Douleur Thoracique Non ischémique induite par des Interventions coronariennes

Diverses études se sont concentrées sur des douleurs thoraciques récurrentes après PTCA1 pouvant être dues à une fermeture brusque des vesses2 ou à une vasoconstriction de l’artère coronaire3 ou pouvant simplement représenter un traumatisme focal de l’artère coronaire (« douleur d’étirement »). Il est essentiel de faire la distinction entre ces entités, car la première nécessite une coronarographie répétée urgente, tandis que la seconde représente une affection bénigne sans intervention. Ces dernières années, divers nouveaux dispositifs ont été introduits en plus de l’angioplastie par ballonnet. L’endoprothèse coronaire, en particulier, est couramment utilisée, avec > 500 000 interventions d’endoprothèse coronaire cette année seulement. Dans une étude rétrospective examinant 410 patients après stenting, des douleurs thoraciques sont survenues chez 23% de tous les patients, dont 31% ont subi une coronarographie répétée.4 Cependant, la majorité des patients souffrant de douleurs thoraciques n’ont présenté aucune complication liée à la procédure. Sur la base de ces données probantes et de notre observation selon laquelle les patients sous implantation d’un stent se plaignent fréquemment de douleurs thoraciques sans aucun signe d’ischémie, nous avons réalisé un essai prospectif évaluant la fréquence des douleurs thoraciques postprocédurales non ischémiques chez les patients après implantation d’un stent par rapport aux patients subissant une PTCA ou une coronarographie diagnostique.

Méthodes

Sélection des patients et conception de l’étude

De mars 1997 à août 1997, tous les patients subissant une implantation élective d’un stent (groupe A) ou un PTCA (groupe B) d’une lésion unique d’une artère coronaire native, ainsi que les patients subissant une angiographie coronarienne diagnostique (groupe C), ont été inclus dans l’essai, à l’exception des patients ayant subi des interventions sur des lésions cibles multiples ou une implantation simultanée d’un PTCA et d’un stent et des patients après une transplantation cardiaque . Un investigateur, aveuglé par l’affectation du traitement, a interrogé tous les patients inclus dans l’essai dans les 24 heures suivant la procédure. Les patients souffrant de douleurs thoraciques ont été suivis quotidiennement jusqu’à ce que la douleur disparaisse pour déterminer sa durée. Pour l’évaluation de la douleur thoracique postprocédurale, le questionnaire d’angine de Seattle (SAQ) et une échelle d’évaluation pour la quantification de la douleur thoracique ont été utilisés. Pour détecter l’ischémie myocardique, un ECG a été effectué immédiatement après la procédure et le lendemain matin, et des mesures en série de la créatine kinase (CK) ont été effectuées. Des événements cardiaques indésirables majeurs ont été enregistrés pendant tout le cours de l’hôpital. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les patients.

Conception de la SAQ

La SAQ est une mesure de l’état fonctionnel spécifique à une maladie pour quantifier les effets physiques et émotionnels de la maladie coronarienne. Il s’agit d’un questionnaire de 19 items résultant en 5 échelles qui mesurent les dimensions cliniquement importantes de la maladie coronarienne. La SAQ a été largement validée et il a été démontré qu’elle était en corrélation avec d’autres mesures du diagnostic et de la fonction du patient.5

Procédure de cathétérisme et angiographie coronarienne quantitative

L’équipement de cathétérisme biplan Siemens HICOR a été utilisé pour l’angiographie coronarienne. Tous les films ciné angiographiques ont été analysés hors ligne sur le Système de mesure cardiovasculaire.6 Pour l’étalonnage, les contours internes du cathéter rempli de contraste ont été utilisés. La détection automatique des bords basée sur les première et deuxième dérivées a été utilisée pour détecter les bordures des navires. Les réglages et les angulations de l’équipement à rayons X étaient les mêmes avant et après la procédure.

Analyse statistique

Toutes les données sont déclarées en moyenne±SD ou fréquences. Les moyennes de groupe des variables d’échelle de rapport des groupes ont été comparées par l’analyse du χ2 corrigée d’ANOVA et de Yates. Les données qui ne sont normalement pas réparties entre deux populations de patients différentes ont été comparées par le test de somme de rang de Mann-Whitney. Une valeur de P < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Résultats

Caractéristiques angiographiques et procédurales

Un total de 145 patients ont été divisés en 3 groupes selon le schéma thérapeutique: le groupe A comprenait 51 patients avec implantation d’endoprothèse, le groupe B de 33 patients avec PTCA et le groupe C de 61 patients avec angiographie coronarienne diagnostique. Les caractéristiques de base et les données angiographiques quantitatives sont présentées dans les tableaux 1 et 2.

