dyskusja
gatunki Clostridium to zróżnicowana grupa gram-dodatnich, beztlenowych, tworzących zarodniki prątków występujących w glebie i jelitach ludzi i innych zwierząt. Wiadomo, że gatunki te powodują choroby u ludzi, w tym zgorzel gazowa, tężec, zatrucie jadem kiełbasianym, biegunka związana z antybiotykami, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego i martwicze zapalenie jelit, między innymi.
gatunki Clostridium stanowią 0,5% -2% wszystkich klinicznie istotnych bakterii. Wśród przypadków bakteriemii clostridium C. tertium był drugim najczęściej izolowanym gatunkiem po Clostridium perfringens. C. tertium uznano za niepatogenne . Herbert Henry po raz pierwszy wyizolował ten organizm w ranach wojennych w 1917 roku. Zwykle uważany za zanieczyszczenie ran, opisano przypadek martwiczego zapalenia powięzi i zgorzeli z C. tertium . C. tertium zostało ustanowione jako ludzki patogen dopiero w 1963 roku po King et al. opisano dwa przypadki bakteriemii i posocznicy .
A C. zakażenie tertium zwykle objawia się gorączką i dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi, takimi jak ból brzucha, krwawienie z odbytnicy, nudności, biegunka lub zaparcia. Niektórzy pacjenci z zakażeniem C. tertium mogą być całkowicie bezobjawowe, podczas gdy pacjenci z obniżoną odpornością mogą mieć posocznicę.
laboratoriom może być trudno prawidłowo zidentyfikować Izolaty C. tertium, ponieważ są one odporne na działanie powietrza i mogą dobrze rosnąć w warunkach tlenowych. Można go łatwo błędnie zidentyfikować jako gram-dodatni organizm tlenowy, który jest zwykle uważany za zanieczyszczenie, takie jak Corynebacterium sp., Lactobacillus Sp. z o. o., lub Bacillus Sp. . Fujitani et al. opisał przypadek Clostridium tertium wykrytego w gazowej zgorzelinie, ale początkowo został mylony z Lactobacillus Sp. . W celu prawidłowego rozróżnienia tych dwóch gatunków Należy zauważyć, że C. tertium jest katalazo-ujemny i wytwarza zarodniki tylko w warunkach beztlenowych, podczas gdy gatunki Bacillus są katalazo-dodatnie i wytwarzają zarodniki w warunkach tlenowych . Błędna identyfikacja może powodować opóźnienia w leczeniu, ponieważ bacillus jest zwykle uważany za zanieczyszczenie, lub pacjenci mogą otrzymywać niewłaściwą antybiotykoterapię, która nie obejmowałaby C. tertium.
patogeneza zakażeń C. tertium nie jest dobrze poznana. W przeciwieństwie do innych gatunków Clostridium, C. tertium nie wytwarza egzotoksyn. Tappe i in. postulował, że naruszenie błony śluzowej jelit zwiększa ryzyko translokacji, co może prowadzić do posocznicy . Istnieją trzy główne czynniki ryzyka, które były związane z bakteriemią C. tertium: neutropenia, uszkodzenie błony śluzowej jelit i ekspozycja na antybiotyki o szerokim spektrum działania . Stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, takich jak cefalosporyny trzeciej lub czwartej generacji, w gorączce neutropenicznej może predysponować do kolonizacji jelit C. tertium. Takie leczenie empiryczne często nie leczy C. tertium i może wystąpić bakteriemia przełomowa. U pacjentów z nowotworami hematologicznymi może występować wiele czynników ryzyka. Narażenie na chemioterapię jest znaną przyczyną uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, co predysponuje do translokacji C. tertium do krwiobiegu.
przeprowadził retrospektywną ocenę pacjentów z bakteriemią C. tertium w H. Lee Moffitt Cancer Center i Instytut Badawczy od 2005 do 2015 i okazało się, że tylko siedmiu pacjentów zdiagnozowano w tym 10-letnim okresie. U wszystkich pacjentów wystąpiła neutropenia: u pięciu pacjentów wystąpiła ostra białaczka szpikowa, a u dwóch zespół mielodysplastyczny . Pomimo usunięcia posiewów krwi we wszystkich siedmiu przypadkach w ciągu trzech dni od antybiotykoterapii, pięciu pacjentów zmarło w ciągu czterech miesięcy od bakteriemii C. tertium.
wraz z neutropenią choroby przewodu pokarmowego zostały połączone z bakteriemią Clostridium tertium . Dane dotyczące epidemiologii C. tertium u pacjentów z marskością wątroby są nieliczne. Butler i Pitt zgłosili przypadek spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej C. tertium u 42-letniej kobiety z marskością wątroby w wywiadzie. U pacjenta wystąpiła encefalopatia wątrobowa z późniejszym rozwojem zapalenia otrzewnej. Kliniczne i mikrobiologiczne wyleczenie uzyskano stosując cefamycynę z antybiotykiem cefoksytyną .
zgłaszano serię 32 przypadków z bakteriemią C. tertium, z których 29 pacjentów miało neutropenię, a wszyscy otrzymywali chemioterapię w ciągu trzech tygodni od bakteriemii C. tertium. Tylko trzy przypadki zostały opisane u pacjentów bez neutropenii, podobnie jak u naszego pacjenta. Jeden miał schyłkową chorobę wątroby z powodu przewlekłego nadużywania alkoholu. Drugi miał toczeń rumieniowaty układowy na sterydach w dużych dawkach. Trzeci pacjent miał bakteriemię C. tertium jako część występującej choroby Leśniowskiego-Crohna .
Izolaty C. tertium są zwykle wrażliwe na metronidazol, jak widać u naszego pacjenta . C. tertium jest w większości oporne na wiele antybiotyków beta-laktamowych, w tym cefalosporyny o szerokim spektrum działania. Stąd standardowe empiryczne schematy terapeutyczne w leczeniu hospitalizowanych pacjentów z posocznicą mogą być niewystarczające dla C. tertium. C. tertium jest również powszechnie oporny na klindamycynę, ale zwykle jest wrażliwy na imipenem, wankomycynę, trimetoprim-sulfametoksazol i cyprofloksacynę.
pomimo niskiego potencjału chorobotwórczego C. tertium wskazane jest skuteczne leczenie. Literatura dotycząca zalecanego czasu trwania antybiotykoterapii jest ograniczona. Sugeruje się jednak, że wystarcza około 15 do 27 dni leczenia . Podobnie jak w naszym przypadku i innych zgłoszonych przypadkach, kliniczne ustąpienie bakteriemii z powodu C. tertium następuje szybko, jeśli wybrano odpowiednie leczenie.
wskaźnik śmiertelności bezpośrednio związany z odpowiednio leczoną bakteriemią C. tertium wydaje się być niski; niemniej jednak, śmiertelność w ciągu miesiąca od izolacji C. tertium z krwi została zgłoszona jako 34% w serii przez Millera, co przypisywano głównie ciężkim chorobom podstawowym i współistniejącym .
nasza sprawa uwypukla problemy stojące w zarządzaniu C. posocznica tertu u pacjentów z prawidłową liczbą neutrofilów. Podczas gdy większość przypadków C-tertium wiąże się z neutropenią, C-tertium musi być włączone do różnicowania posocznicy u pacjentów bez neutropenii .