Classifications Psychiatriques internationales
La classification des troubles mentaux et du comportement recommandée par l’Organisation mondiale de la Santé11 fait partie de la classification internationale globale. Des catégories ont été établies en accord avec la disposition du Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, Quatrième Édition (DSM-IV), de l’American Psychiatric Association (APA)12, bien connu dans de nombreux pays. La classification CIM-10 des troubles mentaux et du comportement préserve des catégories parallèles à celles utilisées dans le DSM-IV, bien que les descriptions soient souvent différentes. Cependant, la classification de la CIM-10 n’utilise pas l' » approche de la liste de contrôle », mais donne plutôt une description générale et les principaux critères requis. L’APA DSM-IV et le DSM-IV TR (dans lesquels le texte explicatif a changé mais pas les codes) conservent les mêmes critères l’un que l’autre.
En ce qui concerne la douleur, les options dans les deux systèmes sont les suivantes: Premièrement, tout diagnostic particulier tel que la schizophrénie ou une dépression quelconque peut être posé et indiqué comme cause de la douleur du patient dans les cas où il est entendu que le diagnostic s’applique et que la douleur peut être acceptée comme résultant de telles conditions. Ensuite, la classification de la CIM-10 fournit une catégorie de Trouble douloureux, Somatoforme Persistant (F45.44). Cette catégorie correspond essentiellement à ce que le DSM-IV appelle maintenant le Trouble douloureux Somatoforme persistant. Dans la classification de la CIM-10, la plainte prédominante est une douleur persistante, sévère et pénible qui ne peut pas être expliquée entièrement par un processus physiologique ou un trouble physique. Il est présumé être d’origine psychologique, mais la douleur survenant au cours d’un trouble dépressif ou d’une schizophrénie n’est pas incluse. La douleur qui est due à des mécanismes psychophysiologiques connus ou inférés tels que la douleur de tension musculaire ou la migraine, mais dont on pense toujours qu’elle a une cause psychogène, est codée sous Facteurs psychologiques ou Comportementaux Associés à des Troubles ou des maladies Classés Ailleurs (p. ex., douleur de tension musculaire ou migraine). Dans la CIM-10, le problème le plus courant est de différencier ce trouble de l’élaboration histrionique de la douleur d’origine organique. Ainsi, cette catégorie est essentiellement destinée à traiter la douleur qui sert un motif inconscient. Pour un certain nombre de raisons pratiques, il s’agit d’une proposition extrêmement difficile à prouver cliniquement.
Sous le DSM-IV, les critères sont tout aussi stricts mais le diagnostic est posé beaucoup plus fréquemment, tant aux États-Unis qu’au Canada. Selon la description du trouble de la douleur chronique dans le DSM-IV, le mot somatoforme a été supprimé du titre. Le trouble de la douleur est le foyer prédominant de la manifestation clinique et doit provoquer un stress ou une altération importants dans les domaines sociaux, professionnels ou autres domaines importants du fonctionnement. Les facteurs psychologiques doivent être jugés comme ayant un rôle important dans l’apparition, la gravité, l’exacerbation ou le maintien de la douleur, et le symptôme ou le déficit ne doit pas être produit intentionnellement. Cette condition ne doit pas être diagnostiquée si la douleur est mieux expliquée par une humeur, une anxiété ou un trouble psychotique ou si elle répond aux critères de dyspareunie.
Ces critères ont pour effet de limiter la condition à une condition qui n’est pas associée à une dépression ou à une anxiété significative ou qui résulte d’une maladie physique. Dans le DSM-IV, deux versions du trouble de la douleur ont été autorisées. L’un est le « trouble de la douleur associé à des facteurs psychologiques », dans lequel les critères nécessaires sont remplis comme ci-dessus mais la maladie psychologique n’est pas présente. L’autre est « trouble de la douleur associé à la fois à des facteurs psychologiques et à un état de santé général. »Dans ce cas, les mêmes règles s’appliquent que pour le trouble de la douleur en soi, mais on pense qu’une condition physique peut être présente mais pas suffisante pour expliquer une grande partie du syndrome. Il est déclaré comme suit: « Les facteurs psychologiques et un état de santé général sont jugés avoir un rôle important dans l’apparition, la gravité, l’exacerbation ou le maintien de la douleur. »L’état de santé général associé ou le site anatomique de la douleur est codé séparément.
