Discussão
Clostridium espécies são um grupo diversificado de bactérias gram-positivo, anaeróbio, esporos de formação de bacilos encontrados no solo e o intestino dos seres humanos e de outros animais. Estas espécies são conhecidas por causar doenças em seres humanos, incluindo gangrena gasosa, tétano, botulismo, diarreia associada a antibióticos, colite pseudomembranosa, e enterite necrótica, entre outros.
as espécies de Clostridium representam 0, 5% -2% de toda a bacteremia clinicamente significativa. Entre os casos de bacteremia de clostridium, C. tertium foi a segunda espécie mais isolada após Clostridium perfringens. C. O tertium foi considerado não patogénico . Herbert Henry isolou pela primeira vez este organismo em feridas de guerra em 1917. Geralmente considerado um contaminante em feridas, um caso de fascite necrosante e gangrena com C. tertium foi descrito . C. tertium só foi estabelecido como um patógeno humano em 1963 após King et al. descreveu dois casos de bacteremia e septicemia .
A C. a infecção pelo tertium geralmente apresenta-se como febre e queixas gastrointestinais, tais como dor abdominal, hemorragia rectal, náuseas, diarreia ou prisão de ventre. Alguns doentes com uma infecção por C. tertium podem ser completamente assintomáticos enquanto os doentes imunocomprometidos podem ter septicemia.
pode ser difícil para os laboratórios identificar corretamente os isolados de C. tertium, uma vez que é tolerante aero e pode crescer bem em condições aeróbias. Pode ser facilmente identificado como um organismo aeróbico gram-positivo, que é geralmente considerado um contaminante como Corynebacterium sp., Lactobacillus sp., ou Bacillus sp. . Fujitani et al. descreveu um caso de Clostridium tertium detectado em uma ferida de gangrena gasosa, mas foi inicialmente confundido com Lactobacillus sp. . A fim de diferenciar corretamente as duas espécies, deve-se notar que C. tertium é catalase-negativo e só produz esporos em condições anaeróbicas, enquanto que as espécies Bacillus são catalase-positivo e produzem esporos em condições aeróbicas . Os erros de identificação podem causar atrasos no tratamento, uma vez que o bacillus é geralmente considerado um contaminante, ou os doentes podem receber terapêutica antibiótica incorrecta que não cobre o C. tertium.
a patogénese das infecções por C. tertium não é muito bem compreendida. Ao contrário de outras espécies de Clostridium, C. tertium não produz qualquer exotoxina. Tappe et al. postulou que uma ruptura na mucosa intestinal aumenta o risco de translocação, o que pode levar a septicemia . Existem três principais factores de risco associados à bacteremia por C. tertium: neutropenia, lesão da mucosa intestinal e exposição a antibióticos de largo espectro . A utilização de antibióticos de largo espectro, tais como cefalosporinas de terceira ou quarta geração, na febre neutropénica pode predispor à colonização intestinal com C. tertium. Tal tratamento empírico muitas vezes não trata C. tertium e bacteremia breakthrough pode ocorrer. Doentes com doenças malignas hematológicas podem ter múltiplos factores de risco. A exposição à quimioterapia é uma causa conhecida de lesão da mucosa gastrointestinal, que predispõe à translocação do tertium para a corrente sanguínea.
Shah et al. conduziu uma revisão retrospectiva de doentes com bacteremia por C. tertium no H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute from 2005 to 2015 and found that only seven patients were diagnosticed in this 10-year period. Todos os doentes foram neutropénicos: cinco tinham leucemia mielóide aguda e dois tinham síndrome mielodisplásica . Apesar da depuração de culturas de sangue em todos os sete casos dentro de três dias de terapia antibiótica, cinco pacientes morreram em quatro meses de bacteremia de C. tertium.
juntamente com neutropenia, as doenças gastrointestinais têm sido associadas à bacteremia de Clostridium tertium . Os dados sobre a epidemiologia do C. tertium em doentes cirróticos são escassos. Butler e Pitt relataram um caso de peritonite bacteriana espontânea de C. tertium em uma mulher de 42 anos com história de cirrose. O doente teve encefalopatia hepática com o subsequente desenvolvimento de peritonite. Foi obtida uma cura clínica e microbiológica com o antibiótico cefamicina cefoxitina .
Miller et al. foi notificada uma série de casos de 32 casos com bacteremia por C. tertium, dos quais 29 doentes estavam neutropénicos e todos receberam quimioterapia no prazo de três semanas após a bacteremia por C. tertium. Apenas três casos foram descritos em doentes não neutropénicos semelhantes à apresentação do nosso doente. Um tinha uma doença hepática em fase terminal devido ao abuso crónico de álcool. O segundo tinha lúpus eritematoso sistémico com doses elevadas de esteróides. O terceiro paciente teve bacteremia por C. tertium como parte da doença de Crohn .Os isolados de tertium são geralmente sensíveis ao metronidazol, tal como observado no nosso doente . C. O tertium é principalmente resistente a muitos antibióticos beta-lactâmicos, incluindo cefalosporinas de largo espectro. Assim, os regimes terapêuticos empíricos padrão para o tratamento de pacientes hospitalizados com septicemia podem ser inadequados para C. tertium. C. O tertium também é comumente resistente à clindamicina, mas é geralmente suscetível a imipenem, vancomicina, trimetoprim-sulfametoxazol, e ciprofloxacina.Apesar do potencial patogénico baixo do C. tertium, está indicado um tratamento eficaz. A literatura relativa à duração recomendada da terapêutica antibiótica é limitada. No entanto, sugere-se que são suficientes aproximadamente 15 a 27 dias de tratamento . Como em nosso caso e outros casos relatados, a resolução clínica da bacteremia devido a C. tertium ocorre rapidamente se o tratamento adequado for escolhido.
A taxa de mortalidade diretamente relacionada a C. tertium bacteremia tratada de forma adequada parece ser baixa; no entanto, a mortalidade no prazo de um mês de isolamento de C. tertium de sangue foi relatado como 34% na série por Miller, que foi atribuído principalmente à grave doença e comorbidades .
nosso caso destaca as questões enfrentadas na gestão de C. septicemia tertium em doentes com uma contagem normal de neutrófilos. Embora a maioria dos casos de C tertium estejam associados à neutropenia, o C tertium deve ser incluído no diferencial de septicemia num doente não neutropénico .