Abstrakti
Sappifistelit ovat harvinaisia sappikiven komplikaatioita. Ne voivat vaikuttaa joko sapen tai ruoansulatuskanavan ja luokitellaan yleensä ensisijainen tai toissijainen. Ensisijaiset fistelit liittyvät sappitiehyeen, kun taas toissijaiset liittyvät kirurgisiin komplikaatioihin. Laparoskooppinen leikkaus on terapeuttinen vaihtoehto primaaristen sappifistelien hoitoon. Se voi kuitenkin olla ensimmäinen vastuussa sekundaaristen sappifistelien kehittymisestä. Tarkka preoperatiivinen diagnoosi yhdessä kokeneen kirurgin kanssa hepatobiliaarisessa kirurgiassa on tarpeen käsitellä sappifistelejä. Cholecystectomy kanssa choledocoplasty on yleisin hoito ensisijainen fistelejä, kun taas sappitiehyen salaojitus tai endoskooppinen stenting on paras valinta, jos pieniä iatrogeeninen sappitiehyen vammoja. Roux-en-Y hepaticojejunostomia on äärimmäinen terapeuttinen vaihtoehto molempiin sairauksiin. Sepsis, taso sappitiehyen vaurioita, ja osallistuminen ruoansulatuskanavan lisätä monimutkaisuutta operaation ja vaikuttaa aikaisin ja myöhään tuloksia.
1. Johdanto
Sappifisteleillä tarkoitetaan kroonisia putkimaisia haavaumia. Ne voivat yhdistää sappirakon sapen puu ja harvoin liittyy ruoansulatuskanavassa (sisäiset fistelit) ja vatsan (ulkoiset fistelit) . Sappifistelit ovat harvinaisia litiaasin tai neoplasian komplikaatioita, ja ne luokitellaan primaarisiksi ja sekundaarisiksi .
sisäiset fistelit johtuvat aina tulehduksesta ja ilmenevät lähinnä sappikivien tai hydatidisairauksien myöhäiskomplikaatioina, kuten biliobronkiaaliset fistelit .
ulkoiset fistelit liittyvät sappiteiden iatrogeeniseen vammaan ja ovat harvinaisia primaarisiin fisteleihin verrattuna.
primaaristen sappifistelien ilmaantuvuus on 1–2% oireisilla potilailla; Latinalaisessa Amerikassa se on yleisempää (4, 7-5, 7%) . Ultraäänitutkimusten laajamittainen käyttö ja sappikivitautia laparoskooppisella leikkauksella sairastavien potilaiden varhainen hoito vähentävät sappifistelien ilmaantuvuutta. Laparoskooppinen kolekystektomia on kuitenkin hieman lisännyt sekundaarisia fistelejä avoleikkaukseen verrattuna (0,3-0,4% – 0,6%). Laparoskooppisten komplikaatioiden yleinen esiintyvyys liittyy kirurgiseen kokemukseen: 90% vammoista esiintyy ensimmäisissä 30 tapauksessa, ja 50 .tapauksen jälkeen määrä on laskenut 1,7%: sta 0,17%: iin. Uusien laparoskooppisten tekniikoiden käyttö (ts., yksiporttinen leikkaus) näyttää liittyvän suurempaan vammojen määrään, luultavasti uuden oppimiskäyrän välttämättömyyteen .
avoimen kolekystektomian komplikaationopeus on lisääntynyt kahdesta syystä: avoimen lähestymistavan yleinen väheneminen ja sen käyttö vain haastavissa tapauksissa .
