Drainage thoracique fermé dysfonctionnel - Facteurs causaux communs et Recommandations pour la prévention | Anne Marie

Discussion

La CDU fermée dysfonctionnelle est une affection courante qui peut entraîner de graves conséquences si elle n’est pas prise en charge rapidement. Dans la littérature, diverses causes de défaillance d’un système CDU sont décrites comme indiqué dans le tableau Table33.

Nous avons constaté que les connexions défectueuses des tubes CDU étaient la cause la plus fréquente de dysfonctionnement de la CDU. Dans d’autres études, le TT ectopique et le serrage du TT étaient les pièges les plus courants dans le placement du TT. Les connexions CDU lâches, le remplissage incorrect de la bouteille d’étanchéité sous-marine et les évents scellés étaient plus fréquents dans notre étude que ce qui a été rapporté par Al-Tarshihi et al. .

Des connexions défectueuses et une bouteille d’étanchéité sous-marine incorrecte peuvent nuire à l’objectif du TT et entraîner un pneumothorax. Lorsque le tube de la poitrine du patient est connecté à l’évent et que le système de bouteille est scellé, le patient peut avoir un pneumothorax de tension car l’air provenant de la poitrine du patient n’a nulle part où évacuer. Si le système de biberon n’est pas scellé, le patient est pratiquement en pneumothorax ouvert car l’extrémité du tube provenant de la poitrine du patient est en libre communication avec l’environnement. Par conséquent, les connexions des tubes doivent être effectuées avec vigilance et un membre supérieur de l’équipe doit vérifier l’intégrité et l’exactitude des connexions. Les connexions multiples doivent être évitées et les extrémités des pièces de connexion doivent être dentelées / étagées. Aucune connexion de la CDU ne doit jamais être recouverte d’un ruban adhésif.

Après avoir terminé le placement TT, le bon fonctionnement du système CDU doit être confirmé. Cela peut être fait en observant le « balancement » de la colonne d’eau avec la respiration. De plus, au moins 4 cm de longueur de tube provenant de la poitrine du patient doivent être immergés sous l’eau pour se protéger contre l’extrémité du tube sortant de l’eau en cas d’inclinaison de la bouteille. Des niveaux appropriés (c.-à-d. de 4 cm à 5 cm) de liquide primaire doivent être maintenus dans la bouteille de la CDU. Il ne devrait pas être autorisé à s’accumuler au-delà de 15 cm. S’il est supérieur à 15 cm, un état de tension relative s’accumule dans le système et, à des niveaux supérieurs à 25 cm, des caractéristiques de pneumothorax de tension peuvent apparaître en cas de fuite d’air du poumon. Nous avons observé que la bouteille de la CDU était présente au niveau ou même au-dessus du niveau de la poitrine du patient à l’occasion. Cette erreur a été fréquemment observée lors du transfert du patient d’un service à un autre ou lors de la mobilisation du patient. Le liquide contenu dans le joint sous-marin n’est pas stérile et son écoulement rétrograde dans l’espace pleural peut entraîner un empyème thoracique. Si des produits chimiques sont présents dans la solution, une pleurite chimique sévère compliquera davantage la condition. De plus, si une quantité importante de liquide de bouteille siphonne dans le coffre, il est possible qu’il ne reste pas assez de liquide dans le flacon pour maintenir l’étanchéité sous l’eau et que l’extrémité du tube thoracique, qui a été immergée sous l’eau, se trouve au-dessus du niveau de l’eau, ce qui entraîne un état de pneumothorax ouvert. Pour éviter cette complication grave, le patient et la famille doivent être correctement éduqués sur la manipulation de la CDU. Ils doivent être dirigés pour maintenir les UDC sous le niveau de la poitrine. Les systèmes de valves de flottement peuvent être utilisés chez les patients stables avec une légère fuite d’air et de liquide du TT. Seule une solution saline stérile à 0,9% doit être utilisée comme fluide principal dans les bouteilles scellées sous-marines. De plus, des solutions antiseptiques ne doivent jamais être ajoutées au liquide de base car ce sont de puissants irritants et leur écoulement rétrograde peut entraîner une pleurite chimique. Habituellement, l’utilisation de l’aspiration est préconisée en cas de fuite d’air persistante et de pneumothorax non résolvant. Cependant, nous avons constaté qu’un système d’aspiration défectueux ou l’arrêt de l’aspiration sans la déconnecter de la bouteille de drainage inhibait la réexpansion pulmonaire et le drainage de la collection d’espace pleural. Cela peut être évité en utilisant un système d’aspiration à haut volume et à basse pression. Il est important de noter que le système d’aspiration fonctionne correctement. Lorsque l’aspiration n’est plus nécessaire, elle doit être détachée de la bouteille CDU.

