토론
이 환자의 병인은 알려지지 않았습니다. 경미한 경막 하 혈종은 환자의 자기 타격 행동에 이차적 인 발작으로 인한 것일 수 있습니다. 틀림없이,클로자핀은 용량 관련 발작 위험이있는 것으로 생각되며,이 병인을 배제 할 수 없습니다. 클로자핀 복용량과 관련된 발작이 항상 명백한 것은 아니며 고전적인 표현도 없으며 측두엽 발작은 비정상적이거나 이상한 행동으로 나타날 수 있습니다.5 우리 환자는 매일 1,400 밀리그램의 클로자핀을 복용했습니다.그러나,미국 식품의약국은 클로자핀의 최대 일일 투여량을 900 밀리그램으로 설정하고,발작은 여전히 더 낮은 용량에서 발생할 수 있다고 경고했다. 클로자핀의 치료 기준 범위는 350 내지 600/밀리리터입니다.1 높은 클로자핀 혈청 수치(>1,000 응/밀리람베르트)는 발작 위험 증가와 관련이 있습니다.; 그러나 우리 환자의 가장 최근 수준은 628/밀리리터 였는데,이 임계치를 넘지 않았습니다.7 우리가 아는 한 클로자핀 금단 발작에 대한보고는 없습니다.
클로자핀의 다 수용체 작용 프로파일은 다양한 제안 된 메커니즘으로 금단 증상을 설명하는 것으로 보인다:세로토닌 성 영향,강화 된 도파민 성 민감도,디 4 수용체의 침범,콜린성 반동 및 가능한 감마-아미노 부티르산(가바)-에르 릭 침범.8 클로자핀 금단 증상의 크기는 1 세대 항 정신병 약의 중단 후 발생할 수있는 증상보다 더 빠르고 더 심각하게 발생하는 것으로보고되었습니다.2
클로자핀 철수와 관련된 세로토닌 증후군은 갑작스런 철수로 인해 발생할 수 있습니다.9 세로토닌 증후군의 증상에는 클로 누스,과 반사,동요,안절부절 못함,혼란,근육 경직 및 발한이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다. 세로토닌 증후군의 생명을 위협하는 징후와 증상에는 고열,발작,불규칙한 심장 박동 및 무의식이 포함됩니다. 이러한 증상에 대한 이론적 인 메커니즘은 클로자핀의 갑작스러운 중단이 5-위축성 수용체의 상향 조절을 초래하는 5-위축성 수용체의 감소를 유발한다는 것입니다. 제시 비츠 외 알 10 의 사례 보고서는 갑작스런 클로자핀 중단시 세로토닌 증후군의 증상을 보인 진행성 파킨슨 병 환자를 설명했습니다. 환자의 증상은 항콜린 성 효과가있는 강력한 항히스타민 제 및 세로토닌 길항제 인 시프로 헵 타딘으로 해결되어 환자의 증상에 대한 가능한 설명으로 세로토닌 반동을 시사합니다.10
클로자핀의 신속한 중단은 약물 중단 후 24~48 시간 이내에 리바운드 정신병과 증상의 악화를 유발하는 것으로보고되었습니다.4 클로자핀의 중단 후 정신병의 빠른 재발은 클로자핀이 높은 친 화성을 갖는 수용체의 상향 조절을 포함하는 향상된 도파민 민감도와 관련이있는 것으로 생각된다.2,11,12 가장 일반적으로보고되는 증상으로는 청각 환각,박해 관념 및 자살 시도가 있습니다.11 도파민 수용체의 중단 유도 된 향상된 민감도는 새롭고 더 복잡한 증상의 출현으로 정신 질환의 심각성을 악화시킬 수 있습니다.13 클로자핀의 낮은 디 2 친화도는 약물 중단시 내인성 도파민에 의해”느슨하게”결합 된 약물이 쉽게 대체 될 수 있으며,이는 정신병의 빠른 재발을 유발할 수 있습니다.2,14 멜처 15 는 사이프로헵타딘이 이러한 정신병 적 재발을 완화하는데 효과적이었으며,이는 이러한 증상이 5-다모증 수용체의 과도한 자극과 관련 될 수 있음을 시사한다.15
이러한 제안 된 약력 학적 결과에 기초하여,클로자핀의 갑작스러운 중단이 필요한 경우,환자는 콜린성 반동을 보장해야한다.4 콜린성 반동 또는 클로자핀의 항콜린 성 효과의 철수는 클로자핀의 고유 한 강력한 항 무스 카린 활성 때문입니다.16 말초 콜린성 리바운드는 메스꺼움,구토,발한 및 비염을 유발하는 반면,경미한 중앙 콜린성 리바운드는 안절부절 못함과 불면증을 유발합니다.혈청 클로자핀 농도가 높은 16 명의 개인은 섬망 및 기타 반동 증상을 예방하기 위해 고용량의 항콜린 성 약물이 필요할 수 있습니다. 콜린성 반동이 금단 증상의 대부분을 담당한다는 이론은 유사한 증후군을 치료하기 위해 항콜린 제,특히 트리 헥시 페니 딜의 성공적인 사용에 대한 보고서에 의해 뒷받침됩니다.13 데 레온 외 17 은 갑작스런 클로자핀 금단 후 2 명의 환자를 40 밀리그램 당 트리 헥시 페니 딜 1 밀리그램으로 효과적으로 치료하여 신흥 콜린성 증상을 완화했습니다.