koska vain 20-30% sappikivipotilaista oireilee , varhaisvaiheen diagnoosia ei ole helppo tunnistaa. Myöhäisessä vaiheessa kliininen esitys on hankala, kun otetaan huomioon, että tärkeimmät oireet ja merkit ovat erilaisia:(I)keltaisuutta esiintyy, kun sappitiehyen ahtauma liittyy fisteliin (Mirizin oireyhtymä);(ii)kolangiittia ja sepsistä esiintyy, kun bakteerien liikakasvu liittyy sappirakon ja sappiteiden tulehdukseen;(iii)suolitukos tapahtuu, kun suurten kivien kulkeutuminen ruoansulatuskanavassa aiheuttaa tukoksen ohutsuolessa, yleensä terminaalisessa ileumissa (Bouveret ’ n oireyhtymä);(iv)maksan toimintakokeiden derangement on vaihtelevasti läsnä;(V)aerobilia, at RX vatsan tavallinen tai CT, on patognomoninen merkki sappifisteleistä.
2. Fysiopatologia ja luokitus
2.1. Primääriset Sappifistelit
Kehrr kuvasi ensimmäisenä sappikivitukoksen maksakanavassa vuonna 1905 . Vuonna 1948 Mirizzi kuvaili tapausta, jossa maksakanavan puristuminen oli seurausta sappirakon infundibulumissa olevasta sappikivestä; tämä kliininen tila nimettiin ”Mirizzin syndroomaksi” . Tämä on sapen fisteleihin johtavien reittien ensimmäinen vaihe.
vuonna 1942 Puestow raportoi 16 potilaan sarjasta, jolla oli spontaani sappifistely sappirakon, koledokuksen ja muiden vatsa-ja rintaelinten välillä. Vuonna 1989 Csendes et al. ehdotettiin uutta mirizzin oireyhtymää sairastavien potilaiden luokitusta. Fistelit sappirakosta yhteiseen sappitiehyeen tai maksatiehyeen määritellään saman sairauden kehittyviksi vaiheiksi (Kuva 1).I) tyypin 1 leesio on sappitiehyen ulkoinen puristus, joka johtuu sappikivestä, joka on iskenyt sappirakon kaulaan tai kystiseen kanavaan (Alkuperäinen Mirizzin oireyhtymä).(ii)Tyyppi 2 vaurio on läsnäolo kolekystobiliaarinen fisteli (kolekystohepaattinen tai kolekystokoledokaalinen) johtuen eroosiota anterior tai sivuseinän yhteisen sappitiehyen jonka vaikutti kiviä; fisteli liittyy alle kolmasosa ympärysmitta yhteisen sappitiehyen.(iii)tyyppi 3 leesio on läsnäolo kolekystobiliaarinen fisteli eroosiota seinän yhteisen sappitiehyen, johon liittyy jopa kaksi kolmasosaa sen ympärysmitta.(iv) Tyyppi 4 vaurio on läsnäolo kolekystobiliaarinen fisteli täydellinen tuhoaminen koko seinän yhteisen sappitiehyen.Tämä fysiopatologinen prosessi alkaa vaikutus kivien ja jatkuu eroosio sappirakon ja yhteinen sappitiehyen seinään. Fisteli voi liittyä sappiteiden ja lähellä ruoansulatuskanavan rakenteita. Tämän fysiopatologisen prosessin perusteella kolekystoenteriset fistelit on katsottava Mirizzin oireyhtymän myöhäisiksi kehittyviksi vaiheiksi.
vuonna 2008 Beltran et al. ehdotti sisällyttämistä kolekystoenteric fistulat Mirizzin syndrooman luokittelu tyyppi 5: kaikenlaisia leesio, plus kolekystoenteric fisteli, ilman sappikivi ileus (5a), ja sappikivi ileus (5b). Bilioenteriset fistelit luokitellaan seuraavasti: I)kolekystoduodenaaliset fistelit: 40%; ii)kolekystokooliset fistelit: 28%; iii)kolekystogastriset: 32%.Isot kivet, toistuvat kolangiitit, naissukupuoli ja vanhuus ovat bilioenteristen fistelien riskitekijöitä . Kivien puuttuessa bilioduodenaalin tai monimutkaisemman fistelin voi aiheuttaa mahahaava tai hydatidisairaus.
