Discussion
Cette étude a révélé que l’impression clinique de claudication neurogène et de claudication vasculaire est une construction valide, reproductible entre le diagnostic présenté par le chirurgien traitant, un neurochirurgien vasculaire masqué et trois neurochirurgiens de la colonne vertébrale masqués dans notre établissement. Cependant, dans cette population très soigneusement sélectionnée de personnes gravement impliquées et de personnes complètement asymptomatiques sans autres troubles confondants, il y avait également un certain nombre de désaccords entre cliniciens. Cela soulève la crainte que la valeur discriminante de l’impression clinique de claudication ne soit pas adéquate lorsque les enjeux sont élevés, comme c’est le cas lorsque la chirurgie de la colonne vertébrale est envisagée.
Les premières descriptions de la claudication neurogène et de la claudication vasculaire sont attribuées à des géants du domaine de la médecine, DeJerine (1911) et Charcot (1858) cités par Gilfillan il y a plus d’un demi-siècle (11). Depuis lors, la possibilité de confusion entre claudication neurogène et claudication vasculaire est un sujet de discussion et d’enseignement commun. Cependant, nous n’avons pu trouver aucune recherche rigoureuse comparant les deux. Dodge (23) a constaté que, sur 172 patients présentant des symptômes de claudication et de sténose spinale lombaire « prouvés » par des critères de myélographie ou de tomodensitométrie désormais contestés, neuf présentaient une maladie vasculaire périphérique identifiée par échographie et artériographie. Fasih (24) a examiné les dossiers cliniques de chirurgie vasculaire pour montrer que, sur 1070 patients, 33 avaient reçu un diagnostic de problème non vasculaire, dont 28 qui présentaient une sténose spinale, là encore avec des preuves discutables.
Malgré ces travaux, l’intersection entre la claudication vasculaire et la claudication neurogène n’avait pas été suffisamment explorée avant cette étude. Nous avons constaté que les chirurgiens masqués de l’étude démontraient une bonne entente ou une concordance substantielle, s’appariant dans 83% des cas. Les facteurs liés à l’accord peuvent être explorés pour comprendre la valeur relative des différents aspects de la rencontre clinique dans le diagnostic final.
Le tableau 5 montre un certain nombre de relations solides concernant le rapport de douleur et d’invalidité du patient. En revanche, des niveaux d’accord médiocres, faibles et passables ont été trouvés pour quatre composantes pertinentes de l’examen physique. Cela suggère que ces résultats d’examen physique n’étaient pas les facteurs utilisés par les chirurgiens pour s’entendre sur le diagnostic, même lorsqu’ils ont pu accroître la certitude. La taille de l’échantillon n’était pas suffisante pour explorer divers aspects spécifiques de l’examen physique ou des nombreux questionnaires sur les antécédents et les patients, il est donc fort possible que certains facteurs spécifiques soient hautement diagnostiques. Il est également possible qu’une orientation plus attentive à l’examen, telle qu’une formation pour s’assurer d’une compétence similaire dans l’exécution de ces manœuvres de base ou une formation supplémentaire pour s’assurer d’une notation similaire, ait pu augmenter la fiabilité entre évaluateurs. Néanmoins, ces résultats suggèrent que l’écoute des symptômes du patient – et la capacité du patient à fournir une description claire et rationnelle de ses symptômes – sont des aspects critiques du diagnostic.
L’étude doit être interprétée à la lumière de sa méthodologie. La recherche sur la fiabilité inter-évaluateurs des antécédents et de l’examen physique exige un certain niveau de confiance que les cliniciens sont suffisamment formés et expérimentés. Ces chirurgiens de la faculté connaissaient bien les maladies et les antécédents et les composantes de l’examen physique qu’ils devaient effectuer. Le cadre dans lequel les chirurgiens ont décidé du diagnostic est également important. Leur accord n’est intervenu qu’après l’obligation d’examiner un questionnaire patient comprenant plus de données et des tests plus standardisés que n’importe quelle rencontre chirurgicale clinique que nous connaissons, et leurs exigences en matière d’examen physique ont peut-être également dépassé la pratique habituelle d’un chirurgien. La question qu’ils savaient qu’on leur poserait n’avait que trois réponses possibles, en grand contraste avec le diagnostic différentiel généré dans le monde réel. Ces deux facteurs augmentent la fiabilité entre évaluateurs par rapport à d’autres situations, de sorte que toute extrapolation de l’étude actuelle devrait supposer qu’une construction similaire a été appliquée.
