Nieischemiczny ból w klatce piersiowej wywołany interwencjami wieńcowymi

różne badania skupiły się na nawracającym bólu w klatce piersiowej po PTCA1, który może być spowodowany nagłym zamknięciem naczynia2 lub zwężeniem naczyń wieńcowych3 lub może po prostu reprezentować ogniskowy uraz tętnicy wieńcowej („ból rozciągliwy”). Istotne jest rozróżnienie między tymi jednostkami, ponieważ te pierwsze wymagają pilnego powtórzenia angiografii wieńcowej, podczas gdy te ostatnie stanowią stan łagodny bez potrzeby interwencji. W ostatnich latach oprócz angioplastyki balonowej wprowadzono różne nowe urządzenia. Stentowanie wieńcowe, w szczególności, jest rutynowo stosowane, z >500 000 procedur stentu wieńcowego tylko w tym roku. W retrospektywnym badaniu obejmującym 410 pacjentów po stentowaniu, ból w klatce piersiowej wystąpił u 23% wszystkich pacjentów, z których 31% poddano powtórnej angiografii wieńcowej.4 jednak u większości pacjentów, u których wystąpiły bóle w klatce piersiowej, nie wystąpiły żadne powikłania związane z zabiegiem. Na podstawie tych dowodów i naszych obserwacji, że pacjenci poddawani implantacji stentu często skarżą się na ból w klatce piersiowej bez żadnych objawów niedokrwienia, przeprowadziliśmy prospektywne badanie oceniające częstość nieischemicznego poprocesorowego bólu w klatce piersiowej u pacjentów po implantacji stentu w porównaniu z pacjentami poddawanymi PTCA lub diagnostycznej angiografii wieńcowej.

metody

wybór pacjenta i projekt badania

od marca 1997 r.do sierpnia 1997 r. do badania włączeni byli wszyscy pacjenci poddawani planowej implantacji stentu (Grupa A) lub PTCA (grupa B) pojedynczej zmiany rodzimej tętnicy wieńcowej, a także pacjenci poddawani diagnostycznej angiografii wieńcowej (Grupa C), z wyjątkiem pacjentów z interwencjami w leczeniu wielu docelowych zmian lub jednoczesną implantacją PTCA i stentu oraz pacjenci poddawani po przeszczepie serca. Jeden badacz, oślepiony do przydziału leczenia, przesłuchał wszystkich pacjentów biorących udział w badaniu w ciągu 24 godzin po zabiegu. Pacjenci, u których wystąpiły bóle w klatce piersiowej, byli obserwowani codziennie, aż do ustąpienia bólu w celu określenia czasu jego trwania. Do oceny poprocesowego bólu w klatce piersiowej wykorzystano kwestionariusz Seattle Angina Questionnaire (SAQ) oraz skalę oceny bólu w klatce piersiowej. W celu wykrycia niedokrwienia mięśnia sercowego wykonywano EKG bezpośrednio po zabiegu i rano po zabiegu oraz wykonywano seryjne pomiary kinazy kreatynowej (CK). Poważne niepożądane zdarzenia sercowe odnotowano podczas całego leczenia szpitalnego. Wszyscy pacjenci uzyskali świadomą zgodę.

projekt SAQ

SAQ jest specyficzną dla choroby, funkcjonalną miarą stanu w celu ilościowego określenia fizycznych i emocjonalnych skutków choroby wieńcowej. Jest to 19-elementowy kwestionariusz zawierający 5 skal mierzących klinicznie istotne wymiary choroby wieńcowej. SAQ został szeroko zwalidowany i wykazano korelację z innymi miarami diagnostyki i funkcji pacjenta.5

procedura cewnikowania i ilościowa angiografia wieńcowa

sprzęt do cewnikowania dwupłatowego Siemens HICOR był używany do angiografii wieńcowej. Wszystkie angiograficzne filmy kinetyczne były analizowane off-line w układzie sercowo-naczyniowym.6 do kalibracji użyto wewnętrznych konturów cewnika wypełnionego kontrastem. Automatyczne wykrywanie krawędzi oparte na pierwszej i drugiej pochodnej było wykorzystywane do wykrywania granic statków. Ustawienia i kąty aparatu rentgenowskiego były takie same przed i po zabiegu.

Analiza statystyczna

wszystkie dane są podawane jako średnia±SD lub częstość występowania. Środki grupowe zmiennych skali proporcji grup porównano za pomocą SKORYGOWANEJ analizy χ2 ANOVA i Yatesa. Dane, które normalnie nie były rozłożone pomiędzy dwie różne populacje pacjentów, porównano za pomocą testu sumy Rang Manna-Whitneya. Wartość p<0, 05 została uznana za statystycznie istotną.

wyniki

charakterystyka Angiograficzna i proceduralna

ogółem 145 pacjentów podzielono na 3 grupy według schematu leczenia: Grupa A składała się z 51 pacjentów z implantacją stentu, grupa B z 33 pacjentami z PTCA, a grupa C z 61 pacjentami z diagnostyczną angiografią wieńcową. Charakterystyka wyjściowa i ilościowe dane angiograficzne przedstawiono w tabelach 1 i 2.