2.2. Sekundaariset Sappifistelit
sekundaariset sappifistelit johtuvat iatrogeenisesta vammasta kolekystektomian aikana, joko avoimella tai laparoskooppisella leikkauksella. Tärkein vammoja suosiva tila on sappiteiden epäselvä anatomia, joka johtuu paikallisesta vatsakalvontulehduksesta, tulehduksesta tai leikkauksen aikaisesta verenvuodosta. Kalotin kolmion anatomisten maamerkkien tunnistamatta jättäminen on yleisin syy sappitiehyevaurioon . Vaikka sappiteiden tutkimista intraoperatiivisella kolangiografialla on pidetty hyödyllisenä vammojen välttämiseksi, sen tiheää käyttöä ei suositella . Vaihtoehtoiseksi tavaksi tutkia sappiteitä on ehdotettu laparoskooppista ultraäänitutkimusta 94-96%: n tarkkuudella . Kokonaisuudessaan sekundaaristen sappifistelien esiintyvyys on alhainen (0,3–0,6% kaikista kolekystektomioista); kliiniselle esitystavalle on ominaista sapen vuotaminen vatsaonteloon. Jos alahepaattisessa tilassa on viemäri, kehittyy ulkoinen fisteli. Ilman salaojitus sapen peritoniitti löytyy. 80-luvulla vismutti ehdotti sappiteiden iatrogeenisten vammojen luokittelua maksatiehyeiden yhtymäkohdasta johtuvan transektion tason perusteella: tyyppi I: transaktio > 2 cm yhtymäkohdasta; tyyppi II: transaktio < 2 cm yhtymäkohdasta; tyyppi III: transektio hilum-järjestelmässä; tyyppi IV: hilum-kanavan pääväylien irtoaminen; tyyppi V: poikkeavan oikean maksakanavan transektiovaurio plus hilum-alueen vamma.Tämä luokittelu viittaa avoimeen leikkaukseen ja on erittäin hyödyllistä kohdistaa kirurginen toimenpide, mutta se ei ota huomioon mekanismeja, jotka johtavat sappitiehyeiden vaurioitumiseen laparoskooppisen kolekystektomian aikana. Kystisen kanavan väärä leikkaaminen tai lämpövaurio cauteryn toimesta Kalotin rakenteita leikellessä voi aiheuttaa sappitiehyeiden lateraalivaurioita. Schmidtin et al: n ehdottama vammojen luokittelu 5 tyyppiin. voimme erottaa sivusuunnassa vaurioita ja täydellinen osa tai sulkeminen sappitiehyen . Kystisen kanavan läpinäkyvyyttä tai vuotoa maksapohjasta ja lateraalista epätäydellistä osaa eli leikkautumista voidaan hoitaa tähystystoimenpiteillä. Päätös riippuu myös vuodon tuotoksesta: kystisen kanavan tai luschkan vuodon Alhainen tuotosvuoto (<100 mL/vrk) vuodemaksassa häviää yleensä spontaanisti alle 30 päivässä .
kun fistelin teho on suuri (yleensä > 100 mL/vrk muutaman päivän ajan), endoskooppinen hoito on aiheellista tulevan ahtauman välttämiseksi. Sappiteiden suuret vauriot (eli täydellinen transektio) tulee hoitaa kirurgilla, jolla on riittävä kokemus pitkälle edenneestä sappileikkauksesta.