Les variations de ce travail peuvent donner lieu à des informations différentes. Une étude qui comprenait plus de chirurgiens, des chirurgiens ayant une formation, une expérience ou des modèles de pratique plus divers, pourrait montrer des résultats différents. Il pourrait être utile d’étudier la fiabilité entre d’autres types de cliniciens tels que les physiatres, les neurologues, les thérapeutes ou les médecins de soins primaires. Ces personnes peuvent même voir le syndrome différemment de notre petit nombre de chirurgiens. Une étude qui incluait des personnes atteintes de troubles tels que les maux de dos mécaniques représenterait mieux la prise de décision plus complexe et équivoque dans la communauté. Il est utile de réaliser chacune de ces études, mais l’accord entre les chirurgiens est peut-être la question cliniquement la plus importante concernant la reproductibilité du diagnostic, car les impressions diagnostiques du chirurgien peuvent conduire à un choix de procédures invasives.
La présente étude a été conçue pour examiner la question de la fiabilité dans la situation la plus optimale et cliniquement évidente. Il n’y a pas d’étalon-or pour le diagnostic de sténose. Pour les sujets de sténose, l’offre de chirurgie par des chirurgiens du corps professoral représente un niveau élevé de certitude et de gravité qui dépasse la définition typique de la sténose, qui ne spécifie que des critères de preuve d’imagerie et d’impression clinique. À notre connaissance, aucune étude n’utilise ouvertement cela comme critère de certitude ou de gravité diagnostique. Cependant, ce critère signifie que la population étudiée correspond plus étroitement aux essais majeurs tels que l’étude SPORT, où les patients doivent être à un stade où ils pourraient raisonnablement être randomisés ou sélectionnés pour une chirurgie. (25)
L’accord statistique est rassurant pour les scientifiques, qui peuvent désormais utiliser l’impression clinique comme mesure valable pour l’inclusion dans les études de recherche. Une mise en garde est que l’impression doit être basée sur les informations exhaustives recueillies dans cette étude. Dans les soins cliniques, un niveau de certitude acceptable est plus complexe. Cela implique la prise en compte des risques et des avantages de toute procédure envisagée. Par exemple, les huit sujets qui se sont vu offrir une chirurgie pour une sténose par des chirurgiens qui avaient vu leurs tests d’imagerie, mais qui étaient considérés comme des volontaires asymptomatiques par notre neurochirurgien expert ont peut-être souhaité plus de certitude.
Bien que la chirurgie puisse être très efficace pour les personnes qui ont échoué une intervention conservatrice agressive, elle ne peut pas être prise à la légère. Une méta-analyse des complications chirurgicales de la chirurgie de la sténose spinale (26) a noté un taux de complications de 12%, y compris 1% de chance d’infection profonde, 2,8% de chance de thrombose veineuse profonde et 0,32% de chance de décès périopératoire. Les taux de réexploitation sont de 6 % à 18 % sur des périodes de 1 à 4 ans (27).
Une réponse pleine d’espoir est le test électrodiagnostic. Deux études ont montré une spécificité de près de 100% d’un certain protocole électrodiagnostic pour une sténose cliniquement apparente et, selon la gravité de la présentation, une sensibilité modérée à excellente pour l’impression clinique de sténose spinale, tout en détectant des maladies neuromusculaires courantes pouvant confondre l’impression diagnostique (2). Dans les cas où la certitude diagnostique est importante – y compris les personnes qui ont tout sauf un diagnostic clinique classique et qui sont envisagées pour une intervention chirurgicale, ce protocole d’électrodiagnostic est indiqué.
Enfin, il y a la question de la terminologie. La sténose spinale lombaire est souvent appelée syndrome, mais en fait c’est une maladie. Une maladie est définie par certains changements physiopathologiques. En cas de sténose lombaire, la maladie est définie par des modifications physiopathologiques des racines nerveuses de la colonne vertébrale lombaire qui résultent d’un espace insuffisant. Un syndrome est une constellation de découvertes sur lesquelles un groupe d’experts s’accorde. Les personnes qui définissent un syndrome espèrent souvent que cet ensemble de règles est suffisamment spécifique pour que d’autres puissent les utiliser avec une bonne reproductibilité. Ils recherchent fréquemment des preuves que le syndrome se rapproche de la maladie, afin de pouvoir concevoir des recherches et des interventions cliniques qui ont un impact sur la maladie.
