左眼に結膜注入，上皮欠損，円板状浸潤，前房内フィブリン，下垂体を認めた。
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 Mark E.Patron |
 Andre J. ウィトキン |
曇った視力の主訴を提示した62歳の男性彼の左眼。 彼は重度の痛みの断続的なエピソードを伴って、彼のソフトコンタクトレンズの除去後の異物感の3週間を説明しました。彼は以前に彼の症状の解決なしに彼withtopicalステロイドと抗生物質を治療していた他の二つの目のケアプロバイダーを見ていました。 ここでは、過度の裂傷、腫れた蓋、赤み、および左眼の視力が著しく低下した最近の症状を報告した。 その後、ニューイングランド-アイ-センターに送られ、さらなる評価を受けた。
患者の病歴は、高血圧および良好な血糖コントロールを有する非インスリン依存性糖尿病2型に対して有意であった。 彼の眼歴には、シリコンハイドロゲルソフトコンタクトレンズの着用が含まれており、2ヶ月前に木の枝に当たった後の左目の刺激も含まれていた。 彼は助成金のマネージャーとして働いていた、自宅で芝生を刈ることを楽しんだそして最近カリブ海の巡航にあった。
検査
検査では、患者の最高補正視力は右眼で20/20、左眼で手の動きでした。 瞳孔検査は右眼で正常であり，左眼の瞳孔への視野はなかった。両眼には外眼運動が充満していた。 IOPsは、右眼で18mm hg、左眼で26mm hgであった。 細隙灯検査では、左眼は2+結膜注射、間質の80％に浸透するaraised円板状浸潤によって縁取られた4mm×6mmの上皮欠損、内腔内のフィブリンおよび1mm hypopyonを示した（図1）。
図1. スリットランプの写真は、stromaandの80％に浸透する円板状の浸潤を示す左眼の4mm×6mmの上皮欠損に接する。 結膜注射、前房内のフィブリンおよび1-mm hypopyonも存在する。
あなたの診断は何ですか？
円板状角膜炎
円板状角膜炎患者の鑑別診断には、細菌、ウイルス、寄生虫および真菌感染、ならびに局所的な審美的虐待が含まれる。 この患者は、糖尿病、ヒドロゲルソフトコンタクトレンズの着用、樹木による以前の外傷、園芸、カリブ海での水泳の最近の歴史を含む感染の複数の危険因子を有していた。
円板状角膜炎は、ヘルペシンプレックスウイルス（HSV）または寄生虫Acanthamoeba castellaniiのいずれかに最も一般的に関連付けられています。 ヘルペス性角膜炎は、しばしばアデノウイルス結膜炎と誤解される一般的な実体である古典的な主な症状は異物感二次性tohsv誘発性眼瞼結膜炎であるためである。 Hsv角膜炎はほぼすべての他の感染症に似ていることを覚えておくことが重要ですが、その特徴再発性エピソードの症状は角膜知覚低下である。 Acanthamoebakeratitisはかなりより少なく共通ですが、raisedepithelial隆起を表わす円板状角膜炎、特に放射状のperineuritisの角膜の証拠とのdifferentialin柔らかいコンタクトレンズの着用者で高いべきです。真菌病因は、患者が何らかの形で免疫不全である場合、または植物性物質による眼への外傷の病歴がある場合に考慮される。 Bacteriacausing円板状角膜炎は、複数のグラム陰性桿体を含み、そのうちの一つは、潜在的に壊滅的な生物緑膿菌である可能性があります。シュードモナスはコンタクトレンズ装用者ではかなり一般的であり、数時間にわたって急速に進行するasaリング浸潤を示すことがあり、しばしば厚く、化膿性の排出を伴う。 興味深いことに、局所麻酔薬は、過度の上皮欠損に関連する円板状角膜炎を提示することができる。 この可能性は、医療従事者などの点眼薬へのアクセス。
角膜培養は、我々の患者が陽性であったことを示した黄色ブドウ球菌感染、および共焦点顕微鏡は、治療のベースラインを確立するために行われました。 共焦点顕微鏡は、角膜間質に28μ mから300μ mを浸透させる二重壁の嚢胞を示し、一貫した慢性、長年のアカントアメーバ角膜炎を示した。
Acanthamoeba
