Diskusjon
denne studien fant at det kliniske inntrykket av nevrogen claudicatio og vaskulær claudicatio er en gyldig konstruksjon, reproduserbar mellom presentere diagnose laget av behandlende kirurg, en maskert vaskulær og tre maskert ryggraden nevrokirurg ved vår institusjon. Men i denne svært nøye utvalgte befolkningen av alvorlig involverte personer og helt asymptomatiske personer uten andre forstyrrende lidelser, var det også en rekke uenigheter mellom klinikere. Dette gir en bekymring for at diskriminantverdien av det kliniske inntrykket av claudication kanskje ikke er tilstrekkelig når innsatsen er høy, som det er tilfelle når ryggradskirurgi vurderes.
de første beskrivelsene av nevrogen claudication og vaskulær claudication tilskrives giganter innen medisin, DeJerine (1911) Og Charcot (1858) sitert Av Gilfillan for mer enn et halvt århundre siden (11). Siden da har muligheten for forvirring mellom nevrogen og vaskulær claudication vært et vanlig tema for diskusjon og undervisning. Men vi kunne ikke finne noen streng forskning som sammenligner de to. Dodge (23) fant at av 172 pasienter med symptomer på claudication og lumbal spinal stenose ‘bevist’ ved nå omstridte myelografi eller computertomografi kriterier, ni hadde perifer vaskulær sykdom identifisert med ultralyd og arteriografi. Fasih (24) gjennomgikk vaskulære kirurgiske klinikkregistre for å vise at av 1070 pasienter ble 33 diagnostisert med et ikke-vaskulært problem, inkludert 28 som ble antatt å ha spinal stenose, igjen med diskutabelt bevis.
til tross for dette arbeidet, hadde skjæringspunktet mellom vaskulær og neurogen claudication ikke blitt tilstrekkelig utforsket før denne studien. Vi fant at de maskerte studiekirurgene viste god eller betydelig avtale, som passet hverandre i 83% av tilfellene. Faktorer som er knyttet til avtalen kan utforskes for å forstå den relative verdien av ulike aspekter av klinisk møte i å gjøre en endelig diagnose.
Tabell 5 viser en rekke sterke sammenhenger angående pasientrapporten om smerte og funksjonshemning. I kontrast ble det funnet dårlig, liten og rettferdig enighet for fire relevante komponenter i den fysiske undersøkelsen. Dette antyder at disse fysiske undersøkelsesfunnene ikke var de faktorene som kirurger brukte for å komme til enighet om diagnose, selv hvor de kan ha lagt til sikkerhet. Prøvestørrelsen var ikke tilstrekkelig til å utforske ulike spesifikke aspekter ved den fysiske undersøkelsen eller de omfattende historie-og pasientspørreskjemaene, så det er ganske mulig at enkelte spesifikke faktorer er svært diagnostiske. Det er også mulig at en mer forsiktig orientering til eksamen, for eksempel trening for å sikre lignende ferdigheter i å utføre disse grunnleggende manøvrer eller ekstra trening for å sikre lignende scoring kan ha økt inter-rater pålitelighet. Likevel tyder disse funnene på at det å lytte til pasientens symptomer – og pasientens evne til å gi en klar og rasjonell beskrivelse av symptomene – er kritiske aspekter ved diagnosen.
studien må tolkes i lys av sin metodikk. Forskning på inter-rater pålitelighet av historie og fysisk undersøkelse krever en viss grad av tillit til at klinikerne er tilstrekkelig trent og erfaren. Disse fakultetet kirurger var ganske kjent med sykdommer og med historie og fysisk undersøkelse komponenter som de var pålagt å utføre. Rammen der kirurger bestemte seg for diagnosen er også viktig. Deres avtale kom først etter et krav om å gjennomgå et pasient spørreskjema som inneholder mer data og mer standardisert testing enn noe klinisk kirurgisk møte som vi vet om, og deres fysiske undersøkelseskrav kan også ha vært langt utover den vanlige praksisen til en kirurg. Spørsmålet de visste de ville bli spurt hadde bare tre mulige svar, i stor kontrast til differensialdiagnosen generert i den virkelige verden. Begge disse faktorene driver opp inter-rater pålitelighet sammenlignet med andre situasjoner, så noen ekstrapolering fra den nåværende studien må anta at en lignende konstruksjon ble anvendt.
