Drenaggio toracico chiuso disfunzionale-Fattori causali comuni e raccomandazioni per la prevenzione | Anne Marie

Discussione

La CDU chiusa disfunzionale è una condizione comune che può portare a gravi conseguenze se non gestita tempestivamente. In letteratura, varie cause di un guasto del sistema CDU sono descritte come mostrato nella tabella Tabella33.

Abbiamo trovato collegamenti difettosi della CDU tubo era la causa più frequente di CDU disfunzione. In altri studi, il TT ectopico e il bloccaggio del TT erano le insidie più comuni nel posizionamento del TT . Le connessioni CDU allentate, il riempimento improprio della bottiglia di tenuta subacquea e le prese d’aria sigillate erano più frequenti nel nostro studio rispetto a quanto riportato da Al-Tarshihi et al. .

I collegamenti difettosi e la bottiglia subacquea impropria della guarnizione possono vanificare lo scopo di TT e provocare un pneumotorace. Quando il tubo dal torace del paziente è collegato allo sfiato e il sistema della bottiglia è sigillato, il paziente può avere pneumotorace di tensione perché l’aria proveniente dal torace del paziente non ha nessun posto dove sfogare. Se il sistema del flacone non è sigillato, il paziente è praticamente in pneumotorace aperto perché l’estremità del tubo proveniente dal torace del paziente è in libera comunicazione con l’ambiente . Pertanto, le connessioni dei tubi devono essere eseguite con attenzione e un membro del team senior deve verificare l’integrità e l’accuratezza delle connessioni. Le connessioni multiple dovrebbero essere evitate e le estremità dei pezzi di connessione dovrebbero essere seghettate / fatte un passo. Nessun collegamento della CDU dovrebbe mai essere coperto con un nastro adesivo .

Dopo aver terminato il posizionamento TT, il corretto funzionamento del sistema CDU deve essere confermato. Può essere fatto osservando l ‘”oscillazione” della colonna d’acqua con la respirazione. Inoltre, almeno 4 cm di lunghezza del tubo proveniente dal torace del paziente devono essere immersi sott’acqua per proteggere dall’estremità del tubo che esce dall’acqua in caso di inclinazione della bottiglia . I livelli appropriati (cioè, 4 cm-5 cm) di liquido principale dovrebbero essere mantenuti nel flacone del CDU. Non dovrebbe essere permesso di accumularsi oltre i 15 cm. Se è superiore a 15 cm, allora uno stato di tensione relativa si accumula nel sistema, e a livelli superiori a 25 cm, le caratteristiche del pneumotorace di tensione possono apparire se c’è una perdita d’aria dal polmone . Abbiamo osservato che la bottiglia della CDU era presente a volte o addirittura al di sopra del livello del torace del paziente. Questo errore è stato comunemente osservato durante il trasferimento del paziente da un reparto all’altro o durante la mobilizzazione del paziente. Il fluido nel sigillo subacqueo non è sterile e il suo flusso retrogrado nello spazio pleurico può provocare empiema toracico. Se nella soluzione sono presenti sostanze chimiche, una grave pleurite chimica complicherà ulteriormente la condizione. Inoltre, se una quantità significativa di liquido bottiglia sifoni nel torace, vi è la possibilità che non abbastanza liquido viene lasciato nella bottiglia per mantenere la tenuta subacquea, e l’estremità del tubo toracico, che è stato immerso sott’acqua, viene a trovarsi sopra il livello dell’acqua con conseguente stato di pneumotorace aperto. Per prevenire questa grave complicanza, il paziente e la famiglia dovrebbero essere adeguatamente istruiti sulla gestione della CDU. Dovrebbero essere diretti a mantenere il CDU al di sotto del livello del torace. I sistemi della valvola di flutter possono essere utilizzati in pazienti che sono stabili con l’aria delicata e la perdita fluida dal TT . Solo la soluzione salina sterile allo 0,9% deve essere utilizzata come fluido primario nelle bottiglie di tenuta sott’acqua. Inoltre, le soluzioni antisettiche non dovrebbero mai essere aggiunte al fluido principale perché si tratta di forti irritanti e il loro flusso retrogrado può causare pleurite chimica . Di solito, l’uso dell’aspirazione è sostenuto in caso di perdita d’aria persistente e pneumotorace non risolutivo . Tuttavia, abbiamo scoperto che un sistema di aspirazione difettoso o spegnendo l’aspirazione senza scollegarlo dalla bottiglia di drenaggio stava inibendo la ri-espansione polmonare e il drenaggio della raccolta dello spazio pleurico. Questo può essere evitato utilizzando un sistema di aspirazione ad alto volume e bassa pressione . È importante notare che il sistema di aspirazione funziona correttamente. Quando l’aspirazione non è più necessaria, dovrebbe essere staccata dalla bottiglia CDU.