De même, un tube plié ou angulé nuit à l’efficacité du TT et peut provoquer un mauvais drainage, une gêne et un traumatisme lors du retrait, entraînant la collecte de liquides pleuraux non drainés. Une étude menée par Adame et al. les tubes intrathoraciques tordus ont été signalés dans 2,7% à 3,9% des cas dans leur étude, ce qui était beaucoup plus faible que l’incidence des plis que nous avons constatée. La littérature médicale récente recommande que des tests de technique Mac soient mis en œuvre tout en effectuant un placement TT pour déterminer la présence de vrillage. Il consiste à saisir la partie externe du TT, à la tourner dans le sens des aiguilles d’une montre à 180 degrés, puis à libérer le tube. Si le tube reprend sa position initiale, le test est considéré comme positif et le tube est considéré comme plié. Si le tube ne tourne pas et reste dans sa position lors de la libération, le test est considéré comme négatif.

Une autre solution consiste à utiliser un stylet stérile émoussé et malléable à l’intérieur du tube au moment de l’insertion. Il est inséré dans le tube thoracique de sorte qu’il ne dépasse pas du tube et soit à 1 cm de la pointe pour éviter les blessures viscérales par le stylet. Le taux d’incidence des facteurs responsables du dysfonctionnement de la CDU était très élevé dans notre étude par rapport au taux d’incidence rapporté dans la littérature. Cependant, la mise en place sous-cutanée du TT n’était présente que dans 1,4% des cas de notre étude, ce qui est comparable à une étude européenne qui a rapporté un taux d’incidence de 1 à 1,8%. Les problèmes liés à la position du drain thoracique expliquent une forte proportion de l’apparition de dysfonctionnements de la CDU. Lorsque le trou sentinelle ou l’oeillet de TT est présent à l’extérieur de la cavité pleurale, il crée une communication entre la cavité thoracique et le tissu sous-cutané et provoque un emphysème chirurgical. De plus, la présence d’un trou sentinelle ou d’un oeillet à l’extérieur de la plaie cutanée expose le patient dans un état de pneumothorax ouvert. Le taux d’incidence de cette complication fréquente mais grave peut être réduit en adoptant la technique appropriée de placement TT. Pour éviter le placement sous-cutané, une incision de taille adéquate permettra une dissection complète à travers le tissu sous-cutané et les muscles intercostaux. Avant d’entrer dans l’espace pleural, un doigt ganté stérile doit être passé à travers le tractus disséqué pour confirmer que l’espace pleural a été pénétré. De plus, la longueur approximative du TT à insérer dans la cavité pleurale doit être mesurée avant l’insertion. Il doit y avoir une distance d’au moins 5 cm entre le dernier œillet du drain thoracique et le point d’entrée du drain thoracique dans la paroi thoracique. En général, aucun trou supplémentaire ne doit être créé dans le drain thoracique. S’il est nécessaire de créer des trous supplémentaires, les trous les plus distaux doivent être créés sur la ligne radio-opaque. Le point de fixation sur le tube doit être attaché avec le bras du patient en adduction. Si un tube thoracique est fixé avec le bras du patient en abduction complète (en particulier chez les patients obèses) et que le patient adduit ensuite son bras après fixation, le point de fixation se déplace caudalement avec les plis de la peau et tire le tube vers le bas, ce qui peut entraîner la sortie du dernier œillet de l’espace pleural. Le point de fixation ne doit jamais passer à travers le tube thoracique car il crée une minuscule communication à travers le trou entre l’intrapleural négatif et la pression atmosphérique.

Dans les UDC de faible qualité, les tubes utilisés dans le système n’étaient ni de qualité médicale ni de matériau de bonne qualité. Ces tubes se fissurent lorsqu’ils sont serrés à plusieurs reprises ou trayés avec un rouleau. Une fois le tube fissuré, la pression négative à l’intérieur de la CDU est perdue et le patient entre dans un pneumothorax ouvert car la CDU est pratiquement en communication avec l’environnement à travers la fissure dans le tube. Par conséquent, un serrage inutilement répété du tube doit être évité. Si une pince est appliquée, lors du retrait de la pince, un examen attentif du tube doit être effectué pour exclure tout dommage structurel au tube sur le site de serrage. L’utilisation de pinces à pointe en caoutchouc ou rembourrées est moins susceptible d’endommager la structure du tube.

Nous avons observé des bouteilles vides de liquides intraveineux (IV), des sacs de drainage ordinaires (sans valve Heimlich), et même des ballons et des sacs à provisions en plastique utilisés comme bouteilles de drainage. Dans deux cas, aucune bouteille de drainage n’était présente et le tube thoracique était ouvert à l’air. Ces conditions entraînent une défaillance du système. Par conséquent, seul un système CDU standard et correctement conçu doit être utilisé. Les tubes thoraciques étranges et inappropriés (par exemple, les cathéters de Foley, les tubes nasogastriques et les ensembles de perfusion intraveineuse) ne doivent jamais être utilisés à la place des drains thoraciques standard. Les instructions du fabricant doivent être suivies de près lors de la mise en place du système CDU.

Nos observations ont révélé une situation alarmante. Même dans un hôpital de niveau tertiaire, les connaissances et la formation du personnel médical ne sont pas adéquates, et de nombreux problèmes graves résultent de ces lacunes dans le placement et la gestion des UDC. Les infirmières et les résidents doivent être correctement formés à la gestion des drains thoraciques pour éviter les complications mortelles.