PCI vs. CABG potilailla kolmen aluksen tai LM CAD: kuka lopulta voitti Battle of the Titans?

SYNTAXES-tutkimus (synergia perkutaanisen Sepelvaltimotoimenpiteen ja Taxuksen sekä sydänkirurgian Extended Survivalin välillä) on alkuperäisen SYNTAKSITUTKIMUKSEN 10-vuotinen seuranta. Se on tutkimuksen pisin seuranta vertaamalla sepelvaltimon ohitusleikkaus grafting (CABG) ja perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide (PCI) huumeiden eluting stents (DES) hoidossa kolmen aluksen tai left main (lm) sepelvaltimotauti (CAD).

SYNTAKSIKOE julkaistiin alun perin vuonna 2009,1 ja se on edelleen merkittävä tutkimus monimutkaisten CAD: n päätöksenteossa ja riskien osituksessa. Sekä alustava tutkimus 1 vuoden seurannassa että lukuisat alatutkimukset 5 vuoden seurannassa on julkaistu, ja niiden ensisijainen tulos on yhdistetty merkittäviin sydän-ja aivoverenkiertohäiriöihin.2-4 kaikissa näissä tutkimuksissa ohitusleikkauksessa havaittiin vähemmän merkittäviä sydämeen ja aivoverenkiertoon kohdistuvia haittavaikutuksia kuin PCI-tutkimuksessa. Todennäköisesti kaikkein tärkeintä, SYNTAKSITUTKIMUS esitteli heart team-konseptin ja SYNTAKSIPISTEEN, jotta potilaiden sepelvaltimotautitaakan assimilaatio ja luokittelu olisi mahdollista.

vuonna 2018 koottiin ja meta-analysoitiin 5-vuotisia tietoja SYNTAKSITUTKIMUKSESTA ja muista vastaavista satunnaistetuista tutkimuksista (11 satunnaistettua tutkimusta, joissa oli mukana 11 518 potilasta), joissa verrattiin PCI: tä ja ohitusleikkausta kompleksisen CAD: n osalta.5 kokonaiskuolleisuus oli merkitsevästi suurempi PCI: llä verrattuna ohitusleikkaukseen. Yksittäisten tietojen suuren määrän vuoksi alaryhmäanalyysi oli mahdollinen. Se osoitti, että PCI oli yhtä turvallinen ja tehokas kuin ohitusleikkaus ei-diabeetikoilla, joilla oli multivessel-tauti ja alhainen (≤22) SYNTAKSIARVO. Vastaavasti potilailla, joilla oli ei-monimutkainen LM-tauti, oli samanlainen eloonjääminen PCI: llä ja ohitusleikkauksella. Diabetespotilailla havaittiin suuntaus parempaan lopputulokseen ohitusleikkauksessa verrattuna PCI: hen, kun SYNTAKSIPISTEET kasvoivat. Tämän meta-analyysin päätelmät hyväksyttiin European Society of Cardiology revaskularisaatio-ohjeista ja suositukset annettiin sen mukaisesti.6

nämä suositusten muutokset johtivat kardiologien ja sydänleikkausten väliseen väittelyyn7-9, jota korostettiin SYNTAXES trialin oheisessa pääkirjoituksessa.10 tärkein syy keskusteluun oli pitkäaikaisen seurannan puute vertailevissa PCI / CABG-kokeissa. SYNTAXES-tutkimuksen julkaiseminen pyrkii täyttämään tämän aukon tarjoamalla SYNTAKSITUTKIMUKSEN potilaiden kuolleisuutta koskevia pitkän aikavälin seurantatietoja, joiden seuranta-ajan mediaani on 11,2 vuotta.

syntaksien ensisijainen tulos oli all-cause death 10 vuoden kohdalla potilailla, joille oli aiemmin määrätty PCI ja DES vs. ohitusleikkaus. Toissijaisena tuloksena oli kuolinsyy kaikkine mahdollisine seurantoineen. Tekijöiden mukaan syntaksien ensisijainen tulos ilmeni 27%: lla PCI-potilaista ja 24%: lla OHITUSLEIKKAUSPOTILAISTA (riskisuhde 1 , 17; 95%: n luottamusväli, 0, 97-1, 41; p = 0, 092), päätellen, että kahden hoidon välillä ei ole merkittävää eroa.11 lisäksi nämä tulokset olivat yhdenmukaisia 2 eri lustrumissa (0-5 ja 5-10 vuotta). Toissijaisessa päätetapahtumassa havaittiin kuitenkin ohitusleikkauksen paremmuus verrattuna PCI: hen, ja PCI lisäsi kuoleman riskiä 18% ohitusleikkaukseen verrattuna.

tarkempi tutkimus osoitti, että kolmen astian tautia sairastavilla potilailla oli ELOONJÄÄMISETU ohitusleikkauksen ja PCI: n suhteen 10 vuoden kohdalla (21% ja 28% menehtyi; HR 1, 41; 95%: n luottamusväli 1, 10-1, 80; p = 0, 006). Kolmen astian taudissa korkea SYNTAKSIPISTEYTYS (>33) oli pääasiallinen erottelija. Toisin kuin aiemmin kerrottiin syntaksissa tai vastaavissa diabeetikoilla tehdyissä tutkimuksissa, 12 diabetes ei erottanut ennustetta. LM-tautia sairastavilla potilailla ei havaittu eroa näiden kahden ryhmän välillä (26% ja 28%; HR 0, 90; 95%: n luottamusväli 0, 68-1, 20; p = 0, 47).

