Síndrome de blowout carótida em doentes tratados com cancro da laringe

discussão

CBS pode ser considerada como uma complicação iatrogénica do tratamento com HNT. A síndrome foi descrita no início em 1962, desde então, várias opções de tratamento cirúrgico e endovascular foram tentadas.No início, a CBS podia ser tratada apenas com ligadura cirúrgica ou bypass cirúrgico da artéria carótida. No entanto, estas técnicas estiveram associadas a uma elevada mortalidade e a uma elevada morbilidade neurológica, com taxas de cerca de 40% e 60%, respectivamente.13 em meados dos anos 80, foram introduzidas técnicas endovasculares para manejar a CBS aguda.14 Então, este tratamento gradualmente ganhou popularidade devido à facilidade da abordagem e menores taxas de morbilidade e mortalidade em comparação com a abordagem cirúrgica.Foram notificados efeitos de radiação a curto e longo prazo sobre as artérias de 1,13,15

. Uma dose total de radiação de 40 Gy durante um período de 10 dias pode induzir danos à vasa vasorum de grandes artérias e pode estar relacionada com a ruptura de grandes artérias em cães de acordo com McCready et al.16 os radicais Livres produzidos pela radiação também foram encontrados para causar trombose e obliteração do vasa-vasorum, adventitial fibrose, aterosclerose prematura, e o enfraquecimento da parede arterial no exame histológico de ressecado artérias carótidas.10, 11, 17 também encontramos uma diferença estatística significativa no aparecimento da CBS, naqueles pacientes que receberam tratamento de RT antes da cirurgia (5/6 = 83, 3%) (p = 0, 023) (Tabela 4).

Além disso, alguns autores sugerem o subestimado o papel de infecções, a CBS (necrose do tecido ou fístula), e a relação de inflamação bacteriana como causa de vasa vasorum trombose e secundária da parede arterial danos.18 é por isso que, resumindo os efeitos da radiação e infecção sobre vasa-vasorum, é necessário levar em consideração a importância destes fatores, devido à camada advential, que transporta cerca de 80% do suprimento de sangue para as paredes restantes da artéria carótida. Em nossa série de pacientes afetados pela CBS, 2 (2/6 = 33%) pacientes sofreram uma fístula faringo-cutânea no início do período pós-operatório, e 3 (3/6 = 50%) outros pacientes sofreram necrose tecidular induzida por radiação.A cirurgia do pescoço é outro fator significativo relacionado à CBS, pois este tipo de cirurgias pode comprometer a nutrição da artéria carótida durante a ressecção dos nódulos cervicais, resultando em lesão na camada advential, e este efeito deletério ocorre independentemente da radiação.9 dissecações radicais no pescoço tornam a artéria carótida mais vulnerável à ruptura devido à falta de suporte de tecidos saudáveis.11 Além disso, nos pacientes com acompanhamento de cirurgia da faringe, há um maior risco de desenvolver a CBS, devido à maior proporção de fístula salivar formation6 e quando um hemitireoidectomia também tem sido realizado, a artéria carótida fica muito próximo da pele e o estoma traqueal, aumentando o risco de danos ao longo da artéria. Em relação aos tumores da laringe, Chen et al. encontrou uma incidência de 0, 9% de CBS em pacientes tratados por tumores da laringe, uma porcentagem menor em comparação com nossos resultados.No entanto, a revisão anterior da literatura relata a laringe como o local primário do tumor mais comum em quase 23% dos pacientes que sofreram uma CBS.11

na nossa série, incluímos apenas todos os doentes que vieram às urgências devido a uma CBS, tratados previamente por um tumor laríngeo. Desta forma, é importante ressaltar que todos eles foram submetidos a uma laringectomia total com dissecação bilateral do pescoço cervical (6/6 = 100%). É por isso que, de acordo com o tipo de procedimento de laringe, encontramos uma correlação estatística entre procedimentos cirúrgicos abertos e o desenvolvimento de uma CBS (p = 0.004). No entanto, não encontramos correlação estatística entre dissecação do pescoço e CBS (p = 0.151) quando incluímos todos os nossos pacientes (procedimentos laríngeos abertos e endoscópicos). Além disso, é importante ressaltar que qualquer paciente em nossa série, passou por uma radical pescoço dissecção desenvolvimento da CBS, desta forma, pode-se sugerir que selectiva pescoço dissecção pode estar relacionado com o aparecimento da CBS, também, talvez, não como um fator principal, mas pode ser associada a outras estratégias de tratamento ou de complicações (Tabela 4).

outro fator relacionado com a CBS em estudos anteriores é a presença de corpos estranhos móveis na cabeça e pescoço como tubo de traqueostomia, tubos nasogástricos, ou a presença de gaze húmida. Neste caso, a cicatrização da ferida pode ser interrompida devido a irritação crónica e resposta inflamatória. De acordo com Chen et al. isto pode explicar porque é que os doentes com feridas abertas no pescoço necessitam de cuidados com a ferida com molho, com um risco 4 vezes maior de desenvolvimento de rebentamento da carótida.19 fatores nutricionais também têm sido relacionados com o risco de CBS, e isso pode ser explicado pela menor cobertura de tecidos moles, fazendo com que as paredes arteriais carótidas a enfraquecer na região cervical.20 além disso, em seu estudo Chen et al. 19

a incidência de complicações cerebrais em doentes afectados pela CBS, até 87% quando está presente hipotensão no momento da ligação, em comparação com 28% em doentes normotensos.Além disso, nos doentes que sobreviveram a um episódio agudo de ruptura da carótida, a sequela neurológica notificada foi de 16% a 50%.Além disso, num estudo recente, os autores descobriram que os doentes com ruptura da carótida submetidos a intervenção cirúrgica apresentavam uma maior taxa de complicação neurológica e de mortalidade quando comparados com os doentes tratados com procedimentos Endovasculares.19 na nossa série 2 (33.3%) os pacientes apresentaram sequela neurológica após sangramento, um deles morreu nos primeiros 10 dias após o episódio inicial devido a um re-sangramento, e o outro paciente sofreu e hemiparesia como sequela de longo prazo.

sobre a melhor opção para tratar esta complicação nos dias de hoje, existe uma tendência a favor das técnicas Endovasculares. No entanto, estudos recentes mostram que não há diferença estatisticamente significativa nos resultados técnicos e hemostáticos entre as técnicas Endovasculares reconstrutivas e desconstrutivas.8. 22. 23 além disso, outros autores sugerem que a oclusão permanente dos vasos resulta em isquémia cerebral imediata mais elevada, mas o enxerto de stent induz complicações potencialmente retardadas, tais como infecções, re-endogamia ou trombose de stent.8,11

finalmente, nosso estudo tem uma série de limitações. Em primeiro lugar, a sua natureza retrospectiva e o pequeno tamanho da amostra podem limitar a validade dos nossos resultados. Além disso, incluímos apenas pacientes tratados por tumores da laringe, e este tipo de complicações pode afetar todos os pacientes tratados por tumores da cabeça e pescoço. Desta forma, poderá ser necessário um estudo prospectivo que Compare os resultados de diferentes tipos de tratamentos.