Variasjoner på dette arbeidet kan resultere i forskjellig informasjon. En studie som inkluderte flere kirurger, kirurger med mer variert trening, erfaring eller praksis mønstre, kan vise forskjellige resultater. Det kan være verdi i å studere pålitelighet mellom andre typer klinikere som physiatrists, nevrologer, terapeuter, eller fastleger. Disse personene kan til og med se syndromet annerledes enn vårt lille antall kirurger. En studie som inkluderte personer med lidelser som mekanisk ryggsmerter, ville bedre representere de mer komplekse og tvetydige beslutningene i samfunnet. Det er verdi i å utføre hver av disse studiene, men avtalen mellom kirurger er kanskje det klinisk viktigste spørsmålet om reproduserbarhet av diagnosen, siden kirurgens diagnostiske inntrykk kan drive et utvalg av invasive prosedyrer.
den nåværende studien ble designet for å undersøke spørsmålet om pålitelighet i den mest optimale og klinisk åpenbare situasjonen. Det er ingen gullstandard for diagnose av stenose. For stenose fag tilbudet om kirurgi ved fakultetet kirurger representerer en høy grad av sikkerhet og alvorlighetsgrad som overstiger den typiske definisjonen av stenose, som spesifiserer bare kriterier for avbildning bevis og klinisk inntrykk. Så vidt vi vet, bruker ingen studie åpenbart dette som et kriterium for diagnostisk sikkerhet eller alvorlighetsgrad. Dette kriteriet betyr imidlertid at studiepopulasjonen i større grad samsvarer med store studier som SPORTSTUDIEN, hvor pasientene må være på et stadium der de med rimelighet kan randomiseres eller velges for kirurgi. (25)
Statistisk avtale er betryggende for forskere, som nå kan bruke det kliniske inntrykket som en gyldig metrisk for inkludering i forskningsstudier. En advarsel er at inntrykket må være basert på uttømmende informasjon samlet i denne studien. I klinisk behandling er et akseptabelt nivå av sikkerhet mer komplekst. Det innebærer vurdering av risiko og fordeler av hva prosedyren er overveid. For eksempel kan de åtte fagene som ble tilbudt kirurgi for stenose av kirurger som hadde sett sine bildetester, men som ble sett på som asymptomatiske frivillige av vår ekspert nevrokirurg, ha ønsket mer sikkerhet.
mens kirurgi kan være svært effektiv for personer som har mislyktes aggressiv konservativ intervensjon, kan det ikke tas lett. En meta-analyse av kirurgiske komplikasjoner fra spinal stenose kirurgi (26) bemerket en 12% komplikasjonsrate, inkludert 1% sjanse for dyp infeksjon, 2,8% sjanse for dyp venøs trombose og 0,32% sjanse for perioperativ død. Gjenbruk priser er sitert på 6% til 18% over perioder på 1-4 år (27).
Et håpløst svar er elektrodiagnostisk testing. To studier har vist nesten 100% spesifisitet av en bestemt elektrodiagnostisk protokoll for klinisk åpenbar stenose og, avhengig av alvorlighetsgraden av presentasjonen, moderat til utmerket følsomhet for det kliniske inntrykket av spinal stenose, samtidig som det oppdages vanlige nevromuskulære sykdommer som kan forvirre det diagnostiske inntrykket (2). I tilfeller der diagnostisk sikkerhet er viktig – inkludert personer som har alt annet enn en klassisk klinisk diagnose og blir vurdert for kirurgi, er denne elektrodiagnostiske protokollen indisert.
Til Slutt er det spørsmålet om terminologi. Lumbar spinal stenose kalles ofte et syndrom, men faktisk er det en sykdom. En sykdom er definert av visse patofysiologiske endringer. I tilfelle av lumbar stenose sykdommen er definert av patofysiologiske endringer i nerverøttene i lumbale ryggraden som oppstår som følge av utilstrekkelig plass. Et syndrom er en konstellasjon av funn som noen gruppe eksperter er enige om. De som definerer et syndrom, håper ofte at dette settet med regler er spesifikt nok til at andre kan bruke dem med god reproduserbarhet. De søker ofte bevis på at syndromet tilnærmer sykdommen, slik at de kan designe forskning og kliniske inngrep som påvirker sykdommen.
