Międzynarodowe klasyfikacje psychiatryczne
klasyfikacja zaburzeń psychicznych i behawioralnych zalecana przez Światową Organizację Zdrowia11 jest częścią ogólnej Międzynarodowej Klasyfikacji. Kategorie zostały ustalone z myślą o zgodzie z układem diagnostycznego i statystycznego podręcznika zaburzeń psychicznych, wydanie czwarte (DSM-IV), Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA),12, który jest dobrze znany w wielu krajach. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i behawioralnych ICD-10 zachowuje kategorie równoległe do tych stosowanych w DSM-IV, chociaż opisy są często różne. Jednak klasyfikacja ICD-10 nie wykorzystuje „podejścia listy kontrolnej”, ale raczej podaje ogólny opis i główne wymagane kryteria. APA DSM-IV i DSM-IV TR (w których zmieniono tekst objaśniający, ale nie kody) zachowują te same kryteria co inne.
w odniesieniu do bólu, opcje w obu systemach są następujące: Po pierwsze, każda konkretna diagnoza, taka jak schizofrenia lub depresja, może być postawiona i wskazana jako przyczyna bólu pacjenta w przypadkach, w których zrozumiano, że diagnoza ma zastosowanie i ból może zostać zaakceptowany jako wynik takich stanów. Następnie klasyfikacja ICD-10 zapewnia kategorię zaburzeń bólowych, trwałych Somatoform (F45. 44). Ta kategoria w istocie odpowiada temu, co DSM-IV nazywa obecnie uporczywym zaburzeniem bólu Somatoform. W klasyfikacji ICD-10 dominującą dolegliwością jest uporczywy, ciężki i niepokojący ból, którego nie można w pełni wyjaśnić procesem fizjologicznym lub zaburzeniem fizycznym. Przypuszcza się, że ma podłoże psychologiczne, ale nie uwzględnia się bólu występującego w przebiegu zaburzeń depresyjnych lub schizofrenii. Ból, który jest spowodowany znanymi lub wnioskowanymi mechanizmami psychofizjologicznymi, takimi jak ból napięcia mięśni lub migrena, ale nadal uważa się, że ma przyczynę psychogenną, jest kodowany pod czynnikami psychologicznymi lub behawioralnymi związanymi z zaburzeniami lub chorobami sklasyfikowanymi gdzie indziej (np., ból napięcia mięśni lub migrena). W ICD-10 najczęstszym problemem jest odróżnienie tego zaburzenia od histrionicznego opracowania organicznie wywołanego bólu. Tak więc kategoria ta jest zasadniczo przeznaczona do radzenia sobie z bólem, który służy nieświadomemu motywowi. Z wielu praktycznych powodów jest to niezwykle trudna do udowodnienia klinicznie propozycja.
w DSM-IV kryteria są podobnie rygorystyczne, ale diagnoza jest stawiana znacznie częściej, zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak iw Kanadzie. Zgodnie z opisem przewlekłego zaburzenia bólu w DSM-IV słowo somatoform zostało usunięte z tytułu. Zaburzenie bólu jest dominującym ogniskiem manifestacji klinicznej i musi powodować znaczny stres lub upośledzenie w obszarach społecznych, zawodowych lub innych ważnych obszarach funkcjonowania. Czynniki psychologiczne muszą być oceniane mieć ważną rolę w początku, nasilenie, zaostrzenie, lub utrzymanie bólu, a objaw lub deficyt nie może być celowo produkowane. Warunek ten nie jest diagnozowany, jeśli ból jest lepiej rozliczane przez nastrój, lęk, lub zaburzenia psychotyczne lub jeśli spełnia kryteria dyspareunii.
kryteria te mają skutek ograniczenia stanu do takiego, który nie jest związany ze znaczną depresją lub lękiem lub który wynika z choroby fizycznej. W ramach DSM-IV dopuszczono dwie wersje zaburzeń bólowych. Jednym z nich jest „zaburzenie bólu związane z czynnikami psychologicznymi”, w którym spełnione są niezbędne kryteria, jak powyżej, ale choroba psychiczna nie jest obecna. Drugim jest ” zaburzenie bólu związane zarówno z czynnikami psychologicznymi, jak i ogólnym stanem zdrowia.”W tym przypadku obowiązują te same zasady, co w przypadku samodzielnego zaburzenia bólu, ale uważa się, że stan fizyczny może być obecny, ale nie wystarcza, aby wyjaśnić dużą część zespołu. Stwierdza się w następujący sposób: „zarówno czynniki psychologiczne, jak i ogólny stan zdrowia są oceniane jako odgrywające ważną rolę w początku, nasileniu, zaostrzeniu lub utrzymaniu bólu.”Związany z tym ogólny stan zdrowia lub anatomiczne miejsce bólu jest kodowane oddzielnie.