SYNTAXES on tähän mennessä pisin tutkimus, jossa seurattiin ensimmäisen sukupolven DES-hoitoa saaneita potilaita ja verrattiin tuloksia ohitusleikkaukseen. Lisäksi, vaikka seuranta kesti pitkään, 94%: lla potilaista oli täydellinen seuranta. Tutkimuksen tulokset on kuitenkin otettava huomioon ja sovellettava käytäntöön. Aiemmissa SYNTAKSITUTKIMUSRAPORTEISSA käytettyä tärkeimpien sydän-ja aivoverenkiertohäiriöiden ensisijaista päätetapahtumaa ei valitettavasti ollut saatavilla tämän tutkimuksen suunnittelun vuoksi. Näin ollen syntakseissa ilmoitettujen kuolemien tarkkaa syytä ei voida spekuloida.13 itse asiassa, koska muodollinen loppuun alkuperäisen SYNTAKSIKOKEILU, kaikki tiedot jälkeen 5 vuoden seuranta nykyaikainen lääketieteellinen hoito, invasiivinen hoito, tai mahdollinen cross-over puuttuvat. Nämä tiedot eivät myöskään heijasta nykyistä käytäntöä, mukaan lukien ensimmäisen sukupolven DES: n käyttö,jolla tiedetään olevan suurempi toistuvaisrevaskularisaatio ja stenttitromboosi, 14 epätäydellistä revaskularisaatiota monilla potilailla, ei lainkaan intrakoronaarista kuvantamista ja fysiologisten strategiaohjeiden puute (Kuva 1). Monia näistä rajoituksista on käsitelty syntaksi II-kokeessa.15 tässä tutkimuksessa potilaat valittiin käyttämällä syntaksipisteen evoluutiota-syntaksi II-pistearvoa-joka yhdisti angiografiset pisteet joihinkin kliinisiin ominaisuuksiin. Revaskularisaatio perustui painelangan arviointiin, käytettiin kolmannen sukupolven stenttiä ja tulos analysoitiin ja optimoitiin intravaskulaarisen ultraäänen avulla. Kroonisiin okkluusioihin saatiin parempia täydellisiä revaskularisaatiolukuja käyttämällä nykyaikaisia menetelmiä, ja lisäksi käytettävissä oli parempia, tehokkaampia antitromboottisia lääkeaineita. Näiden uudempien DAPT (dual antitriplatelet therapy) – hoitojen on osoitettu parantavan tuloksia PCI: n jälkeen laajassa CAD: ssä.16 Encouragingly, lähtötiedot syntaksi II näyttää merkittävästi parempia tuloksia kuin PCI arm syntaksi ja tiedot verrattavissa kirurgiseen käsivarteen 2 vuoden seuranta.17

Kuva 1

mielestämme SYNTAXES-tutkimuksen tulokset antavat hyödyllistä tietoa revaskularisaation jälkeisistä tuloksista monimutkaisessa CAD: ssä. Ohitusleikkaus tarjosi paremman (täydellisemmän) revaskularisaation silloin ja, mikä ei ole yllättävää, paremman pitkäaikaisen eloonjäämisen PCI: hen verrattuna. Vuonna 2019 meidän on priorisoitava iskemian täydellinen revaskularisointi ja poistaminen, ja tämä edellyttää muutakin kuin angiografiaan perustuvaa toimenpidealgoritmia. Vertailevan riskipisteen käyttö informoi sydäntiimin päätöksiä, ja nykyaikaisten ohjeellisten PCI-tekniikoiden saatavuus helpottaa parempia tuloksia. Varsinkin sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden kuolleisuus on syntaksien osalta suboptimaalista jopa OHITUSLEIKKAUSPOTILAILLA, ja ennusteen muuttamiseksi tarvitaan parempaa lääkehoitoa, erityisesti diabetespotilailla.

