keskustelu
tämän potilastapauksen etiologiaa ei tunneta. Pieni subduraalinen hematooma saattoi johtua kohtauksesta, joka oli seurausta potilaan itsetuhoisesta käyttäytymisestä. Klotsapiinilla uskotaan olevan annosriippuvainen kohtausriski, eikä tätä etiologiaa voida sulkea pois. Klotsapiiniannokseen liittyvät kohtaukset eivät aina ole ilmeisiä, eikä niillä ole klassista esitystapaa; ohimolohkokohtaukset voivat esiintyä epänormaalina tai outona käyttäytymisenä.5 potilaamme otti 1400 mg klotsapiinia päivittäin; klotsapiiniannos, joka on yli 600 mg/vrk, on perinteisesti hyväksytty kliiniseksi kynnysarvoksi.6 kuitenkin Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkevirasto (FDA) vahvisti klotsapiinin enimmäisannoksen olevan 900 mg ja varoitti, että kohtauksia saattaa silti esiintyä pienemmillä annoksilla. Klotsapiinin terapeuttinen viitealue on 350-600ng/mL.1 seerumin korkeisiin klotsapiinipitoisuuksiin (>1 000 ng/mL) on liittynyt lisääntynyt kouristuskohtausriski.; potilaamme tuorein taso oli kuitenkin 628ng / mL, mikä ei ole tämän rajan yläpuolella.7 tietääksemme klotsapiinin vieroitusoireista ei ole raportoitu.
klotsapiinin moniseptorinen vaikutusprofiili näyttää selittävän vieroitusoireita, joihin liittyy useita ehdotettuja mekanismeja: serotonerginen vaikutus, dopaminergisen herkkyyden lisääntyminen, D4-reseptorien aktivoituminen, kolinerginen rebound ja mahdollinen gamma-aminovoihapon (GABA) ja ERGICIN vaikutus.Klotsapiinin vieroitusoireiden voimakkuutta on raportoitu esiintyvän nopeammin ja vaikeammin kuin ensimmäisen sukupolven psykoosilääkkeiden käytön lopettamisen jälkeen.2
klotsapiinin käytön lopettamiseen liittyvä serotoniinioireyhtymä voi johtua 5-HT2A-antagonismin äkillisestä lopettamisesta.9 serotoniinioireyhtymän oireita ovat muun muassa clonus, hyperrefleksia, levottomuus, levottomuus, sekavuus, lihasjäykkyys ja voimakas hikoilu. Serotoniinioireyhtymän hengenvaarallisia merkkejä ja oireita ovat korkea kuume, kouristukset, epäsäännöllinen syke ja tajuttomuus. Teoreettinen mekanismi näille oireille voisi olla se, että klotsapiinin äkillinen lopettaminen vähentää 5-HT2A-antagonismia, mikä johtaa 5-HT2A-reseptorin säätelyyn. Zesiewiczin ja al10: n laatimassa tapausraportissa kuvailtiin pitkälle edennyttä Parkinsonin tautia sairastavaa potilasta, joka sai serotoniinioireyhtymän oireita klotsapiinin äkillisen lopettamisen jälkeen. Potilaan oireet hävisivät syproheptadiinilla, tehokkaalla antihistamiinilla ja serotoniiniantagonistilla, jolla on antikolinergisiä vaikutuksia, mikä viittaa serotonergiseen reboundiin mahdollisena selityksenä potilaan oireille.
Klotsapiinihoidon nopean lopettamisen on raportoitu aiheuttavan rebound-psykoosia ja oireiden pahenemista 24-48 tunnin kuluessa lääkityksen lopettamisesta.Klotsapiinin käytön lopettamisen jälkeen psykoosin nopean uusiutumisen arvellaan liittyvän dopamiiniherkkyyden lisääntymiseen, johon liittyy D4-reseptorien säätely, johon klotsapiinilla on voimakas affiniteetti.2,11,12 yleisimmin ilmoitettuja oireita ovat kuuloharhat, vainoajatukset ja itsemurhayritykset.11 hoidon lopettamisen aiheuttama dopamiinireseptorien lisääntynyt herkkyys voi johtaa psyykkisen sairauden vakavuuden pahenemiseen uusien ja monimutkaisempien oireiden ilmaantuessa.Klotsapiinin Alhainen D2-affiniteetti voi johtaa siihen, että endogeeninen dopamiini syrjäyttää” löyhästi ” sitoutuneen lääkkeen helposti, kun lääkkeen käyttö lopetetaan, mikä voi aiheuttaa psykoosin nopean uusiutumisen.2, 14 meltzer15 ilmoitti, että syproheptadiini oli tehokas lievittämään tällaisia psykoottisia pahenemisvaiheita, mikä viittaa siihen, että nämä oireet saattoivat liittyä liialliseen 5-HT2-reseptorien stimulaatioon.15
näiden ehdotettujen farmakodynaamisten seurausten perusteella, jos klotsapiinihoito on äkillisesti keskeytettävä, potilaan tulee suojata kolinergisen rebound-vaikutuksen varalta.Kolinerginen rebound eli klotsapiinin antikolinergisten vaikutusten poistuminen johtuu klotsapiinin ainutlaatuisen voimakkaasta antimuskariinisesta vaikutuksesta.Perifeerinen kolinerginen rebound aiheuttaa pahoinvointia, oksentelua, voimakasta hikoilua ja nuhaa, kun taas lievä keskushermoston kolinerginen rebound aiheuttaa levottomuutta ja unettomuutta.16 henkilöt, joilla on korkeampi seerumin klotsapiinipitoisuus, saattavat tarvita suuria annoksia antikolinergisiä lääkkeitä delirium-ja muiden rebound-oireiden estämiseksi. Teoriaa, jonka mukaan kolinerginen rebound on vastuussa suurimmasta osasta vieroitusoireita, tukevat raportit antikolinergisten aineiden, erityisesti triheksifenidyylin, onnistuneesta käytöstä samankaltaisten oireyhtymien hoidossa.13 de Leon ja al17 hoidettiin tehokkaasti kahta potilasta klotsapiinin äkillisen lopettamisen jälkeen 1 mg triheksifenidyyliä 40 mg klotsapiinia kohti uusien kolinergisten oireiden lievittämiseksi.
