durere toracică Nonischemică indusă de Intervenții coronariene

diverse studii s-au concentrat pe durerea toracică recurentă după PTCA1 care se poate datora închiderii bruste a vasoconstricției2 sau vasoconstricției arterei coronare3 sau poate reprezenta pur și simplu o traumă focală a arterei coronare („durere de întindere”). Este esențial să se facă distincția între aceste entități, deoarece prima are nevoie de angiografie coronariană repetată urgentă, în timp ce cea din urmă reprezintă o afecțiune benignă fără a fi nevoie de intervenție. În ultimii ani, au fost introduse diverse dispozitive noi în plus față de angioplastia cu balon. Stentarea coronariană, în special, este utilizată în mod obișnuit, cu proceduri de stent coronarian >500 000 numai în acest an. Într-un studiu retrospectiv care a examinat 410 pacienți după stenting, durerea toracică a apărut la 23% din toți pacienții, dintre care 31% au suferit o angiografie coronariană repetată.4 majoritatea pacienților care au prezentat dureri în piept, cu toate acestea, nu au avut nici un fel de complicație legată de procedură. Pe baza acestor dovezi și a observației noastre că pacienții supuși implantării stentului se plâng frecvent de dureri toracice fără semne de ischemie, am efectuat un studiu prospectiv care evaluează frecvența durerii toracice postprocedurale nonischemice la pacienții după implantarea stentului, comparativ cu pacienții supuși PTCA sau angiografiei coronariene diagnostice.

metode

selectarea pacientului și proiectarea studiului

din martie 1997 până în August 1997, toți pacienții supuși implantării elective de stent (grupa A) sau PTCA (grupa B) a unei singure leziuni a unei artere coronare native, precum și pacienții supuși unei angiografii coronariene diagnostice (grupa C), au fost incluși în studiu, cu excepția pacienților cu intervenții la leziuni țintă multiple sau implantare simultană de PTCA și stent și a pacienților după transplant de inimă . Un investigator, orbit de sarcina tratamentului, a interogat toți pacienții incluși în studiu în termen de 24 de ore de la procedură. Pacienții care au prezentat dureri în piept au fost urmăriți zilnic până când durerea s-a rezolvat pentru a determina durata acesteia. Pentru evaluarea durerii toracice postprocedurale, s-au folosit chestionarul Seattle anginei (SAQ) și o scară de evaluare pentru cuantificarea durerii toracice. Pentru a detecta ischemia miocardică, a fost efectuat un ECG imediat după procedură și dimineața după aceea și s-au efectuat măsurători seriale ale creatinkinazei (CK). Evenimente cardiace adverse majore au fost înregistrate pe parcursul întregului curs de spital. Consimțământul informat a fost obținut de la toți pacienții.

proiectarea SAQ

SAQ este o măsură de stare funcțională specifică bolii pentru a cuantifica efectele fizice și emoționale ale bolii coronariene. Este un chestionar de 19 elemente care rezultă în 5 scale care măsoară dimensiunile clinic importante ale bolii coronariene. SAQ a fost validat pe larg și s-a demonstrat că se corelează cu alte măsuri de diagnostic și funcție a pacientului.5

procedura de cateterizare și angiografia coronariană cantitativă

echipamentul de cateterizare biplan Siemens hicor a fost utilizat pentru angiografia coronariană. Toate filmele cinegetice angiografice au fost analizate off-line pe sistemul de măsurare cardiovasculară.6 pentru calibrare, au fost utilizate contururile interioare ale cateterului umplut cu contrast. Detectarea automată a marginilor bazată pe primul și al doilea derivat a fost utilizată pentru a detecta granițele navelor. Setările și angulațiile echipamentului cu raze X au fost aceleași înainte și după procedură.

analiză statistică

toate datele sunt raportate ca valori medii ale valorilor SD sau ale frecvențelor. Mijloacele de grup ale variabilelor scalei de raport ale grupurilor au fost comparate prin analiza corectată a lui ANOVA și a lui Yates, int.2. Datele care nu au fost distribuite în mod normal între două populații diferite de pacienți au fost comparate prin testul Mann-Whitney rank sum. O valoare de P<0,05 a fost considerată semnificativă statistic.

rezultate

caracteristici angiografice și procedurale

un total de 145 de pacienți au fost împărțiți în 3 grupuri în funcție de regimul de tratament: grupul A a constat din 51 de pacienți cu implantare de stent, grupul B de 33 de pacienți cu PTCA și Grupul C de 61 de pacienți cu angiografie coronariană diagnostică. Caracteristicile inițiale și datele angiografice cantitative sunt prezentate în tabelele 1 și 2.

