Abstrakti
sytomegalovirus (CMV) voi aiheuttaa vakavan sairauden, kuten koliitin, pneumoniitin ja harvemmin enkefaliitin, syvästi immuunipuutteisilla henkilöillä. KESKUSHERMOSTOKUVAUSLÖYDÖKSET ovat epäspesifisiä ja diagnoosi tehdään tunnistamalla CMV aivo-selkäydinnesteessä PCR-testillä tai soluviljelmällä. Viruslääkityksen varhainen aloittaminen on avainasemassa, ja lopputulos on kaiken kaikkiaan huono. Tässä esittelemme potilaan, jolla on äskettäin diagnosoitu AIDS ja pneumocystis jiroveci keuhkokuume, joka oli kuumeinen ja pysyi enkefalopaattinen ensimmäisen 6 viikkoa hänen ottamista huolimatta hoidosta ja laaja työ jopa enkefalopatia. Lopulta hänellä diagnosoitiin CMV-enkefaliitti ja radikuliitti, eikä se parantunut merkittävästi. Tämä tapaus on tärkeä, koska useita kohtia (1) epätavallinen esitys CMV enkefaliitti/radikuliitti esiintyy yli 1 kuukausi sairaalahoitoon; (2) erittäin aktiivisen antiretroviraalisen hoidon (HAART-hoidon) aikakaudella uudet lääkärisukupolvet näkevät harvoin vakavia aidsin komplikaatioita, eikä niitä yleensä tule ajatelleeksi; (3) sedaatiota saavan intuboidun potilaan psyykkisen tilan muutoksia ja heikkoutta on vaikea arvioida. Koneellista ventilaatiota sairastavilla immunosuppressiopotilailla tulee harkita LP-hoidon varhaista arviointia, jos potilaalla esiintyy psyykkisen tilan muutoksia ja kuumetta, jonka etiologia on epäselvä.
1. Johdanto
sytomegalovirus (CMV) kuuluu Herpesviridae-heimoon ja aiheuttaa usein itseään rajoittavan infektion immunokompetenteilla henkilöillä , kun taas se voi aiheuttaa vakavampia sairauksia, kuten koliittia, pneumoniittia ja harvemmin aivotulehdusta, syvästi immuunivajeisilla potilailla . HIV: ssä/aidsissa sairastumiseen johtavaa CMV: tä esiintyy yleisimmin silloin, kun CD4+ – määrä on alle 50 solua/ml ja esiintyy useimmiten retiniittinä tai ruoansulatuskanavan sairautena (esofagiitti, koliitti), kun taas enkefaliitti tai radikulopatiat ovat melko harvinaisia . KESKUSHERMOSTOKUVAUSLÖYDÖKSET ovat epäspesifisiä, ja diagnoosi tehdään tunnistamalla CMV aivojen selkäydinnesteessä PCR-testauksen tai soluviljelyn avulla. Viruslääkitys gansikloviirilla, foskarneetilla tai sidofoviirilla tulee aloittaa, kun se on tunnistettu . Elinaika keskushermoston CMV-taudin jälkeen on huono , ja useimmat tiedot on raportoitu ennen antiretroviraalista hoitoa.
2. Tapausraportti
65-vuotias mies, jolla oli kohonnut verenpaine ja eteisvärinä, otettiin Rochesterin yliopiston terveyskeskukseen kuumeen, rintakivun ja hengenahdistuksen vuoksi. Rintakehän varjoainekuvauksessa havaittiin molemminpuolisia lasinsiruja, joissa oli mediastinaalista lymfadenopatiaa eikä embolista sairautta. Hänet otettiin yleislääketieteelliseen hoitoon ja hoidettiin avohoitokeuhkokuumeeseen keftriaksonilla ja Doksisykliinillä. Hänen kuumeensa kesti kolme ensimmäistä päivää. Sairaalapäivänä 6 Hänen mikrobilääkityksensä laajennettiin vankomysiiniin, piperasilliini-tatsobaktaamiin ja atsitromysiiniin pahenevan hypoksian vuoksi, ja sitä jatkettiin 10 päivän ajan. Hänen todettiin olevan HIV-positiivinen, RNA-taso oli yli 500 000 kopiota/ml ja CD4-arvo 15. Sairaalapäivänä 9 hän tarvitsi intubaatiota hypoksian pahenemisen vuoksi. Hänelle tehtiin bronkoskopia bronkoalveolaarisella huuhtelulla (Bal) pneumocystis jirovecin kanssa, joka todettiin PCR-testillä ja mikroskopialla, ja CMV todettiin virussoluviljelmällä. Sulfametoksatsoli / trimetopriimi-ja glukokortikoidihoito aloitettiin empiirisesti ja hän suoritti 21 päivän hoidon loppuun.