클로자핀의 갑작스러운 중단 이후 카타 토니아도보고되었다.18 콜린성 반동과 관련된 세로토닌 성 과다 활동이 클로자핀 철수와 관련된 카타 토니아의 병인에 관여하는 것이 좋습니다. 카타 토닉 증후군은 하나 또는 두 개의 클로자핀 용량을 놓친 후에도보고되었습니다. 이러한 카타 토니아는 클로자핀 복직 후 7 일 이내에 해결되는 것으로보고되어 클로자핀 철수 상태 이론을 뒷받침합니다. 클로자핀,올란자핀 및 리스페리돈을 포함한 에스 가스로 카타 토니아의 성공적인 치료는보고 된 카타 토니아의 병태 생리학에서 카타 토니아 및 세로토닌 성 과잉 행동의 치료에서 5-다모증 길항 작용의 가능한 역할을 더 시사한다.19-21 빌빌리 외 알 22 의 사례 보고서는 가바 수용체의 조절 장애가 카타 토니아에 기여할 수 있음을 시사했다.그들의 발견은 클로자핀이 가바 작용제 일 수 있으며 갑작스런 클로자핀 철수가 가바 활동의 급격한 감소와 긴장성 증상의 발생을 설명 할 수 있음을 나타냅니다. 클로자핀 중단에 이차적 인 카타 토니아에 대한보고 된 치료는 벤조디아제핀 및/또는 클로자핀의 재 도입입니다. 가바 에르직 제제로부터의 갑작스런 철수는 발작 활동을 일으키는 것으로 알려져 있습니다.23 클로자핀의 제안 된 가바 활동은 빠른 클로자핀 중단으로 인한 가능한 발작 활동을 지원합니다.
클로자핀으로 치료를 중단하는 것이 필요한 경우,갑자기 중단되기보다는 몇 주(50 마그네슘/주)에 걸쳐 점차적으로 좁아 져야합니다.8 가능한 경우 금단 증후군을 피하기 위해 느린 오프 적정이 바람직합니다.4 정신병의 재발을 방지하기 위해 클로자핀 중단이 완료되기 전에 치료 용량으로 새로운 항 정신병 약을 시작하는 일부 옹호자. 선택할 수있는 항 정신병 약에 대한 확립 된 지침은 없습니다;그러나 항콜린 성 활성이 높은 항 정신병 약에는 티 오리 다진이 있으며 금단 증상을 예방할 수 있습니다.16 심한 호중구 감소증과 같은 응급 상황의 경우 갑작스러운 중단은 콜린성 반동에 대한 수반되는 범위와 함께 병원 환경에서 면밀한 모니터링이 필요합니다. 개정 된 위험 평가 및 완화 전략(렘)지침,이전 갑작스러운 중단에 대 한 요구 사항은 더 일반적으로 낮은 절대 호 중구 수(항 바이러스)와 백혈구 수(항 바이러스)임계값에 따라 했다. 이 새로운 식약청이 후원하는 모니터링 가이드라인은 현재 진행 중인 클로자핀 치료 중에 보고된 기준선 및 변경사항에 대한 보다 유연한 해석을 제공합니다.24
제한 사항. 클로자핀 관련 금단으로이 환자에서 발생한 발작의 정렬을 제안 할 때 고려해야 할 몇 가지 잠재적 인 혼란이 있습니다. 1 차 혼란은 고용량 클로자핀 요법을받는 동안 환자의 고 혈청 칼륨 및 탈수,대변 충격으로 인한 변비 및 발작 예방을위한 발 프로 에이트 치료를 포함하지만 이에 국한되지 않습니다. 추가 우려의 관찰 되지 않은가,자해에 환자의 시도 및 코네티컷 스캔 경 막하 혈종을 밝혀 후 지적 했다 얼굴 처짐의 관찰을 주도 수도 정지의 여러 에피소드 했다. 이 경우는 클로자핀의 갑작스러운 중단의 잠재적 인 불리한 신경 생리 학적 결과에 대한 강력한 설명을 강조하지만,우리는이 주제의 경우에서 발생한 것이 진정으로 철수 발작이라고 확신 할 수 없습니다.