Katatoniaa on raportoitu myös klotsapiinihoidon äkillisen lopettamisen jälkeen.On esitetty, että serotonerginen hyperaktiivisuus, johon liittyy kolinerginen rebound, liittyy klotsapiinin vieroitukseen liittyvän Katatonian patogeneesiin. Katatonista oireyhtymää on raportoitu jopa yhden tai kahden klotsapiiniannoksen puuttumisen jälkeen. Tällaisen Katatonian on raportoitu häviävän seitsemän päivän kuluessa klotsapiinin palauttamisesta, mikä tukee teoriaa klotsapiinin vieroitustilasta. Katatonian raportoitu onnistunut hoito SGAs-yhdisteillä, mukaan lukien klotsapiini, olantsapiini ja risperidoni, viittaa edelleen 5-HT2-antagonismin mahdolliseen rooliin Katatonian ja serotonergisen hyperaktiivisuuden hoidossa Katatonian patofysiologiassa.19-21 Bilbily et al22: n tapausraportissa esitettiin, että GABA-reseptorien säätelyhäiriö saattaa edistää katatoniaa.Heidän havaintonsa osoittavat, että klotsapiini saattaa olla GABA-agonisti ja että klotsapiinin äkillinen lopettaminen voisi selittää GABA-aktiivisuuden äkillisen vähenemisen ja katatonisten oireiden kehittymisen. Klotsapiinin lopettamisesta johtuva Katatonian raportoitu hoito on bentsodiatsepiinit ja/tai klotsapiinin uudelleen aloittaminen. GABA-ergic-lääkeaineiden käytön äkillisen lopettamisen tiedetään aiheuttavan kouristuskohtauksia.Klotsapiinin ehdotettu GABA-aktiivisuus tukee klotsapiinin nopean lopettamisen aiheuttamaa mahdollista kouristuskohtausta.
jos klotsapiinihoito halutaan lopettaa, sitä tulee vähentää asteittain useiden viikkojen aikana (50 mg/viikko) eikä lopettaa äkillisesti.8 hidas titraus on suositeltavaa, jos mahdollista, vieroitusoireiden välttämiseksi.4 Jotkut kannattavat psykoosin uusiutumisen estämiseksi uuden psykoosilääkkeen aloittamista terapeuttisena annoksena ennen klotsapiinihoidon lopettamista. Antipsykoottinen lääke, jolla on korkea antikolinerginen vaikutus, kuten tioridatsiini, saattaa kuitenkin estää vieroitusoireita.Hätätapauksissa, kuten vaikeassa neutropeniassa, äkillinen hoidon keskeyttäminen vaatisi tarkkaa seurantaa sairaalaympäristössä ja samanaikaista kattavuutta kolinergisen rebound-vaikutuksen varalta. Ennen tarkistettuja risk evaluation and mitigation strategies (REMS) – ohjeita äkillisen hoidon keskeyttämisen vaatimukset perustuivat yleisemmin alhaisiin absoluuttisiin neutrofiilien (ANC) ja valkosolujen (WBC) kynnysarvoihin. Nämä uudet FDA: n tukemat seurantaohjeet tarjoavat nyt joustavamman tulkinnan henkilön ANC: stä lähtötilanteessa ja meneillään olevan klotsapiinihoidon aikana raportoiduista muutoksista.24
rajoitukset. On olemassa useita mahdollisia sekoittajia, jotka on otettava huomioon ehdotettaessa tällä potilaalla ilmenneen kohtauksen kohdistumista klotsapiinin käytön lopettamiseen. Ensisijaisia sekoittajia ovat, mutta eivät rajoitu, potilaan useita tapauksia korkea seerumin kalium-ja nestehukka, ummetus, johon liittyy ulosteen impakti, ja hoito valproaatilla kouristusten ehkäisyyn suuren annoksen klotsapiini hoito. Muita huolenaiheita olivat ortostaasin mutlple-jaksot, jotka saattoivat johtaa huomaamattomaan kaatumiseen, potilaan yritykset vahingoittaa itseään ja kasvojen lyyhistyminen, joka havaittiin tietokonetomografian paljastettua subduraalisen hematooman. Vaikka tämä tapaus tuo esiin vankkoja selityksiä klotsapiinin äkillisen lopettamisen mahdollisille haittavaikutuksille neurofysiologisille seurauksille, emme voi täysin luottaa siihen, että kyseessä oli todella vieroituskohtaus.