sairaalapäivänä 23 hänet extuboitiin. Lisääntyvän letargian vuoksi hänet otettiin uudelleen käyttöön sairaalapäivänä 27 hengitystiesuojauksen vuoksi. Intubaation jälkeen hänelle kehittyi ajoittaista kuumetta 25 päivän ajan ja hänen mielentilansa muuttui. Vankomysiini ja piperasilliini-tatsobaktaami aloitettiin uudelleen. Ensimmäinen työ jopa enkefalopatia suoritettiin normaali ammoniakki (18 µmol/L), normaali CT pää ja ilman kontrastia, ja negatiivinen arviointi infektion mukaan lukien veri, virtsa, henkitorven aspiraatti, ja ulosteviljelmiä. Aivosähkökäyrä tehtiin ja se osoitti keskivaikeaa enkefalopatiaa ilman epileptisiä poikkeamia. Erittäin aktiivinen antiretroviraalinen hoito (HAART) elvitegraviirilla, kobisistaatilla, emtrisitabiinilla ja tenofoviirialafenamidilla aloitettiin sairaalapäivänä 33 sen jälkeen, kun HIV-genotyyppitestit olivat palanneet. Deksmedetomidiinin ja piperasilliini-tatsobaktaamin huumekuumetta epäiltiin, ja molemmat lääkkeet lopetettiin sairaalapäivinä 32 ja 37. Kun kuumetila ei parantunut, sairaalapäivänä 37 pään magneettikuvaus varjoaineen kanssa ja ilman varjoainetta osoitti akuutteja infarkteja molemminpuolisessa talamissa, oikeassa päälakilohkossa ja oikeassa tyvitumakkeessa. Neurologian mukaan kyse oli eteisvärinästä johtuvista embolisista ilmiöistä. Hänelle kehittyi myös pysyviä, verettömiä löysiä ulosteita negatiivisilla bakteeri-ja loisjakkaratutkimuksilla, joten seerumin CMV PCR tarkastettiin sairaalapäivänä 43, ja se osoitti 2 623 108 IU/mL. Tentissä todettiin uutta niskajäykkyyttä ja oikean alaraajan heikkoutta, ja lumbaalipunktio tehtiin sairaalapäivänä 44 sen jälkeen, kun toinen pään CT oli normaali. Selkäydinnesteanalyysi oli yhtäpitävä enkefaliitin kanssa, ja CMV-DNA: n PCR oli positiivinen (Taulukko 1). Seerumin CMV PCR-positiivisuuden palattua gansikloviirihoito aloitettiin sairaalapäivänä 47. MK kuvantaminen kohdunkaulan, rintakehä, ja lannerangan osoitti laaja lineaarinen leptomeningeal lisälaite pitkin alempi selkäydin, conus medullaris, ja juuret cauda hevosen kanssa paksuuntuminen juuret koskevat radikulomyeliitti (Kuva 1). Tässä vaiheessa hänen henkinen tilansa pysyi huonona neliraajahalvauksen ja velttona halvaantumisen vuoksi. Hänelle tehtiin trakeostomia sairaalapäivänä 50.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