Évaluation de la douleur thoracique

La durée moyenne de l’interrogatoire était de 12,97 ±8,4 heures. Des douleurs thoraciques ont été rapportées par 21 patients du groupe A (41,2%), 4 patients du groupe B (12,1%) et 6 patients du groupe C (9,8%; P < 0,001; Figure 1). La douleur thoracique a duré en moyenne 23,29 ±24,29 heures après l’intervention. Parmi tous les cas de douleur thoracique rapportés, seuls 3 patients ont déclaré que la douleur était similaire à l’angine de poitrine. Tous les patients des groupes B et C présentaient des douleurs légères à modérées (scores de 2 à 5 sur une échelle de 1 à 10), tandis que 19% des patients du groupe A présentaient des douleurs thoraciques sévères (scores ≥6). La majorité des patients (76,2%) ont décrit la douleur comme une douleur continue et comprimante située profondément dans la poitrine. Les mesures fonctionnelles de la limitation physique, de la stabilité angineuse et de la fréquence avant l’angiographie étaient comparables dans tous les groupes.

Une douleur thoracique Liée à une ischémie

Une élévation de la CK est survenue chez 3 patients après l’implantation d’un stent, dont 2 avaient une douleur thoracique. Aucune modification de l’ECG n’a été détectée et aucun patient n’a subi une coronarographie répétée urgente.

Discussion

Il s’agit de la première étude à se concentrer sur la lésion vasculaire locale (douleur d’étirement) induite par l’implantation d’un stent comme cause possible de douleur thoracique après une intervention coronarienne. Les principaux résultats démontrent que la douleur thoracique après intervention est fréquente et survient significativement plus souvent après l’implantation d’un stent qu’après une PTCA ou une angiographie coronarienne seule. Cela peut résulter du plus grand diamètre de lumière minimal obtenu après l’implantation du stent et du degré d’étirement circonférentiel consécutivement plus élevé à mesure que le recul élastique est minimisé.

Plusieurs études ont analysé la fréquence des douleurs thoraciques ischémiques après des interventions coronariennes.14 Comme Mansour et al. l’ont montré précédemment, des douleurs thoraciques après athérectomie et après stenting coronaire sont survenues chez 23% des patients, mais seule une minorité de ces patients a présenté un événement ischémique. Les auteurs ont conclu que la douleur thoracique après des procédures coronaires peut simplement refléter un traumatisme coronarien local. Dans notre sous-groupe de patients ayant subi une implantation d’endoprothèse, les douleurs thoraciques après la procédure ont été détectées beaucoup plus souvent (41%) qu’après PTCA (12%). Par conséquent, nous pensons que la douleur n’est pas tant due à un traumatisme local qu’à un étirement continu du segment de vaisseau traité, car il est démontré que les stents empêchent le recul précoce qui se produit généralement après PTCA et conduit à la résolution de la surexpansion.6

La douleur thoracique peut provenir de nerfs sensoriels situés dans l’adventice.7 L’utilisation d’un antisérum au gène de la protéine marqueur neuronal général a révélé que la partie proximale des artères épicardiques possédait un apport de fibres nerveuses qui formaient un réseau lâche dans l’adventice.7 Dans une étude récente, Sharf et al8 ont démontré un changement significatif de la forme des raies spectrales des artères coronaires exposées à une contrainte longitudinale. L’effet de l’allongement des spectres a été attribué à l’adventice, alors que les formes de raies spectrales provenant de l’intima et des milieux étaient presque insensibles à la déformation. Par conséquent, un étirement continu de l’adventice peut entraîner une blessure locale, entraînant une douleur thoracique.

Une embolisation périphérique par du matériel de plaque ou un thrombus peut survenir après l’implantation d’un PTCA et d’un stent9 et entraîner une élévation de la CK. En fait, des infarctus du myocarde sans onde Q sont rapportés chez 8% à 15% des patients subissant une PTCA.10 Dans la présente étude, cependant, une augmentation de la CK après la procédure s’est produite chez seulement 3 patients et peut donc être exclue comme source de douleur thoracique chez la majorité des patients. Une autre cause possible de douleur thoracique est la vasoconstriction coronaire. On pense que le traumatisme aigu causé sur la paroi artérielle athéroscléreuse par l’inflation du ballon déclenche des réactions vasculaires complexes.11 Fischell et al3 ont démontré que la vasoconstriction des artères coronaires suit le PTCA. Si la vasoconstriction avait provoqué les symptômes chez nos patients, l’incidence de la douleur thoracique devrait être similaire après stenting et PTCA. Par conséquent, nous suggérons que la surexpansion continue de la paroi du vaisseau causée par le stent est responsable des symptômes.

La douleur thoracique après une intervention coronarienne peut potentiellement être dangereuse en raison d’une ischémie myocardique. Cependant, en particulier après la pose du stent coronaire, les cardiologues doivent prendre en compte dans le diagnostic différentiel la douleur d’étirement due à la surdilation et à l’étirement de l’artère. Cette douleur dure généralement ≈ 1 jour, est bénigne et peut être surveillée en toute sécurité sans avoir besoin d’une coronarographie répétée urgente.

Notes de bas de page