clasificări psihiatrice internaționale
clasificarea tulburărilor mentale și comportamentale recomandată de Organizația Mondială a Sănătății11 face parte din clasificarea internațională generală. Categoriile au fost stabilite cu un ochi de acord cu aspectul manualului de Diagnostic și Statistic al tulburărilor mintale, ediția a patra (DSM-IV),al Asociației Americane de Psihiatrie (APA), 12 care este bine cunoscut în multe țări. Clasificarea ICD – 10 a tulburărilor mentale și comportamentale păstrează categorii paralele cu cele utilizate în DSM-IV, deși descrierile sunt adesea diferite. Cu toate acestea, clasificarea ICD-10 nu utilizează „abordarea listei de verificare”, ci oferă mai degrabă o descriere generală și criteriile majore necesare. APA DSM-IV și DSM-IV TR (în care textul explicativ s-a modificat, dar nu și codurile) păstrează aceleași criterii ca și celelalte.
în ceea ce privește durerea, opțiunile din ambele sisteme sunt următoarele: În primul rând, orice diagnostic special, cum ar fi schizofrenia sau depresia de un fel, poate fi făcut și indicat ca o cauză a durerii pacientului în cazurile în care se înțelege că diagnosticul se aplică și durerea poate fi acceptată ca rezultat al unor astfel de afecțiuni. Apoi, clasificarea ICD-10 oferă o categorie de tulburări de durere, somatoformă persistentă (F45.44). Această categorie, în esență, corespunde cu ceea ce DSM-IV numește acum tulburare de durere somatoformă persistentă. În clasificarea ICD – 10, plângerea predominantă este durerea persistentă, severă și dureroasă, care nu poate fi explicată pe deplin printr-un proces fiziologic sau o tulburare fizică. Se presupune că este de origine psihologică, dar durerea care apare în cursul unei tulburări depresive sau a schizofreniei nu este inclusă. Durerea care se datorează mecanismelor psihofiziologice cunoscute sau deduse, cum ar fi durerea tensiunii musculare sau migrena, dar se crede încă că are o cauză psihogenică, este codificată sub factori psihologici sau comportamentali asociați cu tulburări sau boli clasificate în altă parte (de ex., dureri de tensiune musculară sau migrenă). În ICD-10, cea mai frecventă problemă este diferențierea acestei tulburări de elaborarea histrionică a durerii cauzate organic. Astfel, această categorie este în esență menită să facă față durerii care servește unui motiv inconștient. Din mai multe motive practice, aceasta este o propunere extrem de dificilă de dovedit clinic.
conform DSM-IV Criteriile sunt la fel de stricte, dar diagnosticul se face mult mai frecvent, atât în Statele Unite, cât și în Canada. Conform descrierii tulburării durerii cronice din DSM-IV, cuvântul somatoform a fost renunțat la titlu. Tulburarea durerii este accentul predominant al manifestării clinice și trebuie să provoace stres sau afectare semnificativă în domeniile sociale, profesionale sau în alte domenii importante de funcționare. Factorii psihologici trebuie considerați a avea un rol important în debutul, severitatea, exacerbarea sau menținerea durerii, iar simptomul sau deficitul nu trebuie produs în mod intenționat. Această afecțiune nu trebuie diagnosticată dacă durerea este mai bine explicată de o dispoziție, anxietate sau tulburare psihotică sau dacă îndeplinește criteriile pentru dispareunie.
aceste criterii au ca efect limitarea condiției la una care nu este asociată cu depresie sau anxietate semnificativă sau care rezultă dintr-o boală fizică. În cadrul DSM-IV, au fost permise două versiuni ale tulburării durerii. Una dintre ele este „tulburarea de durere asociată cu factori psihologici”, în care criteriile necesare sunt îndeplinite ca mai sus, dar boala psihologică nu este prezentă. Cealaltă este ” tulburarea durerii asociată atât cu factori psihologici, cât și cu o afecțiune medicală generală.”În acest caz se aplică aceleași reguli ca și pentru tulburarea durerii pe cont propriu, dar se crede că o afecțiune fizică poate fi prezentă, dar nu suficientă pentru a explica o mare parte a sindromului. Se afirmă după cum urmează: „atât factorii psihologici, cât și o afecțiune medicală generală sunt considerați a avea roluri importante în debutul, severitatea, exacerbarea sau menținerea durerii.”Starea medicală generală asociată sau locul anatomic al durerii este codificată separat.