seerumin CMV DNA PCR ja HIV RNA PCR tarkistettiin viikoittain hoidon tehon seuraamiseksi, ja molemmat vähenivät merkitsevästi hoidon aikana (Taulukko 2). Muita lannerangan lävistyksiä ei tehty. Hän sai 30 päivää laskimoon annettavaa gansikloviiriä 469 mg kahdesti vuorokaudessa, ennen kuin se pieneni laskimoon annettavaan gansikloviiriin 469 mg vuorokaudessa kahden peräkkäisen viikon mittaamattoman seerumin CMV DNA-PCR-pitoisuuden jälkeen, sairaalapäivä 76. Hän sai gansikloviiria laskimoon päivittäin yhteensä 85 päivän ajan, ennen kuin hän siirtyi oraaliseen valgansikloviiriin 900 mg päivässä. Seerumin HIV-RNA-PCR laski edelleen ja oli 49 kopiota/mL sairaalapäivänä 128 (96 päivää HAART-hoidon aloittamisen jälkeen). Hän pysyi koneellisessa ilmanvaihdossa ja pystyi liikuttamaan yläraajojaan avustuksella ja pystyi vastaamaan yksinkertaisiin kysymyksiin. Alaraajojen toimintakyky ei palautunut. Vähäisen parannuksen jälkeen hän päätti lopettaa koneellisen ilmanvaihdon ja menehtyi sairaalapäivänä 147.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Keskustelu
tässä tapauskertomuksessa tuodaan esiin CMV-enkefaliitin ja radikuliitin harvinainen ja harvinainen esiintyminen, HAART-aikakauden rajalliset tiedot hoidosta ja ennusteesta sekä intuboidun immunosuppressiopotilaan psyykkisen tilan, kuumeen ja raajojen heikkouden arvioinnin vaikeudet.
CMV-infektio aiheuttaa yleensä oireettoman sairauden immunokompetenteilla henkilöillä . Vaikea CMV-tauti (koliitti, pneumoniitti ja enkefaliitti) esiintyy tyypillisesti syvissä immuunipuutostiloissa, mukaan lukien kiinteät elinsiirrot , luuytimensiirto ja pitkälle edennyt AIDS , kun CD4-määrä on alle 50 solua/µL . Vaikka plasman kvantitatiivista CMV PCR: ää mitataan yleisesti potilailla, joilla on immuunivajaus, sen rooli CMV: n loppuelinvaurion toteamisessa on epäselvä. Suurin osa yksilöistä altistuu CMV: lle elinaikanaan, ja siksi CMV PCR: n määritys ääreisverestä ei aina kerro taudin aktiivisuudesta tai vaikeusasteesta . Viimeisimpien NIH: n ja CDC: n ohjeiden mukaan CMV: n DNA: n tai antigeenin toteamiseksi tehtäviä verimäärityksiä ei suositella CMV: n päätelintaudin diagnosoimiseksi, koska niiden positiivinen ennustearvo on heikko. CMV neurologinen sairaus diagnosoidaan yhteensopivan kliinisen oireyhtymän ja CMV: n esiintymisen perusteella aivo-selkäydinnesteessä tai aivokudoksessa, useimmiten arvioidaan PCR: llä. Anti-CMV-hoidon aloitus on siksi varattava siihen asti, kunnes lopullinen diagnoosi on varmistettu . CMV-enkefaliitti aidsissa on erittäin harvinaista, ja Tunnistusnopeus on ~2% potilaista ennen HAART-hoidon aloittamista . Kun AIDS on vähentynyt, opportunisti-infektioita esiintyy harvemmin nuoremmilla lääkäreillä ja niitä ajatellaan harvemmin.
