dyskusja
badanie to wykazało, że wrażenie kliniczne chromania neurogennego i chromania naczyniowego jest prawidłową konstrukcją, powtarzalną między prezentowaną diagnozą wykonaną przez chirurga prowadzącego, jednego zamaskowanego neurochirurga naczyniowego i trzech zamaskowanych neurochirurgów kręgosłupa w naszej placówce. Jednak w tej bardzo starannie dobranej populacji osób poważnie zaangażowanych i osób całkowicie bezobjawowych bez innych zaburzeń zakłócających, doszło również do szeregu nieporozumień między klinicystami. Rodzi to obawę, że rozróżniająca wartość klinicznego wrażenia chromania może nie być odpowiednia, gdy stawka jest wysoka, jak ma to miejsce w przypadku operacji kręgosłupa.
pierwsze opisy chromania neurogennego i chromania naczyniowego przypisuje się Gigantom w dziedzinie medycyny, DeJerine 'owi (1911) i Charcot’ owi (1858), cytowanym przez Gilfillana ponad pół wieku temu (11). Od tego czasu możliwość pomylenia chromania neurogennego i naczyniowego jest częstym tematem dyskusji i nauczania. Jednak nie mogliśmy znaleźć rygorystycznych badań porównujących te dwa. Dodge (23) stwierdził, że spośród 172 pacjentów z objawami chromania i zwężenia kręgosłupa lędźwiowego „udowodniono” kwestionowane kryteria mielografii lub tomografii komputerowej, dziewięciu miało chorobę naczyń obwodowych zidentyfikowaną za pomocą ultrasonografii i arteriografii. Fasih (24) dokonał przeglądu dokumentacji kliniki chirurgii naczyniowej, aby pokazać, że spośród 1070 pacjentów 33 zdiagnozowano problem nie-naczyniowy, w tym 28, którzy uważali, że mają zwężenie kręgosłupa, ponownie z dyskusyjnymi dowodami.
pomimo tych prac, skrzyżowanie między chromania naczyniowego i neurogennego nie zostało odpowiednio zbadane przed tym badaniem. Odkryliśmy, że zamaskowani chirurdzy wykazali dobrą lub znaczącą zgodę, dopasowując się do siebie w 83% przypadków. Czynniki, które odnoszą się do porozumienia można zbadać, aby zrozumieć względną wartość różnych aspektów spotkania klinicznego w podejmowaniu ostatecznej diagnozy.
Natomiast w przypadku czterech istotnych elementów badania fizykalnego stwierdzono słabe, nieznaczne i uczciwe porozumienie. Sugeruje to, że wyniki tych badań fizykalnych nie były czynnikami stosowanymi przez chirurgów w dojściu do Porozumienia w sprawie diagnozy, nawet jeśli mogły one zwiększyć pewność. Wielkość próby nie była wystarczająca do zbadania różnych szczególnych aspektów badania fizykalnego lub obszernej historii i kwestionariuszy pacjentów, więc jest całkiem możliwe, że niektóre szczególne czynniki są wysoce diagnostyczne. Możliwe jest również, że bardziej ostrożna orientacja na egzamin, taka jak szkolenie w celu zapewnienia podobnych umiejętności w wykonywaniu tych podstawowych manewrów lub dodatkowe szkolenie w celu zapewnienia podobnej punktacji, może zwiększyć niezawodność między rater. Niemniej jednak, wyniki te sugerują, że słuchanie objawów pacjenta – i zdolność pacjenta do zapewnienia jasnego i racjonalnego opisu objawów – są krytycznymi aspektami diagnozy.
badanie należy interpretować w świetle jego metodologii. Badania nad wiarygodnością wywiadu i badania fizykalnego między rater wymagają pewnego poziomu pewności, że lekarze są wystarczająco wyszkoleni i doświadczeni. Chirurdzy Wydziałowi byli dość zaznajomieni z chorobami oraz z historią i elementami badania fizykalnego, które musieli wykonać. Ramy, w których chirurdzy zdecydowali się na diagnozę, są również ważne. Ich zgoda pojawiła się dopiero po wymogu przeglądu kwestionariusza pacjenta, który zawiera więcej danych i bardziej standaryzowanych testów niż jakiekolwiek kliniczne spotkanie chirurgiczne, o którym wiemy, a ich wymagania dotyczące badań fizykalnych mogły również znacznie wykraczać poza zwykłą praktykę chirurga. Pytanie, o którym wiedzieli, że zostaną zadane, miało tylko trzy możliwe odpowiedzi, w wielkim przeciwieństwie do diagnozy różnicowej generowanej w prawdziwym świecie. Oba te czynniki zwiększają niezawodność między rater w porównaniu z innymi sytuacjami, więc każda ekstrapolacja z obecnego badania musiałaby założyć, że zastosowano podobną konstrukcję.