în observația mea, mulți diagnosticieni care sunt sincer interesați de bunăstarea pacientului salută această categorie ca mijloc de diagnosticare a unei stări psihologice dureroase pentru care nu văd o explicație fiziologică sau medicală generală adecvată. În opinia mea, însă, nu acesta este modul în care ar trebui să fie utilizat. În mod logic, ar fi justificat în ceea ce privește criteriile pentru diagnosticele înrudite dacă s—ar putea demonstra că există o cauză psihologică care produce inconștient simptomul în același timp cu producerea anxietății sau depresiei-cu alte cuvinte, ceea ce se numea isterie. Din motive discutate în altă parte, 13 diagnosticul durerii ca” tulburare de conversie ” poate fi rareori făcut în mod adecvat. Persoanele cu îndoieli ar trebui să încerce să-și imagineze dacă ar putea produce, gândindu-se la asta, un simptom fizic, cum ar fi paralizia, pe care l-ar menține conștient și dacă ar putea produce o stare de senzație de durere cronică în sine reflectând asupra ei și apoi să întrebe cum este posibil ca durerea să poată fi produsă inconștient dacă nu poate fi produsă nici măcar conștient? În general, diagnosticele psihologice ca cauze ale durerii nu sunt favorizate de acest scriitor decât în situații foarte limitate. Ocazional, pacienții cu boală depresivă clasică suferă de dureri de cap severe care dispar atunci când depresia este mai bună. Ocazional, pacienții cu nevralgie post-herpetică au dureri mult mai grave atunci când devin deprimați și mult mai puține dureri atunci când depresia este tratată, dar această situație este relativ rară și nu reflectă cea mai mare parte a practicii medicale generale, neurologice sau psihiatrice.
diagnosticul durerii cronice legate de psihiatrie este, în prezent, o problemă controversată cu privire la DSM-V, care are categoria tulburare de durere. Propunerea actuală a APA este că vor exista modificări substanțiale în criteriile de tulburare a durerii care implică atât tulburarea durerii, cât și alte așa-numite „tulburări somatoforme.”Se pare că” grupul de lucru pentru tulburarea simptomelor somatice „propune schimbări radicale în această categorie și va (sau poate) redenumi secțiunea tulburărilor somatoforme ca” tulburări ale simptomelor somatice”, va elimina patru categorii DSM-IV existente (tulburare de somatizare, hipocondrie, tulburare de durere și tulburare somatoformă nediferențiată), va înlocui aceste categorii discrete și criteriile lor cu o singură categorie nouă („tulburare a simptomelor somatoforme”) și va aplica noi criterii.
pentru a primi un diagnostic de tulburare complexă a simptomelor somatice, pacienții trebuie să se plângă de cel puțin un simptom somatic care le deranjează sau le perturbă viața de zi cu zi. De asemenea, pacienții trebuie să aibă cel puțin una dintre următoarele din criteriile de tip E: „tulburări emoționale/cognitive/comportamentale: niveluri ridicate de anxietate pentru sănătate, preocupări disproporționate și persistente cu privire la gravitatea medicală a „simptomelor” și o cantitate excesivă de timp și energie dedicată simptomelor și preocupărilor de sănătate. În cele din urmă, simptomele și preocupările ulterioare trebuie să fi durat cel puțin șase luni.”Există câteva calificări suplimentare, iar dezvoltarea sistemului a fost puternic criticată de Dr.Allen Frances, arhitectul principal și redactorul șef al DSM-IV, care a fost utilizat pe scară largă și adoptat oficial de diferite organisme.
diagnosticul de „tulburare a durerii” în DSM-IV nu a fost pe deplin satisfăcător în opinia acestui autor și s-au dat motive pentru a nu-l folosi. Cu toate acestea (din motive legate de finanțarea diagnosticului privind creanțele de asigurare din ambele părți ale gardului), mulți martori experți au avut tendința de a se baza pe diagnosticele DSM-IV. Unii s-au bazat, de asemenea, pe sistemele de clasificare DSM-IV în ceea ce privește abilitățile funcționale. Alții, ca mine, care au tratat durerea-în întregime-ca o tulburare fizică în scopuri medicolegal au folosit oricare versiune a ghidurilor Asociației Medicale Americane pentru evaluarea afectării a fost relevantă în jurisdicția lor particulară. În scopuri psihiatrice în evaluarea dizabilității cauzate de durere, se pot aplica în mod rezonabil criteriile de dizabilitate ale scalei tulburărilor somatoforme publicate în DSM-IV prin referire la Scala globală de evaluare a funcționării. În jurisdicțiile din afara Statelor Unite, aceeași scară poate fi utilizată în mod rezonabil atât pentru bolile fizice, cât și pentru cele psihologice. Astfel, mai degrabă decât diagnosticul discutabil al „tulburării durerii”, evaluarea globală a scării funcționale poate fi utilizată independent de diagnostic pur și simplu pe baza a ceea ce pacientul poate și nu poate face—fără a aplica neapărat un diagnostic psihiatric.
din experiența mea de până acum, situații similare au fost interpretate în situația medicolegală mai des în beneficiul apărării decât în beneficiul părții vătămate în litigiile de despăgubire. Cu toate acestea, într-o prezentare corectă, ar trebui să funcționeze la fel de bine pentru ambele părți ale argumentului și mai bine decât orice scalare arbitrară care nu are legătură cu experiența de viață a individului.