w mojej obserwacji wielu diagnostów szczerze zainteresowanych dobrem pacjenta przyjmuje tę kategorię jako środek diagnozowania niepokojącego stanu psychicznego, dla którego nie widzą odpowiedniego fizjologicznego lub ogólnego wyjaśnienia medycznego. Moim zdaniem jednak nie jest to sposób, w jaki powinno się go stosować. Logicznie byłoby to uzasadnione w odniesieniu do kryteriów diagnozy poznawczej, gdyby można było wykazać, że istnieje jakaś psychologiczna przyczyna, która nieświadomie wytwarzała objaw w tym samym czasie, co wywoływała lęk lub depresję—innymi słowy, coś, co kiedyś nazywano histerią. Z powodów omówionych w innym miejscu, 13 diagnoza bólu jako „zaburzenia konwersji” rzadko może być dokonana odpowiednio. Osoby z wątpliwościami powinny próbować sobie wyobrazić, czy poprzez myślenie o tym mogłyby wywołać fizyczny objaw, taki jak paraliż, który świadomie utrzymywałyby i czy mogłyby wytworzyć w sobie stan uczucia chronicznego bólu poprzez refleksję nad nim, a następnie zapytać, Jak to jest możliwe, że ból może być wytwarzany nieświadomie, jeśli nie może być nawet wytwarzany świadomie? Ogólnie rzecz biorąc, diagnozy psychologiczne jako przyczyny bólu nie są faworyzowane przez tego pisarza, z wyjątkiem bardzo ograniczonych sytuacji. Czasami pacjenci z klasyczną chorobą depresyjną cierpią na silne bóle głowy, które ustępują, gdy depresja jest lepsza. Czasami pacjenci z neuralgią po opryszczce mają znacznie gorszy ból, gdy popadają w depresję i znacznie mniej bólu, gdy depresja jest leczona, ale sytuacja ta jest stosunkowo rzadka i nie odzwierciedla większości ogólnej praktyki medycznej, neurologicznej lub psychiatrycznej.
rozpoznanie przewlekłego bólu związanego z psychiatrią jest obecnie kwestią kontrowersyjną w odniesieniu do DSM-V, który ma kategorię zaburzenia bólu. Obecna propozycja APA zakłada, że nastąpią istotne zmiany w kryteriach zaburzeń bólu obejmujących zarówno zaburzenia bólu, jak i inne tak zwane „zaburzenia Somatoformy.”Wydaje się, że „Grupa Robocza ds. zaburzeń objawów somatycznych” proponuje radykalne zmiany w tej kategorii i zmieni (lub może) nazwę sekcji zaburzeń Somatoform na „zaburzenia objawów somatycznych”, wyeliminuje cztery istniejące kategorie DSM-IV (zaburzenie somatyczne, Hipochondrioza, zaburzenie bólu i niezróżnicowane zaburzenie Somatoform), zastąpi te dyskretne kategorie i ich kryteria jedną nową kategorią (” zaburzenie objawów Somatoform”) i zastosuje nowe kryteria.
aby otrzymać diagnozę złożonego zaburzenia objawów somatycznych, pacjenci muszą skarżyć się na co najmniej jeden objaw somatyczny, który jest niepokojący lub zakłócający ich codzienne życie. Ponadto pacjenci muszą mieć co najmniej jedno z następujących kryteriów typu E: „zaburzenia emocjonalne/poznawcze/behawioralne: wysoki poziom niepokoju zdrowotnego, nieproporcjonalne i uporczywe obawy dotyczące medycznej powagi „objawów” oraz nadmierną ilość czasu i energii poświęconej objawom i problemom zdrowotnym. Wreszcie objawy i późniejsze obawy musiały trwać co najmniej sześć miesięcy.”Istnieje kilka dalszych kwalifikacji, a rozwój systemu został energicznie skrytykowany przez dr Allen Frances, głównego architekta i redaktora naczelnego DSM-IV, który był szeroko stosowany i oficjalnie przyjęty przez różne organy.
diagnoza „zaburzenia bólu” w DSM-IV nie była w pełni zadowalająca według tego autora i podano powody, dla których go nie stosowano. Niemniej jednak (z powodów związanych z finansowaniem diagnozy roszczeń ubezpieczeniowych po obu stronach ogrodzenia) wielu biegłych ma tendencję do polegania na diagnozie DSM-IV. Niektóre z nich opierały się również na systemach klasyfikacji DSM-IV w odniesieniu do zdolności funkcjonalnych. Inni, jak ja, którzy traktowali ból-całkowicie – jako zaburzenie fizyczne dla celów medicolegal skorzystali z dowolnej wersji przewodników American Medical Association do oceny upośledzenia było istotne w ich szczególnej jurysdykcji. Do celów psychiatrycznych przy ocenie niepełnosprawności spowodowanej bólem można rozsądnie zastosować kryteria niepełnosprawności skali zaburzeń Somatoform opublikowanej w DSM-IV poprzez odniesienie do globalnej skali oceny funkcjonowania. W jurysdykcjach poza Stanami Zjednoczonymi ta sama skala może być również rozsądnie stosowana zarówno w przypadku chorób fizycznych, jak i psychicznych. Tak więc, zamiast Wątpliwej diagnozy „zaburzeń bólu”, globalna ocena skali funkcjonowania może być stosowana niezależnie od diagnozy po prostu na podstawie tego, co pacjent może, a czego nie może zrobić—bez konieczności stosowania diagnozy psychiatrycznej.
z mojego dotychczasowego doświadczenia wynika, że podobne sytuacje były interpretowane w sytuacji medycznej częściej na korzyść obrony niż na korzyść poszkodowanego w sporach odszkodowawczych. Jednak przy uczciwej prezentacji powinien działać równie dobrze dla obu stron sporu i lepiej niż dowolne dowolne skalowanie niezwiązane z doświadczeniem życiowym jednostki.