Acanthamoebaは淡水環境に見られる寄生虫であり、池、湖、プール、温水浴槽、庭園などの土壌に付随する。 それはまた特に家が水道水の第一次源として水をusewell場合住宅水で見つけることができます。 これはtheirlensesが付いている水道水かシャワーと彼らのコンタクトレンズの箱をきれいにする重要なforpatientsです。 それは住宅がacityの水線に沿って置かれないし、従って井戸水によって決まる米国のthenortheast地域の区域から来る患者で頻繁に見られます。 米国では、アカントアメーバ角膜炎は、接触レンズおよび汚染された水への曝露と強く関連しており、関連症例の40％から93％の報告がある。
毎日の取り扱いと衛生状態の悪さにより、ヒドロゲルレンズは細菌に感染する可能性があるため、アカンタモエバの付着リスクを高め、その後の無傷のcornealepitheliumの浸透を可能にする。 上記のように、アカントアメーバ感染症は、隆起した上皮隆起を示す椎間板状角膜炎および臨床徴候に比例して痛みとして現れる可能性のある腹膜炎を呈することがある。重要なことに、偽デンドライトはまた、HSV角膜炎と誤解される可能性のあるアカントアメーバの早期症状でもある。 より深刻なアカントアメーバ角膜炎の徴候には、ブドウ膜炎、白内障、上昇したIOP、hypopyonおよび/または強膜炎が含まれ得る。
診断
Acanthamoeba感染症の診断は、角質層の掻爬を取得し、これをペイジの生理食塩水で培養することによって行われます。 サンプルは大腸菌の芝生に接種され、アカンタモエバは大腸菌の芝生を通って食べることによってidentifiabletracksを残す。 いくつかは、confocalmicroscopyは、このtechniqueprovides嚢胞とtheparasiteに関連付けられている栄養体の直接可視化ので、診断を確立するのに有用であるかもしれないと主張しています。 しかしこの評価はinhighly可変的な読書をもたらすことができ、従ってinitialdiagnosisのために幾分信頼できない技術者依存しています。 共焦点顕微鏡は、初期のbaselineを確立し、その後、時間をかけて治療に対する患者の応答を測定するために、より有用であり得る。日常的な文化は、一次診断を行うための金本位のままです。
フォローアップ
患者は、時間に一度のポリヘキサメチレンビグアニド（トロフォゾイト膜機能を阻害するacationic防腐剤）とヘキサミジンジイセチオン酸（両方のトロフォゾイトと嚢胞のDNA合成を阻害する芳香族デアミナーゼ）で開始された。 さらに、局所的な抗生物質点眼剤は、可能性の高い共感染から保護するために与えられた。
その後の訪問では、患者は治療コースに3-4ヶ月間有意な間質scarringを有していた。 これは、confocalmicroscopyと同様に、彼の広範なリング浸潤によって見られるようにアカントアメーバ生物の深部浸透を与えられたと予想された。 将来の選択肢には、長期的に視力を改善するのに役立つ可能性のある光学対治療的貫通角膜形成術が含まれる。 しかし、彼の病気のかなりの程度を考えると、移植不全のリスクは高い。 Acanthamoebaは休眠した包嚢の状態の年をpersistforできましたり、そして処置が中断されたらsignificantinflammationを再活性化するか、または引き起こします。
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- Mark E.Patron,MD,Andre J.Witkin,MDによって編集されました。 Drs.Patron and Witkinは、New England Eye Center,Tufts University School of Medicine,750Washington St.,Box450,Boston,MA02111;617-636-4219;fax:617-636-4866;Web site:www.neec.com…..
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