i generasjoner har ulike klinikere, forskere og beslutningstakere brukt begrepet ‘syndrom’ for å beskrive stenose. I utgangspunktet var foreningen av det ordet med stenose sannsynligvis et forsøk på å advare leger bort fra å behandle radiologiske funn uten kliniske funn. Men definisjonene av syndromet har fortsatt å være vage til det punktet av ubrukelighet. Typiske definisjoner som finnes i praksis retningslinjer og studie inklusjonskriterier består av klinikerens inntrykk basert på (uspesifisert) historie kriterier pluss radiologisk bevis basert på ingen spesifikk måling. For å møte denne vage standarden inkluderer den nåværende studien personer som ikke kunne gå en viss avstand, hadde MR-skanninger som kirurgen trodde viste stenose, og ikke hadde andre sykdommer for å forklare gangproblemet. Tilbudet om å operere ble pålagt slik at det ville være liten tvil om at ikke-studieklinikeren følte at det var en sykdom av konsekvens.
man kan ønske seg en mer spesifikk definisjon av syndromet. Ingen gruppe eksperter har blitt enige om en levedyktig eller reproduserbar en. Faktisk, når forskere har forsøkt å gjøre de radiologiske kriteriene mer spesifikke – ved å definere bestemte diametre eller områder av thecal sac eller spinalkanalen, eller til og med radiologens gestaltinntrykk-syndromet mistet noe meningsfylt forhold til sykdommen. (3, 4, 28, 29) når det gjelder klinisk inntrykk av claudication, viser den nåværende studien at; etter å ha gjennomgått denne studiens spørreskjemaer, stille klare spørsmål og utføre den oppgitte fysiske undersøkelsen; en kirurgs inntrykk av at en person har nevrogen claudication, holder sammen ganske bra, men ikke perfekt. Mens ord som nevrogen claudication ofte diskuteres i retningslinjer og andre dokumenter, har ingen strenge regler for klinisk merking av en pasient som å ha nevrogen claudication utviklet seg. Denne protokollen kan hjelpe.
Neurogen claudication ser imidlertid ikke ut til å være en sinus-qua-non for den kliniske siden av stenose. Ingen retningslinje til vår kunnskap utelukker personer hvis de ikke har nevrogen claudication. En slik definisjon ville utelukke funn som statisk nevrologisk underskudd eller til og med ryggsmerter som noen eksperter mener gjenspeiler patofysiologien til stenose. En nylig studie tok en nyskapende tilnærming til å illustrere andre variabler som faktisk vurderes av klinikere. (30) I en rekursiv on-line undersøkelse av 97 Fysikalsk Medisin og Rehabilitering leger , Sandella funnet «Smerter I Bena mens du går» (66%), «må sitte ned eller bøye» (66%) og» flex fremover mens du går » (49%) var de mest valgte spørsmålene. «Normale fotpulser «(19%),» ryggsmerter «(16%)» bein smerte «(15%),» lettelse med hvile «(14%) og» sensoriske underskudd «(12%) var av mellomliggende verdi, mens» problemer med balanse»,» haven falt nylig «og» sacroiliac joint er ikke hoved smerte generator » ble alle valgt mindre enn 5% av tiden. Statistisk signifikant (P<.05) endring i sikkerhet opphørte etter 5 spørsmål ved 86.2% sikkerhet. Dette er enda en metode for å søke konsensus før du godtar et syndrom.
det er fullt mulig at utvidet og variert bruk av kirurgi for stenose kan spores tilbake til vage og aldri validerte radiologiske kriterier kombinert med knappe bevis for at en bestemt klinisk presentasjon er spesifikk eller pålitelig. Det finnes potensielle løsninger. På grunn av en enda mer skremmende mangel på anatomisk bevis Har American Psychological Association gått langt i å fremme diagnose og behandling av psykiske helseproblemer gjennom sin strenge Diagnostiske Og Statistiske Håndbok (30). Diagnostic And Statistical Manual er eksplisitt om inkludering og utelukkelse fra visse psykiatriske syndromer. Mens det er revidert etter hvert som mer klinisk kunnskap utvikler seg, og folk kan godt ha sykdommer, men ikke kvalifisere under manualens regler, har konsensus om målbare og reproduserbare kriterier tjent det feltet godt.
kanskje ryggraden beslutningstakere kan ta en beslutning som vil tillate ryggraden omsorg for å etterligne denne suksessen. Uansett, til forskning viser at noe veldefinert syndrom nøyaktig samsvarer med sykdommen, må lærere, forskere og beslutningstakere være forsiktige med å gi spesifikke rammer for klager som de diagnostiserer, forsker og underviser. Viktigere, enkelte klinikere må anerkjenne sårbarheten i sin dom som de foreslår behandlinger som har reell risiko og potensiell nytte.