evaluarea durerii toracice

timpul mediu al interogatoriului a fost de 12,97 la 8,4 ore. Durerea toracică a fost raportată de 21 de pacienți din grupul a (41,2%), 4 pacienți din grupul B (12,1%) și 6 pacienți din grupul C (9,8%; P<0,001; Figura 1). Durerea toracică a durat un timp mediu de 23,29 la 24,29 ore după procedură. Dintre toate cazurile raportate de durere toracică, doar 3 pacienți au declarat că durerea a fost similară cu angina pectorală. Toți pacienții din grupele B și C au prezentat dureri ușoare până la moderate (scoruri de la 2 la 5 pe o scară de la 1 la 10 ), în timp ce 19% dintre pacienții din grupul a au prezentat dureri toracice severe (scoruri de la 6). Majoritatea pacienților (76,2%) au descris durerea ca durere continuă, stoarcere localizată adânc în piept. Măsurătorile funcționale ale limitării fizice, stabilității anginoase și frecvenței înainte de angiografie au fost comparabile în toate grupurile.

durere toracică legată de ischemie

creșterea CK a apărut la 3 pacienți după implantarea stentului, dintre care 2 au avut dureri toracice. Nu au fost detectate modificări ECG și niciun pacient nu a suferit angiografie coronariană repetată urgentă.

discuție

acesta este primul studiu care se concentrează asupra leziunilor locale ale vaselor (dureri de întindere) induse de implantarea stentului ca posibilă cauză a durerii toracice după intervenția coronariană. Principalele constatări demonstrează că durerea toracică după intervenție este frecventă și apare semnificativ mai des după implantarea stentului decât după PTCA sau angiografia coronariană singură. Acest lucru poate fi un rezultat al diametrului lumenului minim mai mare realizat după implantarea stentului și gradul consecutiv mai mare de întindere circumferențială pe măsură ce reculul elastic este minimizat.

mai multe studii au analizat frecvența durerii toracice ischemice după procedurile intervenționale coronariene.14 După cum a arătat anterior Mansour și colab., 4 dureri toracice după aterectomie și după stentarea coronariană au apărut la 23% dintre pacienți, dar doar o minoritate dintre acești pacienți au avut un eveniment ischemic. Autorii au concluzionat că durerea toracică după procedurile coronariene poate reflecta pur și simplu trauma arterei coronare locale. În subgrupul nostru de pacienți care au suferit implantarea stentului, durerea toracică după procedură a fost găsită semnificativ mai des (41%) decât după PTCA (12%). Prin urmare, credem că durerea nu se datorează atât traumei locale, cât este asociată cu o întindere continuă a segmentului vasului tratat, deoarece se arată că stenturile împiedică reculul precoce care apare de obicei după PTCA și duce la rezolvarea supraexpansiunii.6

durerea toracică poate proveni din nervii senzoriali localizați în adventiția.7 utilizarea unui antiser la gena generală a proteinei marker neuronal a arătat că partea proximală a arterelor epicardice poseda o sursă de fibre nervoase care formau o rețea liberă în adventitia.7 într-un studiu recent, Sharf și colab.8 au demonstrat o schimbare semnificativă a formelor liniei spectrale pentru arterele coronare expuse la tulpina longitudinală. Efectul alungirii spectrelor a fost atribuit adventiției, în timp ce formele de linie spectrală care provin din intima și media erau aproape insensibile la tulpină. Prin urmare, întinderea continuă până la adventitia poate duce la o leziune locală, ducând la dureri în piept.

embolizarea periferică prin material de placă sau tromb poate apărea după implantarea PTCA și stent9 și poate duce la creșterea CK. De fapt, infarcturile miocardice non–Q sunt raportate la 8% până la 15% dintre pacienții supuși PTCA.10 cu toate acestea, în studiul de față, o creștere a CK după procedură a apărut la doar 3 pacienți și, prin urmare, poate fi exclusă ca sursă de durere toracică la majoritatea pacienților. O altă posibilă cauză a durerii toracice este vasoconstricția coronariană. Trauma acută cauzată pe peretele arterial aterosclerotic de inflația balonului se crede că declanșează reacții vasculare complexe.11 Fischell și colab. 3 au demonstrat că vasoconstricția arterei coronare urmează PTCA. Dacă vasoconstricția a cauzat simptomele la pacienții noștri, incidența durerii toracice ar trebui să fie similară după stenting și PTCA. Prin urmare, sugerăm că supraexpansiunea continuă a peretelui vasului cauzată de stent este responsabilă pentru simptome.

durerea toracică după procedurile intervenționale coronariene poate fi potențial periculoasă din cauza ischemiei miocardice. Cu toate acestea, mai ales după plasarea stentului coronarian, cardiologii trebuie să ia în considerare în diagnosticul diferențial durerea de întindere datorată supradilării și întinderii arterei. Această durere durează de obicei pentru ziua 1, este de natură benignă și poate fi monitorizată în siguranță fără a fi nevoie de o angiografie coronariană repetată urgentă.

note de subsol