keskushermoston disseminoitunut CMV voi aiheuttaa aivokalvontulehduksen, enkefaliitin tai radikulopatioita. Oireita ovat tyypillisesti muuttunut mielentila, delirium, sekavuus, heikkous tai virtsaumpi . Kuvantaminen CT ja MRI voi olla vaihtelevia löydöksiä ja joissakin tapauksissa voi olla normaalia . Tällä hetkellä diagnoosi tehdään tunnistamalla CMV aivojen selkäydinnesteessä PCR-testillä . Arribas ym. raportoitu, että AIDS-potilailla, joiden CSF CMV-DNA-molekyylit olivat yli 103 / 8 µL, oli vaikea CMV-tauti . Kun hoito on tunnistettu, se on aloitettava, vaikka valittu hoito on kiistanalainen, koska ei ole olemassa prospektiivisia tutkimuksia, joissa arvioidaan CMV-enkefaliitin antiviraalista hoitoa. Koska tulokset ovat huonot monilla potilailla, joilla on CMV: hen liittyvä neurologinen sairaus, jotkut asiantuntijat suosittelevat sekä laskimonsisäisen gansikloviirin että laskimonsisäisen foskarneetin aloittamista. ; näihin lääkkeisiin liittyy kuitenkin merkittäviä toksisuuksia (anemia, neutropenia, trombosytopenia, pahoinvointi, ripuli ja munuaisten toimintahäiriö), joten hoidon hyödyt ja riskit on otettava huomioon. Suositus kaksoishoidosta on ekstrapoloitu satunnaistetusta tutkimuksesta, jonka mukaan relapsoitunutta CMV-retiniittia sairastavilla potilailla oli paremmat tulokset kaksoishoidolla verrattuna niihin, jotka saivat monoterapiaa jommallakummalla näistä lääkeaineista . Myös sidofoviiria on käytetty . Vaikka neurologisen sairauden pahenemista aiheuttava immuuni rekonstruointi tulehduksellinen oireyhtymä (IRIS) on huolenaihe, optimaalista ajoitusta HAART-hoidon aloittamiselle AIDS-potilailla, joilla on CMV-enkefaliitti, ei tunneta eikä sitä ole tutkittu. Koska ennuste on huono myös hoidetuilla potilailla, hoito tulisi aloittaa heti, kun diagnoosi on tehty. Hoitovasteen paraneminen ilman HAART-hoitoa voi kestää jopa kaksi kuukautta viruslääkityksen aloittamisesta . Induktiohoidon kesto vaihtelee 2-6 viikon välillä, ja hoitoa tulee jatkaa, kunnes neurologiset ja virologiset paranevat, minkä jälkeen aloitetaan ylläpitohoito. Selviytyminen neurologisen CMV-diagnoosin jälkeen on huono . Ennen HAART-hoitoa elinajan mediaani oli 4, 6 viikkoa oireiden alkamisesta ja sairaalakuolleisuus 38% . HAART-kauden CMV-enkefaliitin tuloksista ja hoitostrategioista ei ole tietoa.
muuttunut mielentila / delirium on yleinen löydös tehohoitopotilailla, ja siihen liittyy lisääntynyt sairaalassaoloaika ja kuolleisuus . On olemassa useita etiologioita, mukaan lukien neurologinen (aivohalvaus tai kohtaus), tarttuva (sepsis, aivokalvontulehdus, enkefaliitti), lämpötilan säätelyhäiriö (hypertermia/hypotermia), metabolinen (munuaisten tai maksan toimintahäiriö), lääkitys (bentsodiatsepiini), vieroitus (alkoholi), hypoksia/hypercarbia, sydämen vajaatoiminta tai delirium . Jopa 80% mekaanisesti tuuletetuista potilaista kokee delirium-oireita . Tyypillisesti, noncontrasted pään CT suoritetaan ja poikkeavuuksia löytyy vain neljäsosa ajasta . Infektiiviset etiologiat laajan viljelyn ulkopuolella (henkitorvesta aspiraatti, veri, ja virtsa viljelmä) on aina otettava huomioon tutkittaessa hälytettyä mielentilaa intuboidulla immunosuppressiopotilaalla, mukaan lukien lannerangan punktio.
tapauskertomuksessamme käsitellään ainutlaatuista esitystä AIDSPOTILAASTA, jolla on aluksi pneumocystis-keuhkokuume ja joka on myöhemmin diagnosoitu CMV-enkefaliitiksi ja radikuliitiksi 6 viikkoa sairaalassaoloaikanaan sen jälkeen, kun hänellä on jatkuvia mielentilamuutoksia ja heikkoutta koneellisessa ilmanvaihdossa. Intuboidulla immunosuppressiopotilaalla tulee harkita laajoja eroja, mukaan lukien infektioetiologiat, potilailla, joilla on jatkuvasti muuttunut psyykkinen tila, kuume tai heikotus. Varhainen tunnistaminen ja hoidon aloittaminen ovat avainasemassa CMV: n parantamisessa keskushermostossa.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.