Patiënt bewolkt visie na het verwijderen van zachte contactlenzen

Conjunctivale injectie, een epitheliale defect, disciform infiltreren,fibrine in de voorste kamer en een hypopyon werden gezien in het linker oog.

nummer: januari 10, 2010

door Catherine A. Cox, MD

door Helen K. Wu, MD

onderwerp toevoegen aan e-mail ALERTS

ontvang een e-mail wanneer nieuwe artikelen worden geplaatst op

geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer nieuwe artikelen worden geplaatst op .

abonneren

toegevoegd aan e-mail ALERTS

je hebt succesvol toegevoegd aan je alerts. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren

je hebt succesvol toegevoegd aan je alerts. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail Alerts
te beheren terug naar Healio

we konden uw verzoek niet verwerken. Probeer het later opnieuw. Als u dit probleem blijft hebben, neem dan contact op met [email protected].
terug naar Healio

Mark E. mecenas

Andre J. Witkin

een 62-jarige man gepresenteerd met een hoofdklacht van troebel zicht in zijn linkeroog. Hij beschreef 3 weken van vreemd lichaam sensatie na verwijdering van zijn zachte contactlens, vergezeld van intermitterende episodes van ernstige pijn.Hij had eerder gezien twee andere oog zorgverleners die hem had behandeld mettopicale steroïden en antibiotica zonder resolutie van zijn symptomen. Hereporteerde meer recente symptomen van overmatige scheuren, gezwollen ooglid, roodheid ennu aanzienlijk verminderd gezichtsvermogen in het linkeroog. Hij werd vervolgens doorverwezen naar het New England Eye Center voor verdere evaluatie.

de medische voorgeschiedenis van de patiënt was significant voor hypertensie en niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus type 2 met een goede glycemische controle. Hisoculaire geschiedenis omvatte siliconen hydrogel zachte contactlens slijtage met noovernight gebruik, evenals linkeroog irritatie na getroffen door een boom vertakking 2 maanden voorafgaand. Hij werkte als grants manager, genoot van het maaien van het gazon thuis en was onlangs op een Caribische cruise geweest.

onderzoek

bij onderzoek was de best gecorrigeerde gezichtsscherpte van de patiënt 20/20 in het rechteroog en handbewegingen in het linkeroog. Pupilonderzoek wasnormaal in het rechteroog, en er was geen zicht op de pupil in het linkeroog.Extraoculaire bewegingen waren vol in beide ogen. IOPs waren 18 mm Hg in het gerecht en 26 mm Hg in het linkeroog. Bij spleetlamponderzoek vertoonde het linkeroog 2+conjunctivale injectie, een epitheeldefect van 4 mm × 6 mm, begrensd door een geïnfiltreerd disciform infiltraat dat tot 80% van het stroma doordringt, fibrine in de anterieurkamer en een hypopyon van 1 mm (figuur 1).

figuur 1. Spleetlamp foto van het linkeroog met een disciform infiltraat dat tot 80% van de stroma doordringt en grenzend aan een epitheliaal defect van 4 mm × 6 mm. Conjunctivale injectie, fibrine in de voorkamer en een 1 mm hypopyon zijn ook aanwezig.

Wat is je diagnose?

Disciforme keratitis

de differentiële diagnose voor een patiënt met disciforme keratitis omvat bacteriële, virale, parasitaire en schimmelinfecties, evenals topicalanesthetisch misbruik. Deze patiënt had meerdere risicofactoren voor infectie, waaronder diabetes, hydrogel zachte contactlens slijtage, eerder trauma door een boomtak, tuinieren en een recente geschiedenis van zwemmen in de Caribische Zee.

Disciforme keratitis wordt meestal geassocieerd met herpessimplexvirus (HSV) of de parasiet Acanthamoeba castellanii. Herpetickeratitis is een gemeenschappelijke entiteit vaak verward met adenoviral conjunctivitisbecause een klassiek primair symptoom is vreemd lichaam sensatie secundair aanhsv-veroorzaakte blepharoconjunctivitis. Het is belangrijk om te onthouden dat HSVkeratitis bijna elke andere infectie kan lijken, hoewel de hallmarksymptom in terugkerende episodes corneale hypo-esthesie is. Acanthamoebakeratitis is significant minder vaak voor, maar moet hoog op de differentiëlen een zachte contactlensdrager met disciforme keratitis vertonen verhoogde epitheliale ribbels, in het bijzonder met cornea bewijs van radiale perineuritis.Schimmel etiologieën worden beschouwd als een patiënt op enigerlei wijze immunocompromisedor als er een geschiedenis van trauma aan het oog door plantaardige materie. Bacteriacausing disciform keratitis omvatten veelvoudige gram-negatieve staven, waarvan één het potentieel vernietigende organisme Pseudomonas aeruginosa kan zijn.Pseudomonas komt vrij vaak voor bij contactlensdragers en kan een ringinfiltraat vertonen dat zich in de loop van enkele uren snel ontwikkelt, vaak vergezeld van een dikke, purulente afscheiding. Interessant is dat actuele anestheticabuse kan presenteren met disciform keratitis geassocieerd met een overlyingepitheliaal defect. Deze mogelijkheid moet worden overwogen bij patiënten die toegang hebben tot dergelijke oogdruppels, zoals gezondheidswerkers.

corneale culturen toonden aan dat onze patiënt positief was voor een Acanthamoeba infectie, en confocale microscopie werd uitgevoerd om een baseline van de behandeling vast te stellen. Confocale microscopie toonde dubbelwandige cystspenetrating 28 µm tot 300 µm in de cornea stroma, consistentmet chronische, langdurige Acanthamoeba keratitis.