Dans mon observation, de nombreux diagnosticiens qui s’intéressent sincèrement au bien-être du patient accueillent cette catégorie comme un moyen de diagnostiquer un état psychologique pénible pour lequel ils ne voient pas d’explication physiologique ou médicale générale adéquate. À mon avis, cependant, ce n’est pas ainsi qu’il devrait être utilisé. Il ne serait logiquement justifiable en ce qui concerne les critères des diagnostics apparentés que s’il pouvait être démontré qu’il existait une cause psychologique produisant inconsciemment le symptôme en même temps que l’anxiété ou la dépression — en d’autres termes, ce qu’on appelait autrefois l’hystérie. Pour des raisons discutées ailleurs,13 le diagnostic de la douleur comme » trouble de conversion » peut rarement être posé de manière adéquate. Les personnes qui ont des doutes devraient essayer d’imaginer si elles pourraient produire, en y réfléchissant, un symptôme physique tel qu’une paralysie qu’elles maintiendraient consciemment et si elles pourraient produire un état de sensation de douleur chronique en elles-mêmes en y réfléchissant, puis se demander comment est-il possible que la douleur puisse être produite inconsciemment si elle ne peut même pas être produite consciemment? Dans l’ensemble, les diagnostics psychologiques comme causes de douleur ne sont pas favorisés par cet auteur, sauf dans des situations très limitées. Parfois, les patients atteints d’une maladie dépressive classique souffrent de maux de tête sévères qui disparaissent lorsque la dépression est meilleure. Parfois, les patients atteints de névralgie post-herpétique ont une douleur bien pire lorsqu’ils deviennent déprimés et beaucoup moins de douleur lorsque la dépression est traitée, mais cette situation est relativement rare et ne reflète pas la majeure partie de la pratique médicale générale, neurologique ou psychiatrique.
Le diagnostic de douleur chronique liée à la psychiatrie est, à l’heure actuelle, une question controversée en ce qui concerne le DSM-V, qui a la catégorie Trouble de la douleur. La proposition actuelle de l’APA est qu’il y aura des changements substantiels dans les critères de trouble de la douleur impliquant à la fois le Trouble de la Douleur et d’autres soi-disant « Troubles somatoformes. »Il semble que le « Groupe de travail sur les Troubles des Symptômes Somatiques » propose des changements radicaux dans cette catégorie et renommera (ou pourra) la section des Troubles Somatiques en » Troubles des Symptômes Somatiques « , éliminera quatre catégories existantes du DSM-IV (Trouble de la Somatisation, Hypocondriase, Trouble de la Douleur et Trouble Somatoforme Indifférencié), remplacera ces catégories distinctes et leurs critères par une seule nouvelle catégorie ( » Trouble des Symptômes Somatoformes ») et appliquera de nouveaux critères.
Pour recevoir un diagnostic de trouble symptomatique somatique complexe, les patients doivent se plaindre d’au moins un symptôme somatique pénible ou perturbant leur vie quotidienne. En outre, les patients doivent présenter au moins l’un des critères de type E suivants: « troubles émotionnels / cognitifs / comportementaux: niveaux élevés d’anxiété pour la santé, préoccupations disproportionnées et persistantes quant à la gravité médicale des « symptômes », et une quantité excessive de temps et d’énergie consacrés aux symptômes et aux problèmes de santé. Enfin, les symptômes et les préoccupations ultérieures doivent avoir duré au moins six mois. »Il y a d’autres qualifications, et le développement du système a été vigoureusement critiqué par le Dr Allen Frances, l’architecte principal et rédacteur en chef du DSM-IV, qui a été largement utilisé et officiellement adopté par divers organismes.
Le diagnostic de « Trouble de la douleur » dans le DSM-IV n’était pas entièrement satisfaisant de l’avis de cet auteur, et des raisons ont été données pour ne pas l’utiliser. Néanmoins (pour des raisons liées au financement du diagnostic sur les réclamations d’assurance de chaque côté de la clôture), de nombreux témoins experts ont eu tendance à se fier aux diagnostics du DSM-IV. Certains se sont également appuyés sur les systèmes de classement DSM-IV en ce qui concerne les capacités fonctionnelles. D’autres, comme moi, qui ont traité la douleur — entièrement — comme un trouble physique à des fins médicolégales ont utilisé la version des Guides de l’American Medical Association pour l’évaluation de la déficience était pertinente dans leur juridiction particulière. À des fins psychiatriques dans l’évaluation du handicap causé par la douleur, on peut raisonnablement appliquer les critères d’invalidité de l’Échelle des troubles somatoformes telle que publiée dans le DSM-IV par référence à l’échelle d’Évaluation Globale du Fonctionnement. Dans les juridictions en dehors des États-Unis, la même échelle peut également raisonnablement être utilisée pour les maladies physiques et psychologiques. Ainsi, plutôt que le diagnostic douteux de « Trouble douloureux », l’Évaluation Globale de l’échelle de fonctionnement peut être utilisée indépendamment du diagnostic simplement sur la base de ce que le patient peut et ne peut pas faire — sans nécessairement appliquer un diagnostic psychiatrique.
D’après mon expérience à ce jour, des situations similaires ont été interprétées dans la situation médicolégale plus souvent au profit de la défense qu’au profit de la partie lésée dans les litiges d’indemnisation. Cependant, sur une présentation juste, cela devrait fonctionner aussi bien pour les deux côtés de l’argument et mieux que toute mise à l’échelle arbitraire sans rapport avec l’expérience de vie de l’individu.