană a mers departe în avansarea diagnosticului și tratamentului problemelor de sănătate mintală prin manualul său riguros de diagnosticare și Statistică (30). Manualul de Diagnostic și Statistică este explicit cu privire la includerea și excluderea din anumite sindroame psihiatrice. Deși este revizuit pe măsură ce evoluează mai multe cunoștințe clinice, iar oamenii pot avea boli, dar nu se califică în conformitate cu regulile manualului, consensul privind criteriile măsurabile și reproductibile a servit bine acestui domeniu.
poate că factorii de decizie politică a coloanei vertebrale pot lua o decizie care va permite îngrijirea coloanei vertebrale să imite acest succes. Indiferent, până când cercetările arată că un sindrom bine definit se potrivește cu exactitate bolii, educatorii, cercetătorii și factorii de decizie politică trebuie să fie atenți să ofere un cadru specific pentru plângerile pe care le diagnostichează, cercetează și predau. Mai important, clinicienii individuali trebuie să recunoască vulnerabilitatea judecății lor, deoarece propun tratamente care prezintă un risc real și un beneficiu potențial.