wariacje na temat tej pracy mogą skutkować różnymi informacjami. Badanie, które obejmowało więcej chirurgów, chirurgów o bardziej zróżnicowanym treningu, doświadczeniu lub wzorcach praktyki, może pokazać różne wyniki. Nie może być wartość w badaniu wiarygodności między innymi typami klinicystów, takich jak fizjatrists, neurologów, terapeutów, lub lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Osoby te mogą nawet zobaczyć zespół inaczej niż nasza mała liczba chirurgów. Badanie, które obejmowało osoby z zaburzeniami, takimi jak mechaniczne bóle pleców, lepiej reprezentowałoby bardziej złożone i niejednoznaczne podejmowanie decyzji w społeczności. Istnieje wartość w wykonywaniu każdego z tych badań, ale umowa między chirurgami jest być może klinicznie najważniejszą kwestią dotyczącą powtarzalności diagnozy, ponieważ wrażenia diagnostyczne chirurga może prowadzić do wyboru procedur inwazyjnych.
obecne badanie miało na celu zbadanie kwestii niezawodności w najbardziej optymalnej i klinicznie oczywistej sytuacji. Nie ma złotego standardu w diagnostyce zwężenia. Dla pacjentów ze zwężeniem oferta Chirurgii przez chirurgów wydziałowych reprezentuje wysoki poziom pewności i ciężkości, który przekracza typową definicję zwężenia, która określa tylko kryteria obrazowania dowodów i wrażenia klinicznego. Według naszej wiedzy żadne badanie nie wykorzystuje tego jako kryterium pewności diagnostycznej lub ciężkości. Kryterium to oznacza jednak, że badana populacja bardziej odpowiada głównym badaniom, takim jak badanie SPORT, w którym pacjenci muszą znajdować się na etapie, w którym można ich racjonalnie randomizować lub wybrać do operacji. (25)
statystyczna zgoda jest uspokajająca dla naukowców, którzy mogą teraz wykorzystać wrażenie kliniczne jako ważny wskaźnik do włączenia do badań naukowych. Zastrzeżenie polega na tym, że wrażenie musi opierać się na wyczerpujących informacjach zebranych w tym badaniu. W opiece klinicznej akceptowalny poziom pewności jest bardziej złożony. Polega ona na rozważeniu ryzyka i korzyści płynących z jakiejkolwiek procedury. Na przykład ośmiu pacjentów, którym zaproponowano operację zwężenia przez chirurgów, którzy widzieli ich testy obrazowe, ale którzy byli postrzegani jako bezobjawowi ochotnicy przez naszego eksperta neurochirurga, mogli życzyć sobie większej pewności.
chociaż operacja może być bardzo skuteczna dla osób, które nie przeszły agresywnej interwencji Konserwatywnej, nie można jej lekceważyć. Metaanaliza powikłań chirurgicznych po operacji zwężenia kanału kręgowego (26) wykazała 12% wskaźnik powikłań, w tym 1% ryzyko głębokiego zakażenia, 2,8% ryzyko zakrzepicy żył głębokich i 0,32% ryzyko zgonu okołooperacyjnego. Wskaźniki ponownej operacji wynoszą od 6% do 18% w okresie 1-4 lat (27).
jedną z nadziei jest testowanie elektrodiagnostyczne. Dwa badania wykazały prawie 100% specyficzność pewnego protokołu elektrodiagnostycznego dla klinicznie widocznego zwężenia i, w zależności od ciężkości prezentacji, umiarkowaną do doskonałej wrażliwości na wrażenie kliniczne zwężenia kręgosłupa, podczas wykrywania powszechnych chorób nerwowo-mięśniowych, które mogą zakłócać wrażenie diagnostyczne (2). W przypadkach, w których ważna jest pewność diagnostyczna-w tym osoby, które nie mają klasycznej diagnozy klinicznej i są rozważane do zabiegu chirurgicznego, wskazany jest ten protokół elektrodiagnostyczny.
wreszcie jest kwestia terminologii. Zwężenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest często nazywany zespołem, ale w rzeczywistości jest to choroba. Choroba jest definiowana przez pewne zmiany patofizjologiczne. W przypadku zwężenia odcinka lędźwiowego choroba jest definiowana przez zmiany patofizjologiczne korzeni nerwowych kręgosłupa lędźwiowego, które występują w wyniku niewystarczającej przestrzeni. Syndrom jest konstelacją odkryć, które zgadzają się z nimi pewne grupy ekspertów. Ludzie, którzy definiują syndrom, często mają nadzieję, że ten zestaw zasad jest na tyle specyficzny, że inni mogą z nich korzystać z dobrą odtwarzalnością. Często szukają dowodów na to, że zespół jest zbliżony do choroby, dzięki czemu mogą projektować badania i interwencje kliniczne, które mają wpływ na chorobę.