ocena bólu w klatce piersiowej

średni czas przesłuchania wynosił 12,97±8,4 godziny. Ból w klatce piersiowej zgłaszało 21 pacjentów z grupy A (41, 2%), 4 pacjentów z grupy B (12, 1%) i 6 pacjentów z grupy C (9, 8%; P<0, 001; rycina 1). Ból w klatce piersiowej trwał średnio 23,29±24,29 godzin po zabiegu. Spośród wszystkich zgłoszonych przypadków bólu w klatce piersiowej tylko 3 pacjentów stwierdziło, że ból był podobny do dławicy piersiowej. U wszystkich pacjentów w grupach B I C wystąpił łagodny do umiarkowanego ból (wynik 2 do 5 w skali od 1 do 10 ), natomiast u 19% pacjentów w grupie A wystąpił silny ból w klatce piersiowej (wynik ≥6). Większość pacjentów (76,2%) opisywała ból jako ciągły, ściskający ból znajdujący się głęboko w klatce piersiowej. Funkcjonalne pomiary ograniczenia fizycznego, stabilności dławicy piersiowej i częstości występowania przed angiografią były porównywalne we wszystkich grupach.

ból w klatce piersiowej związany z niedokrwieniem

zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej wystąpił u 3 pacjentów po wszczepieniu stentu, z których 2 miało ból w klatce piersiowej. Nie wykryto zmian w EKG i żaden pacjent nie został poddany pilnej powtórnej angiografii wieńcowej.

dyskusja

jest to pierwsze badanie skupiające się na miejscowym uszkodzeniu naczyń (ból rozciągliwy) wywołanym przez wszczepienie stentu jako możliwej przyczyny bólu w klatce piersiowej po interwencji wieńcowej. Główne odkrycia pokazują, że ból w klatce piersiowej po interwencji jest powszechny i występuje znacznie częściej po implantacji stentu niż po PTCA lub samej angiografii wieńcowej. Może to być wynikiem większej minimalnej średnicy światła uzyskanej po wszczepieniu stentu i kolejno wyższego stopnia rozciągania obwodowego, gdy odrzut sprężysty jest zminimalizowany.

w wielu badaniach przeanalizowano częstotliwość niedokrwiennego bólu w klatce piersiowej po zabiegach wieńcowych.Jak wykazano wcześniej przez Mansour i wsp., 4 ból w klatce piersiowej po aterektomii i po stentowaniu wieńcowym wystąpił u 23% pacjentów, ale tylko u niewielkiej liczby tych pacjentów wystąpił incydent niedokrwienny. Autorzy doszli do wniosku, że ból w klatce piersiowej po zabiegach wieńcowych może po prostu odzwierciedlać lokalny uraz tętnicy wieńcowej. W naszej podgrupie pacjentów, którzy przeszli implantację stentu, ból w klatce piersiowej po zabiegu stwierdzono znacznie częściej (41%) niż po PTCA (12%). Dlatego uważamy, że ból nie jest tak bardzo spowodowany miejscowym urazem, jak jest związany z ciągłym rozciągnięciem leczonego segmentu naczynia, ponieważ pokazano, że stenty zapobiegają wczesnemu odrzutowi, który zwykle występuje po PTCA i prowadzi do rozwiązania nadekspancji.

ból w klatce piersiowej może wynikać z nerwów czuciowych znajdujących się w adwentycji.7 zastosowanie antyserum do ogólnego genu białka markera neuronalnego ujawniło, że proksymalna część tętnic nadkardialnych posiadała zapas włókien nerwowych, które tworzyły luźną sieć w adwentii.7 W niedawnym badaniu Sharf i wsp. 8 wykazali znaczącą zmianę kształtów linii widmowych tętnic wieńcowych narażonych na naprężenie podłużne. Efekt wydłużenia widm przypisywano adwentycji, podczas gdy kształty linii widmowych wywodzące się z intima i media były prawie niewrażliwe na odkształcenia. Dlatego ciągłe rozciąganie do adwentii może prowadzić do miejscowego urazu, powodując ból w klatce piersiowej.

obwodowa embolizacja przez materiał płytki nazębnej lub skrzeplinę może wystąpić po PTCA i wszczepieniu stentu9 i prowadzić do zwiększenia aktywności kinazy kreatynowej. W rzeczywistości zawały mięśnia sercowego bez załamka Q są zgłaszane u 8% do 15% pacjentów poddawanych PTCA.Jednakże w niniejszym badaniu wzrost aktywności kinazy kreatynowej po zabiegu wystąpił tylko u 3 pacjentów i dlatego można go wykluczyć jako źródło bólu w klatce piersiowej u większości pacjentów. Inną możliwą przyczyną bólu w klatce piersiowej jest zwężenie naczyń wieńcowych. Uważa się, że ostry uraz spowodowany miażdżycową ścianą tętnicy przez napompowanie balonu wywołuje złożone reakcje naczyniowe.Fischell i al3 wykazali, że zwężenie naczyń wieńcowych następuje po PTCA. Jeśli skurcz naczyń spowodował objawy u naszych pacjentów, częstość występowania bólu w klatce piersiowej powinna być podobna po stentowaniu i PTCA. Dlatego sugerujemy, że ciągłe rozszerzanie ściany naczynia spowodowane przez stent jest odpowiedzialne za objawy.

ból w klatce piersiowej po zabiegach wieńcowych może być potencjalnie niebezpieczny z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego. Jednak, zwłaszcza po umieszczeniu stentu wieńcowego, kardiolodzy muszą rozważyć w diagnostyce różnicowej rozciągnąć ból z powodu przedawkowania i rozciągnięcia tętnicy. Ból ten zwykle trwa ≈1 dzień, ma łagodny charakter i może być bezpiecznie monitorowany bez konieczności pilnego powtarzania angiografii wieńcowej.

Przypisy