Acanthamoeba

Acanthamoeba is een parasiet die voorkomt in zoetwateromgevingen en de bijbehorende bodem, zoals in vijvers, meren, zwembaden, hot tubs en gardens. Het kan ook worden gevonden in residentiële water, met name als huizen gebruiken well water als hun primaire bron van leidingwater. Dit is belangrijk voor patiënten die hun contactlensbehuizingen met kraanwater of douche met hunlensjes aan reinigen. Het wordt vaak gezien bij patiënten die afkomstig zijn uit gebieden in de noordoostelijke regio van de Verenigde Staten waar woningen niet gelegen zijn langs acity water line en dus afhankelijk zijn van goed water. In de grotere Verenigde Staten wordt Acanthamoeba keratitis sterk geassocieerd met contactlenzen en blootstelling aan verontreinigd water, met meldingen variërend van 40% tot 93% van de geassocieerde gevallen.

bij dagelijkse hantering en slechte hygiëne kunnen hydrogellenzen besmet raken met bacteriën, waardoor het risico op therapietrouw van facanthamoeba toeneemt en het mogelijk wordt om vervolgens intacte cornealepitheel te penetreren. Zoals hierboven vermeld, kan de acanthamoebabesmetting met disciforme keratitis voorstellen die een opgeheven epitheliaale rand vertonen, evenals asperineuritis die als pijn buiten verhouding aan klinische tekens kan manifesteren.Belangrijk, pseudodendrieten zijn ook mogelijke vroege manifestaties vanfacanthamoeba, die kunnen worden verward met HSV keratitis. Meer ernstige tekenen van Acanthamoeba keratitis kunnen uveïtis,cataract, verhoogde IOD, hypopyon en/of scleritis omvatten.

diagnose

de diagnose van Acanthamoeba-infectie wordt gesteld door het verwijderen van cornealepitheliaalschrabben en deze voor kweek in Page ‘ s zoutoplossing te sturen. De krapende steekproef wordt ingeënt op een gazon van Escherichia coli overniet-voedende agar, waarop Acanthamoeba identificabletracks zal verlaten door het eten door het gazon van E. coli. Sommigen beweren dat confocalmicroscopie nuttig kan zijn bij het vaststellen van de diagnose omdat deze techniek directe visualisatie van de cysten en trophozoites geassocieerd met theparasiet biedt. Deze evaluatie is echter technisch afhankelijk, wat kan resulteren in zeer variabele metingen en is daarom enigszins onbetrouwbaar voor de initialediagnose. Confocal de microscopie kan nuttiger zijn voor het vestigen van een initialbaseline en dan het meten van de reactie van een patiënt op behandeling in tijd.Routine cultuur blijft de gouden standaard voor het maken van een primaire diagnose.

Follow-up

de patiënt werd gestart met eenmaal per uur polyhexamethyleenbiguanide (acationisch antisepticum dat de functie van het trophozoietmembraan remt) enhexamidinediisethionaat (een aromatische deaminase die de DNA-synthese van beide trophozoieten en cysten remt). Bovendien werden topische antibiotische oogdruppels gegeven om te beschermen tegen waarschijnlijke co-infectie.

bij volgende bezoeken had de patiënt nog steeds significante stromale litteken3 tot 4 maanden na zijn behandelingskuur. Dit werd verwacht gezien de diepstromale penetratie van Acanthamoeba organismen zoals waargenomen bij confocalmicroscopie, evenals door zijn uitgebreide ringinfiltraat. Toekomstige opties omvatten een optische vs. therapeutische penetrerende keratoplastie, die kan helpen om zijn visie op de lange termijn te verbeteren. Zijn risico op transplantaat falen is echter hoog, gezien de aanzienlijke omvang van zijn ziekte. Acanthamoeba kan jarenlang aanhouden in zijn slapende cyste staat, dan reactiveren of significante ontsteking veroorzaken zodra de behandeling is stopgezet.

• Carvalho FR, Foronda AS, Mannis MJ, Höfling-Lima AL, et al. Twintig jaar Acanthamoeba keratitis. Hoornvlies. 2009;28(5):516-519.
• Erie JC, McLaren JW, Patel SV. Confocale microscopie in oogheelkunde. Am J Ophthalmol. 2009;148(5):639-46.
• Hammersmith KM. Diagnose en behandeling van Acanthamoeba keratitis. Curr Opin Oogheelkunde. 2006;17(4):327-331.
• Kitzmann AS, Goins KM, Sutphin JE, Wagoner MD. Keratoplasty voor de behandeling van Acanthamoeba keratitis. Oogheelkunde. 2009;116(5):864-869.
• Yanoff M, Duker JS. Oogheelkunde. Elsevier; 2009: 262-284.

• Catherine Cox, MD, en Helen K. Wu, MD, kan worden bereikt in New England Eye Center, de Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; fax: 617-636-4866; website: www.neec.com.

• Bewerkt door Mark E. Patron, MD, en Andre J. Witkin, MD. Drs. Patron en Witkin kan worden bereikt op New England Eye Center, Tufts University School Of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; fax: 617-636-4866; website: www.neec.com.