Allo stesso modo, un tubo attorcigliato o angolato compromette l’efficacia del TT e può causare scarso drenaggio, disagio e trauma alla rimozione, portando alla raccolta di liquidi pleurici non drenati . Uno studio condotto da Adame et al. riportato tubi intratoracici attorcigliati nel 2,7% al 3,9% dei casi nel loro studio , che era molto più basso dell’incidenza di attorcigliamento che abbiamo trovato. La recente letteratura medica raccomanda che il test della tecnica Mac debba essere implementato durante l’esecuzione di un posizionamento TT per determinare la presenza di attorcigliamento. Consiste di afferrare la parte esterna del TT, ruotandola in senso orario a 180 gradi e quindi rilasciando il tubo. Se il tubo ritorna alla sua posizione originale, il test è considerato positivo e il tubo è considerato attorcigliato. Se il tubo non gira indietro e rimane nella sua posizione al momento del rilascio, il test è considerato negativo .

Un’altra linea d’azione è quella di utilizzare uno stiletto sterile smussato e malleabile all’interno del tubo al momento dell’inserimento. Viene inserito nel tubo toracico in modo che non sporga oltre il tubo ed è 1 cm corto della punta per evitare lesioni viscerali dallo stiletto . Il tasso di incidenza dei fattori responsabili della disfunzione CDU era molto alto nel nostro studio rispetto al tasso di incidenza riportato in letteratura . Tuttavia, il posizionamento sottocutaneo della TT era presente solo in 1.4% casi del nostro studio, che è paragonabile a uno studio europeo che ha riportato un tasso di incidenza di 1 – 1.8% . I problemi relativi alla posizione del drenaggio toracico rappresentano una forte percentuale di insorgenza di disfunzione CDU . Quando il foro sentinella o l’occhiello di TT è presente all’esterno della cavità pleurica, crea una comunicazione tra la cavità toracica e il tessuto sottocutaneo e causa l’enfisema chirurgico. Inoltre, la presenza di un foro o di un occhiello sentinella all’esterno della ferita cutanea espone il paziente in uno stato di pneumotorace aperto . Il tasso di incidenza di questa complicanza comune ma grave può essere ridotto adottando la corretta tecnica di posizionamento TT. Per prevenire il posizionamento sottocutaneo, un’incisione di dimensioni adeguate consentirà la dissezione completa attraverso il tessuto sottocutaneo e i muscoli intercostali . Prima di entrare nello spazio pleurico, un dito guantato sterile deve essere passato attraverso il tratto sezionato per confermare che lo spazio pleurico è stato inserito. Inoltre, la lunghezza approssimativa del TT da inserire nella cavità pleurica deve essere misurata prima dell’inserimento . Dovrebbe esserci una distanza di almeno 5 cm tra l’ultimo occhiello dello scarico del torace e il punto di ingresso dello scarico del torace nella parete toracica . In generale, non dovrebbero essere creati fori aggiuntivi nello scarico del torace. Se è necessario creare fori extra, i fori più distali dovrebbero essere creati attraverso la linea radiopaca. Il punto di fissazione sul tubo deve essere legato con il braccio del paziente in adduzione . Se un tubo toracico è fissato con il braccio del paziente in abduzione completa (specialmente nei pazienti obesi) e il paziente poi adduce il braccio dopo la fissazione, il punto di fissazione si muove caudalmente con le pieghe della pelle, e tira il tubo verso il basso, che può portare all’ultimo occhiello che esce dallo spazio pleurico. Il punto di fissaggio non deve mai essere passato attraverso il tubo toracico perché crea una piccola comunicazione attraverso il foro tra la pressione intrapleurica negativa e la pressione atmosferica.

Nelle CDU di bassa qualità, i tubi utilizzati nel sistema non erano né di grado medico né di materiale di buona qualità. Questi tubi ottenere incrinato quando ripetutamente bloccato o munto con un rullo. Una volta che il tubo viene incrinato, la pressione negativa all’interno della CDU viene persa e il paziente entra in pneumotorace aperto poiché la CDU è praticamente in comunicazione con l’ambiente attraverso la fessura nel tubo. Pertanto, è necessario evitare il serraggio ripetuto inutilmente del tubo . Se viene applicato un morsetto, quindi sulla rimozione del morsetto, è necessario eseguire un attento esame del tubo per escludere qualsiasi danno strutturale al tubo nel sito di serraggio. L’uso di morsetti con punta in gomma o imbottiti è meno probabile che causi danni strutturali al tubo.

Abbiamo osservato bottiglie vuote di liquidi per via endovenosa (IV), sacchetti di drenaggio ordinari (senza valvola Heimlich) e persino palloncini e sacchetti di plastica usati come bottiglie di drenaggio. In due casi, nessuna bottiglia di drenaggio era presente e il tubo toracico era aperto all’aria. Queste condizioni portano a guasti del sistema. Pertanto, deve essere utilizzato solo un sistema CDU standard e correttamente progettato. Tubi toracici dispari e inappropriati (ad esempio cateteri Foley, tubi nasogastrici e set di infusione endovenosa) non devono mai essere utilizzati al posto degli scarichi toracici standard. Le istruzioni del produttore devono essere seguite attentamente nella configurazione del sistema CDU.

Le nostre osservazioni hanno rivelato una situazione allarmante. Anche in un ospedale di livello terziario, la conoscenza e la formazione del personale medico non sono adeguate e numerosi gravi problemi derivano da queste carenze nel posizionamento e nella gestione delle CDU. Gli infermieri e i residenti dovrebbero essere adeguatamente formati per quanto riguarda la gestione degli scarichi del torace per evitare complicazioni letali.