3. Diagnoosi
sappifistelien preoperatiivinen diagnoosi on haastava ja se saavutetaan vain 8-17 prosentissa tapauksista .
parhaan leikkauksen suunnittelemiseksi on tiedettävä(i)fistelin syy: sappikivet ovat yleisin patologinen tila; kivien puuttuessa on etsittävä muita tulehdustiloja tai neoplasioita;ii)sappiteiden tukkeutumisen taso ja seinämän eroosion/tuhoutumisen esiintyminen; iii) aerobilian ja/tai sapen ileuksen helposti tunnistama bilioenterinen fisteli.Sappikivien esiintyminen on helppo osoittaa noninvasive-diagnostiikalla.
transabdominaalinen UÄ: n herkkyys sappikivien havaitsemiseen on 96%. Yhteisen sappitiehyen ulkoisen puristuksen aiheuttama osittainen tukos ja normaali distaalinen yhteinen sappitie ovat anatomisia piirteitä, jotka usein liittyvät Mirizzin oireyhtymään (MS). Transabdominaalisen USA: n diagnostinen tarkkuus (MS) on 29% .
Magneettikolangiopancreatography (MRCP) on parempi diagnostinen tarkkuus (noin 50% tapauksista) ja antaa parempaa tietoa sapen ja sappirakon anatomiasta (kuva 2).
tukkeuman taso on helppo osoittaa TT: llä, mikä on myös hyödyllistä jättää pois neoplastiset leesiot, jotka sijaitsevat maksan hilumissa tai maksassa (kuva 3).
Aerobilia näkyy käyttämällä joko US tai CT. Sappikivestä johtuva suolitukos ilmenee tyypillisesti CT-kuvauksissa (kuvat 4 ja 5).
invasiivisilla toimenpiteillä, kuten endoskooppisella ultraäänellä (eus) ja endoskooppisella retrogradisella kolangiopancreatografialla (ERCP), on korkeampi diagnostinen tarkkuus . On vain muutamia raportteja diagnoosi sappifistelit eus, mutta on ehdotettu, että intraduktaalinen ultraäänitutkimus (INJEKTIOKÄYTTÄJÄT) on korkea herkkyys (97%) ja spesifisyys (100%) kaikissa tyypeissä Mirizzin oireyhtymä . ERCP: llä on primaaristen sapen fistelien diagnostinen tarkkuus 55-90% ja sillä on myös terapeuttis-operatiivinen rooli: kivien nouto sphincterotomian jälkeen ja stenttien sijoittaminen sekä sapen puuston nasobiliaarinen tyhjennys ovat hyödyllisiä potilaiden parhaan hoidon kannalta .
3.1. Sekundaariset Sappifistelit
sappivaurion diagnoosi voidaan saavuttaa kolekystektomiassa, joka tehdään laparoskooppisen leikkauksen yhteydessä. Intraoperatiivisen kolangiografian käyttö on hyödyllistä vaurion paikan ja koon, yhteisten sappitiehyeiden kivien, stenoosin ja muiden patologisten tilojen tunnistamiseksi. Oikean intraoperatiivisen diagnoosin avulla voimme korjata vahingon välittömästi ilman tulehdusta ja vatsakalvontulehdusta . Kun vaikea kolekystektomia suoritetaan, käyttö valua subhepaattinen tila on hyödyllistä tunnistaa pieni sapen vuoto nopeasti. Ilman viemäriä monimutkainen postoperatiivinen hoito (pahoinvointi, oksentelu, kuume, vatsakipu ja keltaisuus) vaatii välitöntä tutkimusta. US, CT, ja MRCP käytetään tunnistamaan sivuston ja koko sapen leesion ja läsnäolo kiviä yhteisen sappitiehyen.
ERCP on hyödyllinen sekä diagnosoinnissa (tarkkuus 95%) että hoidossa. Lopuksi, perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia on tehtävä potilaille, joilla on täydellinen sulkeminen distaalinen sappitiehyen määrittää tason leesion. Tietyissä tapauksissa, perkutaaninen transhepaattinen salaojitus voidaan suorittaa valua sappiteiden.