od pokoleń różni lekarze, naukowcy i decydenci używali terminu „syndrom” do opisania zwężenia. Początkowo skojarzenie tego słowa ze zwężeniem było prawdopodobnie próbą ostrzeżenia lekarzy przed leczeniem stwierdzeń radiologicznych bez wyników klinicznych. Jednak definicje syndromu nadal są niejasne do punktu bezużyteczności. Typowe definicje zawarte w wytycznych praktyki i kryteriach włączenia do badania składają się z wrażenia klinicysty w oparciu o (nieokreślone) kryteria historii plus dowody radiologiczne oparte na braku konkretnych pomiarów. Aby spełnić ten niejasny standard, obecne badanie obejmuje osoby, które nie mogły przejść pewnej odległości, miały skany MRI, które według chirurga wykazały zwężenie i nie miały innych chorób wyjaśniających problem chodzenia. „Oferta działania” została narzucona, aby nie było wątpliwości, że klinicysta nie badany czuł, że istnieje choroba konsekwencji.
można by sobie życzyć dokładniejszej definicji zespołu. Żadna grupa ekspertów nie uzgodniła realnego lub powtarzalnego. W rzeczywistości, gdy badacze próbowali sprecyzować kryteria radiologiczne-poprzez zdefiniowanie pewnych średnic lub obszarów worka lub kanału kręgowego, a nawet wrażenia gestalt radiologa-zespół stracił jakikolwiek znaczący związek z chorobą. (3, 4, 28, 29) jeśli chodzi o wrażenie kliniczne chromania, obecne badanie pokazuje, że; po zapoznaniu się z kwestionariuszami tego badania, zadaniu pytań wyjaśniających i wykonaniu podanego badania fizykalnego; wrażenie chirurga, że dana osoba ma chromanie neurogenne, trzyma się dość dobrze, ale nie idealnie. Podczas gdy słowa takie jak chromanie neurogenne są często omawiane w wytycznych i innych dokumentach, nie ma ścisłych zasad klinicznego etykietowania pacjenta jako mającego chromanie neurogenne. Ten protokół może pomóc.
chromanie neurogenne, jednak nie wydaje się być sinus-Qua-non dla klinicznej strony zwężenia. Żadne wytyczne naszej wiedzy nie wykluczają osób, jeśli nie mają chromania neurogennego. Taka definicja wykluczyłaby ustalenia, takie jak statyczny deficyt neurologiczny lub nawet ból pleców, które zdaniem niektórych ekspertów odzwierciedlają patofizjologię zwężenia. W niedawnym badaniu zastosowano innowacyjne podejście do zilustrowania innych zmiennych, które są faktycznie brane pod uwagę przez klinicystów. (30) W rekurencyjnym badaniu on-line przeprowadzonym przez 97 lekarzy medycyny fizycznej i rehabilitacji Sandella stwierdziła , że najczęściej wybieranymi pytaniami były „ból nóg podczas chodzenia” (66%), „musi usiąść lub zginać się” (66%) i „wyginać się do przodu podczas chodzenia” (49%). „Normalne impulsy stóp „(19%),” ból pleców „(16%)” ból nóg „(15%),” ulga z odpoczynkiem „(14%) i” deficyty sensoryczne „(12%) miały wartość pośrednią, podczas gdy” problemy z równowagą”,” haven fallen recently „I” staw krzyżowo-biodrowy nie jest głównym generatorem bólu ” zostały wybrane mniej niż 5% czasu. Statystycznie znamienne (P<.05) Zmiana pewności ustała po 5 pytaniach przy 86,2% pewności. Jest to kolejna metoda poszukiwania konsensusu przed uzgodnieniem syndromu.
jest całkowicie możliwe, że rozszerzające się i zróżnicowane zastosowanie chirurgii w zwężeniu można przypisać niejasnym i nigdy nie potwierdzonym kryteriom radiologicznym w połączeniu z rzadkimi dowodami na to, że jakakolwiek konkretna prezentacja kliniczna jest specyficzna lub wiarygodna. Istnieją potencjalne rozwiązania. W obliczu jeszcze bardziej zniechęcającego braku dowodów anatomicznych, Amerykańskie Stowarzyszenie psychologiczne posunęło się daleko w postępie diagnostyki i leczenia problemów zdrowia psychicznego poprzez rygorystyczny Podręcznik diagnostyczny i Statystyczny (30). W podręczniku diagnostyczno-statystycznym wyraźnie mówi się o włączeniu i wykluczeniu z niektórych zespołów psychiatrycznych. Chociaż jest on zmieniany w miarę rozwoju wiedzy klinicznej, a ludzie mogą mieć choroby, ale nie kwalifikują się zgodnie z zasadami podręcznika, konsensus w sprawie mierzalnych i powtarzalnych kryteriów dobrze służył tej dziedzinie.
być może decydenci o kręgosłupie mogą podjąć decyzję, która pozwoli pielęgnacji kręgosłupa naśladować ten sukces. Niezależnie od tego, dopóki badania nie wykażą, że jakiś dobrze zdefiniowany zespół dokładnie pasuje do choroby, nauczyciele, naukowcy i decydenci muszą uważać, aby zapewnić konkretne ramy dla skarg, które diagnozują, badają i uczą. Co ważniejsze, poszczególni klinicyści muszą zdawać sobie sprawę z podatności ich Oceny, ponieważ proponują leczenie, które ma realne ryzyko i potencjalne korzyści.