Pendant des générations, divers cliniciens, scientifiques et décideurs ont utilisé le terme « syndrome » pour décrire la sténose. Au départ, l’association de ce mot avec une sténose était probablement une tentative d’avertir les médecins de ne pas traiter les résultats radiologiques sans résultats cliniques. Cependant, les définitions du syndrome sont restées vagues jusqu’à l’inutilité. Les définitions typiques trouvées dans les lignes directrices de pratique et les critères d’inclusion de l’étude consistent en l’impression du clinicien basée sur des critères d’antécédents (non spécifiés) et des preuves radiologiques basées sur aucune mesure spécifique. Pour répondre à cette vague norme, l’étude actuelle inclut des personnes qui ne pouvaient pas marcher sur une certaine distance, avaient des IRM que leur chirurgien pensait montrer une sténose et n’avaient pas d’autres maladies pour expliquer le problème de la marche. L' »offre d’opérer » a été imposée de sorte qu’il ne serait guère question que le clinicien non à l’étude ait le sentiment qu’il y avait une maladie de conséquence.
On pourrait souhaiter une définition plus précise du syndrome. Aucun groupe d’experts ne s’est mis d’accord sur une solution viable ou reproductible. En fait, lorsque les chercheurs ont tenté de rendre les critères radiologiques plus spécifiques – en définissant certains diamètres ou zones du sac thécal ou du canal rachidien, ou même l’impression gestalt du radiologue – le syndrome a perdu toute relation significative avec la maladie. (3, 4, 28, 29) En ce qui concerne l’impression clinique de claudication, la présente étude montre que; après avoir examiné les questionnaires de cette étude, posé des questions de clarification et effectué l’examen physique indiqué; l’impression d’un chirurgien qu’une personne a une claudication neurogène se tient assez bien, mais pas parfaitement. Bien que des mots comme la claudication neurogène soient souvent discutés dans les lignes directrices et d’autres documents, aucune règle stricte pour étiqueter cliniquement un patient comme ayant une claudication neurogène n’a évolué. Ce protocole peut aider.
La claudication neurogène, cependant, ne semble pas être une condition sine qua non pour le côté clinique de la sténose. Aucune ligne directrice à notre connaissance n’exclut les personnes si elles n’ont pas de claudication neurogène. Une telle définition exclurait les résultats tels que le déficit neurologique statique ou même les maux de dos qui, selon certains experts, reflètent la physiopathologie de la sténose. Une étude récente a adopté une approche novatrice pour illustrer d’autres variables qui sont réellement prises en compte par les cliniciens. (30) Dans un sondage récursif en ligne mené auprès de 97 médecins de médecine physique et de réadaptation, Sandella a constaté que « La douleur dans les jambes pendant la marche » (66%), « doit s’asseoir ou se pencher » (66%) et « fléchir en avant pendant la marche » (49%) étaient les questions les plus fréquemment sélectionnées. « Pulsations normales du pied » (19%), « maux de dos » (16%) « douleurs aux jambes » (15%), « soulagement au repos » (14%) et « déficits sensoriels » (12%) étaient de valeur intermédiaire, tandis que « problèmes d’équilibre », « haven fallen recently » et « l’articulation sacro-iliaque n’est pas le principal générateur de douleur » ont tous été choisis moins de 5% du temps. Statistiquement significatif (P <.05) le changement de certitude a cessé après 5 questions à 86,2% de certitude. C’est encore une autre méthode pour rechercher un consensus avant de convenir d’un syndrome.
Il est tout à fait possible que l’utilisation croissante et variée de la chirurgie pour la sténose puisse être attribuée à des critères radiologiques vagues et jamais validés combinés à de rares preuves que toute présentation clinique particulière est spécifique ou fiable. Il existe des solutions potentielles. Face à un manque encore plus criant de preuves anatomiques, l’American Psychological Association est allée loin dans l’avancement du diagnostic et du traitement des problèmes de santé mentale grâce à son Manuel diagnostique et statistique rigoureux (30). Le Manuel diagnostique et statistique est explicite sur l’inclusion et l’exclusion de certains syndromes psychiatriques. Bien qu’il soit révisé au fur et à mesure que les connaissances cliniques évoluent, et que les personnes peuvent très bien avoir des maladies mais ne sont pas admissibles aux règles du manuel, le consensus sur des critères mesurables et reproductibles a bien servi ce domaine.
Peut-être que les décideurs politiques de la colonne vertébrale peuvent prendre une décision qui permettra aux soins de la colonne vertébrale d’imiter ce succès. Quoi qu’il en soit, jusqu’à ce que la recherche montre qu’un syndrome bien défini correspond précisément à la maladie, les éducateurs, les chercheurs et les décideurs doivent veiller à fournir un cadre spécifique pour les plaintes qu’ils diagnostiquent, recherchent et enseignent. Plus important encore, les cliniciens individuels doivent reconnaître la vulnérabilité de leur jugement lorsqu’ils proposent des traitements présentant des risques réels et des avantages potentiels.