4. Hoito
4. 1. Primaariset Sappifistelit
primaaristen sappifistelien kirurginen hoito on haaste kirurgeille.
hyvä tietämys patologiasta, sapen vauriosta ja ruuansulatuskanavan osallisuudesta on tarpeen. Tulehdus Calot ’ s kolmio aiheuttaa merkittävää derangement anatomian hilum alueella ja voi altistaa kirurgi intraoperative vahinkoa sappitiehyen.
laparoskooppista leikkausta voidaan soveltaa tyypin I Mirizzin oireyhtymään ja sapen ileuksen hoitoon . Retrogradinen kolekystektomia on klassinen lähestymistapa, mutta anterogradista leikkausta voidaan käyttää vaikeissa tapauksissa. Jotkut kirjoittajat ehdottivat subtotaalinen kolekystektomia lisävaihtoehtona näille potilaille . Jos sinun täytyy tutkia yhteinen sappitiehyen, on parempi tehdä erillinen viilto, jota voidaan käyttää myös tyhjentää sappiteiden kanssa T putki.
tyypin 2 Mirizzin syndroomassa, jossa sappiteiden osuus on vähäinen, leikkaukseen tulee sisältyä kolekystektomia, jolloin sappitiehyen rekonstruointia varten jää jäljelle sappirakon seinämä (kooltaan 5 mm). Viemäröinti sappitiehyen T putki suoritetaan suojaamaan choledocoplasty. Laparoskooppinen leikkaus on vaikea, ja se tehdään vain suotuisissa olosuhteissa. Robottikirurgia, joka koostuu subtotaalisesta kolekystektomiasta, joka liittyy muoviseen stenttipistokseen ERCP: ssä, on onnistunut henkilökohtaisessa suppeassa sarjassa .
tyypin 3 fisteleissä paras hoito on kolekystektomia ja koledocoplasty, mutta hepaticojejunostomiaa tulee harkita myös silloin, kun vahinko on suuri, kuten tyypin 4 fisteleissä . Leikkaus vaatii avoleikkauksen.
tyypin 5 fisteleissä sapen aiheuttama ileus mahdollistaa ensihoidon; koska septinen komplikaatioita, operaatio koostuu enterotomia ja kiven louhinta (se voidaan suorittaa laparoscopically) viivästynyt hoito kolekystoenteric fisteli. Kun septinen komplikaatioita ilmenee, toimenpide tarvitsee myös hoitoa fisteli .
koska suuria sarjoja ei ole kuvattu, leikkaushoitoa tulee ehdottaa henkilökohtaisen kokemuksen perusteella; parhaasta leikkaushoidosta ei ole tieteellistä näyttöä.
from the systematic review of Antoniou et al. , laparoscopic cholecystectomy suoritetaan pääasiassa tyypin 1 Mirizzin oireyhtymä; läsnäolo fistula pidetään monet kirurgit vasta laparoscopy. Avoleikkauksen muuntokerroin on kuitenkin sama riippumatta siitä, onko puristusta (47%) vai fisteliä (43%). Komplikaatioprosentti on hieman suurempi tyypin 2 hoidon jälkeen (19, 3%) kuin tyypin 1 (16, 2%) Mirizzin oireyhtymän hoidon jälkeen. Sappitiehytvamma ja jäännöskivet ovat yleisimpiä komplikaatioita. Leikkausta edeltävän diagnoosin tarkkuuden ja konversioiden, komplikaatioiden ja uudelleenoperaatioiden nopeuden välillä on merkittävä korrelaatio. Mirizzin oireyhtymän laparoskooppinen hoito on mahdollista ja turvallista vain, jos toimenpide suunnitellaan anatomisten ja patologisten tilojen tuntemuksen perusteella.