1. Serreys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Pallolaajennustoimenpide vs. sepelvaltimon ohitusleikkaus vakavaan sepelvaltimotautiin. N Engl J Med 2009;360: 961-72.
2. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen vertailu lääkeeluting-stenting-hoitoon vasemman pää-ja / tai kolmen aluksen tauti: 3-vuoden seuranta SYNTAKSIKOE. EUR Heart J 2011;32: 2125-34.
3. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Sepelvaltimon ohitusleikkaus vs. perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide potilailla, joilla on kolmen verisuonen tauti ja vasen sepelvaltimotauti: Satunnaistetun kliinisen SYNTAKSITUTKIMUKSEN 5-vuotinen seuranta. Lancet 2013; 381: 629-38.
4. Head SJ, Davierwala PM, Serruys PW, et al. Sepelvaltimon ohitusleikkaus vs. pallolaajennustoimenpide potilaille, joilla on kolmen aluksen tauti: lopullinen viiden vuoden seuranta SYNTAKSITUTKIMUS. EUR Heart J 2014;35: 2821-30.
5. Head SJ, Milojevic M, Daemen J, et al. Kuolleisuus sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen vs. perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide, jossa stenting sepelvaltimotaudille: yhdistetyn analyysin yksittäisten potilaiden tiedot. Lancet 2018;391: 939-48.
6. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS-ohjeet sydänlihaksen revaskularisaatiosta. Eur Heart J 2019;40: 87-165.
7. Collet C, Capodanno D, Onuma Y, et al. Vasen tärkein sepelvaltimotauti: patofysiologia, diagnoosi ja hoito. Nat Rev Cardiol 2018;15:321-31.
8. Doenst T, Haverich A, Serreys P, et al. PCI ja CABG hoitoon vakaa sepelvaltimotauti: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 964-76.
9. Farina P, Gaudino MFL, Taggart DP. Ikuinen keskustelu johdonmukainen vastaus: CABG vs PCI. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2019; 20. Elokuuta:.
10. Taggart DP, Pagano D. sepelvaltimotaudin Stentingin laajeneminen tai supistuminen? Lancet 2019;394: 1299-300.
11. Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serreys PW, et al. Perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide vs. sepelvaltimon ohitusleikkaus potilailla, joilla on kolmiasteinen tai vasen sepelvaltimotauti: satunnaistetun kontrolloidun monikeskustutkimuksen 10 vuoden seuranta. Lancet 2019;394: 1325-34.
12. Farkouh ME, Domanski M, Dangas GD, et al. Long-Term Survival Following Multivessel Revaskularisation in Patients With Diabetes: the FREEDOM Follow-on Study. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 629-38.
13. Milojevic M, Head SJ, Parasca CA, et al. PCI: n ja ohitusleikkauksen jälkeiset kuolemansyyt monimutkaisessa CAD: ssa: 5-vuoden Syntaksiseuranta. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 42-55.
14. Stone GW, Rizvi A, Newman W, et al. Everolimuusi-eluting vs. paklitakseli-eluting-stentit sepelvaltimotaudissa. N Engl J Med 2010;362: 1663-74.
15. Escaned J, Collet C, Ryan N, et al. Clinical outcomes of state-of-the-art perkutaaninen coronary revaskularisation in patients with De novo three vessel disease: 1-year results of the SYNTAX II study. EUR Heart J 2017;38: 3124-34.
16. Kotsia A, Brilakis ES, hallussa C, et al. Sepelvaltimotaudin laajuus ja tulokset ticagrelorin antamisen jälkeen potilailla, joilla on akuutti koronaarioireyhtymä: Insights from the verihiutaleiden inhibition and patient Outcomes (PLATO) – tutkimus. Am Heart J 2014;168: 68-75.e2.
17. Serreys PW, Kogame N, Katagiri Y, et al. Viimeisintä tekniikkaa edustavan pallolaajennuksen kliiniset tulokset potilailla, joilla oli kolmen astian tauti: kahden vuoden seuranta SYNTAKSITUTKIMUKSESSA. EuroIntervention 2019; 15: e244-e252.

kliiniset aiheet: Sydänkirurgia, invasiivinen kardiovaskulaarinen angiografia ja toimenpiteet, noninvasiivinen kuvantaminen, stabiili iskeeminen sydänsairaus, ateroskleroottinen sairaus (CAD/PAD), aortan leikkaus, sydänkirurgia ja SIHD, toimenpiteet ja sepelvaltimotauti, toimenpiteet ja kuvantaminen, angiografia, kaikukardiografia/ultraääni, Ydinkuvaus, krooninen Angina pectoris

Asiasanat: Sepelvaltimotauti, Lääkeainestentit, perkutaaninen Sepelvaltimotoimenpide, verihiutaleiden aggregaation estäjät, fibrinolyyttiset aineet, Taxus, Prospektiiviset tutkimukset, tomografia, optinen koherenssi, maitorauhaset, luottamusvälit, supistuminen, patologiset, seurantatutkimukset, murto-Virtausreservi, sydänlihas, Sädevaltimo, sepelvaltimon ohitusleikkaus, sydänsairaudet, Diabetes Mellitus, varjoainekuvaus, sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, ennuste, tromboosi, hoitotulos, algoritmit, riskinarviointi, ultraäänitutkimus, Interventionaalinen, näyttöön perustuva lääketiede, Angina pectoris, stabiili

< takaisin Listasijoitukset