Discusión
El CBS puede considerarse una complicación iatrogénica del tratamiento con HNT. El síndrome se describió al principio en 1962, desde entonces se han intentado varias opciones de tratamiento quirúrgico y endovascular.12 Al principio, el CBS solo se podía tratar con ligadura quirúrgica o bypass quirúrgico de la arteria carótida. Sin embargo, estas técnicas se asociaron a alta mortalidad y a alta morbilidad neurológica con tasas de alrededor de 40% y 60%, respectivamente.13 A mediados de los 80, se introdujeron técnicas endovasculares para el CBS agudo controlado.14 Luego, este tratamiento ha ganado popularidad gradualmente debido a la facilidad del abordaje y las tasas de morbilidad y mortalidad más bajas en comparación con el abordaje quirúrgico.1,13,15
Se han notificado efectos a corto y largo plazo de la radiación sobre las arterias. Una dosis total de radiación de 40 Gy durante 10 días podría inducir daño al vasa vasorum de arterias grandes y podría estar relacionado con la ruptura de grandes arterias en perros según McCready et al.16 También se encontró que los radicales libres producidos por la radiación causan trombosis y obliteración del vasa-vasorum, fibrosis adventicia, aterosclerosis prematura y debilitamiento de la pared arterial en el examen histológico de las arterias carótidas resecadas.10,11,17 También encontramos una diferencia estadística significativa en la aparición de CBS, en aquellos pacientes que recibieron tratamiento de RT antes de la cirugía (5/6 = 83,3%) (p = 0,023) (Tabla 4).
Tabla 4 Análisis estadístico de los factores comúnmente asociados con el reventón carotídeo.
| Variable | p = 0.05 |
|---|---|
| RT | 0.023 |
| Disección del cuello | 0.151 |
| Cirugía abierta | 0.004 |
| Fístula | 0.842 |
Además, algunos autores sugieren el papel subestimado de las infecciones en los CBS (necrosis tisular o fístula), y la relación de la inflamación bacteriana como causa de trombosis vasa vasorum y daño secundario a la pared arterial.18 Por eso, resumiendo los efectos sobre el vasa-vasorum de la radiación y la infección, es necesario tener en cuenta la importancia de estos factores, debido a la capa adventicial, que transporta aproximadamente el 80% del suministro de sangre a las paredes restantes de la arteria carótida. En nuestra serie de pacientes afectados por CBS, 2 (2/6 = 33%) pacientes sufrieron una fístula faringocutánea en el postoperatorio temprano, y 3 (3/6 = 50%) otros pacientes sufrieron necrosis tisular inducida por radiación.
La cirugía de cuello es otro factor significativo relacionado con el CBS, ya que este tipo de cirugías podría comprometer la nutrición de la arteria carótida durante la resección de los ganglios cervicales, resultando en lesión de la capa adventicia, y este efecto perjudicial ocurre independientemente de la radiación.9 Las disecciones radicales del cuello hacen que la arteria carótida sea más vulnerable a la ruptura debido a la falta de tejidos sanos de soporte.11 Además, en aquellos pacientes con cirugía faríngea acompañante, existe un mayor riesgo de desarrollar un CBS debido a la mayor proporción de formación de fístulas salivales6 y cuando también se ha realizado una hemitiroidectomía, la arteria carótida se encuentra muy cerca de la piel y el estoma traqueal aumenta el riesgo de daño sobre la arteria. En relación con los tumores de laringe, Chen et al. se encontró una incidencia de 0,9% de CBS en pacientes tratados por tumores de laringe, un porcentaje menor en comparación con nuestros resultados.19 Sin embargo, la revisión previa de la literatura reporta que la laringe es el sitio tumoral primario más común en casi el 23% de los pacientes que sufrieron un CBS.11
En nuestra serie, solo incluimos a todos los pacientes que acudieron a urgencias por un CBS, tratados previamente por un tumor de laringe. De esta manera, es importante destacar que todos ellos se sometieron a una laringectomía total con disección bilateral del cuello cervical (6/6 = 100%). Es por ello que, de acuerdo con el tipo de procedimiento de laringe, encontramos una correlación estadística entre los procedimientos quirúrgicos abiertos y el desarrollo de un CBS (p = 0.004). Sin embargo, no encontramos correlación estadística entre la disección del cuello y el CBS (p = 0,151) cuando incluimos a todos nuestros pacientes (procedimientos laríngeos abiertos y endoscópicos). Además, es importante destacar que cualquier paciente de nuestra serie, se sometió a una disección radical de cuello desarrollando un CBS, de esta manera, podemos sugerir que la disección selectiva de cuello también puede estar relacionada con la aparición de CBS, tal vez no como un factor principal, pero podría estar asociada con otras estrategias de tratamiento o complicaciones (Tabla 4).
Otro factor relacionado con el CBS en estudios previos es la presencia de cuerpos extraños móviles en la cabeza y el cuello como tubo de traqueotomía, tubos nasogástricos o la presencia de gasas húmedas. En este caso, la cicatrización de heridas puede interrumpirse debido a la irritación crónica y la respuesta inflamatoria. Según Chen et al. esto podría explicar por qué los pacientes con heridas abiertas en el cuello requieren cuidado de la herida con apósito húmedo que tiene un riesgo 4 veces mayor de desarrollar reventón carotídeo.19 Los factores nutricionales también se han relacionado con el riesgo de CBS, y esto puede explicarse por la menor cobertura de tejidos blandos, lo que hace que las paredes arteriales carotídeas se debiliten en la región cervical.20 Además, en su estudio Chen et al. en pacientes con IMC <22,5 kg/M219, se encontró un aumento de 2 veces en el riesgo de desarrollar reventón carotídeo.
La incidencia de complicaciones cerebrales en pacientes afectados por CBS, hasta un 87% cuando la hipotensión está presente en el momento de la ligadura, en comparación con un 28% en pacientes normotensos.21 Además, en los pacientes que sobrevivieron a un episodio agudo de reventón carotídeo, el seguimiento neurológico reportado fue del 16% al 50%.9 Además, en un estudio reciente, los autores encontraron que los pacientes con reventón carotídeo sometidos a intervención quirúrgica tenían una mayor tasa de complicaciones neurológicas y mortalidad en comparación con los pacientes sometidos a procedimientos endovasculares.19 En nuestra serie 2 (33.3%) los pacientes presentaron secuelas neurológicas después de la hemorragia, uno de ellos murió en los primeros 10 días después del episodio inicial debido a una nueva hemorragia, y el otro paciente sufrió hemiparesia como una secuelas a largo plazo.
Sobre la mejor opción para tratar esta complicación en estos días, existe una tendencia a favor de las técnicas endovasculares. Sin embargo, estudios recientes muestran que no hay diferencia estadística significativa en los resultados técnicos y hemostáticos entre las técnicas endovasculares reconstructivas y deconstructivas.8,22,23 Además, otros autores sugieren que la oclusión permanente de los vasos provoca una isquemia cerebral inmediatamente mayor, pero el injerto de stent induce complicaciones potencialmente retardadas, como infecciones, resangrado o trombosis de stent.8,11
Finalmente, nuestro estudio tiene una serie de limitaciones. Principalmente, su naturaleza retrospectiva y el pequeño tamaño de la muestra pueden limitar la validez de nuestros resultados. Además, solo se incluyeron pacientes tratados con tumores de laringe, y este tipo de complicaciones puede afectar a todos los pacientes tratados con tumores de cabeza y cuello. De esta manera, podría ser necesario un estudio prospectivo que compare los resultados de diferentes tipos de tratamientos.