4.2. Sekundaariset Sappifistelit
suurin osa heikkolaatuisista vuodoista johtuu kystisestä kanavasta tai Luskan kanavasta ja ne voidaan hoitaa lopullisesti endoskooppisella menetelmällä. Tavoitteena on vähentää transpapillary paine gradientti; hyvä transpapillary sappi virtaus mahdollistaa vähentää sapen menetys vuodosta . Sapen stentin asettaminen papillan poikki ilman sfinkterotomiaa on yleensä suotavaa sappinesteen sulkijalihaksen säilyttämiseksi, erityisesti nuoremmilla potilailla. Sphincterotomy on tehtävä vain, jos yhteinen sappitiehyen tukkeuma toissijainen koledocolithiasis poistamiseksi säilyttäneet kivet tai jos suuri lähtö vuoto. Potilas tarvitsee sapen stentin, koska sfinkterotomia ei aina poista transpapillaaripainegradienttia kokonaan.
stentti jätetään paikalleen noin 4-6 viikoksi ja poistetaan, jos ERCP osoittaa vuodon resoluutiota. Samaa lähestymistapaa voidaan käyttää lieviin oikean tai yhteisen sappitiehyen kylkivammoihin.
kun leikkaus on tarpeen, yleensä ryhdytään tyhjentämään lokeroituneita kokoelmia sen sijaan, että korjattaisiin sappipuun jatkuvuushäiriöitä. Vuonna 10% potilaista, sappivuodot eivät reagoi sphincterotomy ja / tai muovi stentti sijoitus : tällaisia tapauksia voidaan hoitaa tilapäinen sijoittaminen katettu, itsestään laajeneva metalli stentti .
kun kyseessä on tulenkestävä sappivuoto, on pidettävä mielessä mahdollisuus, että vaurio on peräisin poikkeavasta oikeasta maksakanavasta, josta kystinen kanava on syntynyt. Diagnoosi voi vaatia MRCP; tämä vaurio tarvitaan usein kirurginen toimenpide, johon mieluiten hepaticojejunostomia. Vammat tärkein yhteinen sappi tai yhteinen maksan kanavat ovat vakavimpia ja ovat samanlaisia vammoja yleisimmin nähdään avoin kolekystektomia . Kliiniset olosuhteet ovat hyvin vaihtelevia ja voivat huonontua nopeasti vamman tyypistä riippuen: pääkanava voi olla kokonaan poikki tai leikattu sappivuodolla tai ilman. Sappivuotopotilailla on varhaisia oireita (sepsis ja peritoniitti), joiden mediaani on kolme päivää, kun taas ahtaumapotilailla, joilla ei ole sappivuotoa, on huomattavasti pidempi oireeton väli. Varhainen diagnoosi voidaan saada US ja CT; MRCP on hyödyllinen sapen anatomia erityisesti potilailla, jotka estävät ECRP täydellinen sapen transection. Samanaikainen oikean maksavaltimon vaurioituminen tulee arvioida, koska se ennustaa myöhäisiä komplikaatioita. Sappitiehyeiden primaarista kirurgista korjausta akuutin paikallisen tulehdusvasteen läsnä ollessa tulee välttää, koska katkoksia tai ahtaumien muodostumista on paljon. Vammat yli sapen bifurkaatio aiheuttaa suuren riskin varhaisen ja myöhäisen komplikaatioita; leikkaus liittyy bilioenteric anastomosis kaikissa tapauksissa, yleensä proksimaalinen hepaticojejunostomy kanssa Roux-en-Y jejunal ehkäisyyn nouseva kolangiitti. Nämä operaatiot voivat olla vaikeita ja aikaa vieviä. Näin ollen mitään monimutkaista sappivauriota, joka on tunnustettu leikkauksen aikana kirurgilla, jolla on vähäinen kokemus monimutkaisesta sapen jälleenrakentamisesta, ei pitäisi korjata tuolloin. Sen sijaan potilaan tila tulisi vakauttaa ja siirtää mahdollisimman pian (parempi 24 tunnin kuluessa) laitokseen, jossa on hepatobiliaarista asiantuntemusta.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.
kuittaus
tekijät tunnustavat Milanon Fondazione Romeo ed Enrican Invernizzin myöntämän apurahatuen.