Inyección conjuntival, defecto epitelial, infiltrado disciforme, fibrina en la cámara anterior e hipopión en el ojo izquierdo.
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 Mark E. Patrono |
 Andre J. Witkin |
Un hombre de 62 años presentó una queja principal de visión nublada en su ojo izquierdo. Describió 3 semanas de sensación de cuerpo extraño después de quitarse la lente de contacto blanda, acompañada de episodios intermitentes de dolor intenso.Anteriormente había visto a otros dos proveedores de atención ocular que lo habían tratado con esteroides quirúrgicos y antibióticos sin resolver sus síntomas. Se reportaron síntomas más recientes de lagrimeo excesivo, párpado hinchado, enrojecimiento y ahora disminución significativa de la visión en el ojo izquierdo. Posteriormente fue remitido al New England Eye Center para una evaluación adicional.
La historia clínica del paciente fue significativa para hipertensión arterial y diabetes mellitus no insulino-dependiente tipo 2 con buen control glucémico. Su historia ocular incluyó el uso de lentes de contacto suaves de hidrogel de silicona con uso nocturno, así como la irritación del ojo izquierdo después de ser golpeado por una rama de árbol 2 meses antes. Trabajaba como gerente de subvenciones, disfrutaba cortando el césped en casa y recientemente había estado en un crucero por el Caribe.
Examen
En el examen, la agudeza visual mejor corregida del paciente fue de 20/20 en el ojo derecho y los movimientos de las manos en el ojo izquierdo. El examen pupilar era normal en el ojo derecho, y no había vista a la pupila en el ojo izquierdo.Los movimientos extraoculares estaban llenos en ambos ojos. Los IOPs eran de 18 mm Hg en el ojo derecho y de 26 mm Hg en el ojo izquierdo. En el examen con lámpara de hendidura, el ojo izquierdo mostró una inyección conjuntival de 2+, un defecto epitelial de 4 × 6 mm bordeado por un infiltrado disciforme araizado que penetra hasta el 80% del estroma, fibrina en la cámara anterior y un hipopión de 1 mm (Figura 1).
Figura 1. Foto de lámpara de hendidura del ojo izquierdo que muestra un infiltrado disciforme que penetra hasta el 80% del estroma y bordea un defecto epitelial de 4 × 6 mm. Inyección conjuntival, fibrina en la cámara anterior y un hipopión de 1 mm también están presentes.
¿Cuál es su diagnóstico?
Queratitis disciforme
El diagnóstico diferencial para un paciente con queratitis disciforme incluye infecciones bacterianas, virales, parasitarias y fúngicas, así como abuso topicalanestésico. Este paciente tenía múltiples factores de riesgo de infección,incluyendo diabetes, uso de lentes de contacto blandas de hidrogel, traumatismo previo por un árbol, jardinería y un historial reciente de natación en el Mar Caribe.
La queratitis disciforme se asocia con mayor frecuencia con el virus herpessimplex (VHS) o con el parásito Acanthamoeba castellanii. La herpeticeratitis es una entidad común a menudo confundida con conjuntivitis adenoviral porque un síntoma primario clásico es la sensación de cuerpo extraño secundaria a la blefaroconjuntivitis inducida por el VHS. Es importante recordar que la vsvqueratitis puede parecerse a casi cualquier otra infección, aunque su seña de identidad el síntoma en los episodios recurrentes es la hipoestesia corneal. La acanthamoebaqueratitis es significativamente menos común, pero debe ser alta en la diferencia en un usuario de lentes de contacto blandas con queratitis disciforme que exhibe crestas epiteliales levantadas, particularmente con evidencia corneal de perineuritis radial.Las etiologías fúngicas se consideran si el paciente está inmunocomprometido de alguna manera o si hay un historial de trauma en el ojo por materia vegetal. La queratitis disciforme causante de bacterias incluye múltiples bastones gramnegativos, uno de los cuales puede ser el organismo potencialmente devastador Pseudomonas aeruginosa.Las pseudomonas son bastante comunes en los usuarios de lentes de contacto y pueden presentar un infiltrado en anillo asa que progresa rápidamente en el transcurso de unas pocas horas, a menudo acompañado de una secreción espesa y purulenta. Curiosamente, el uso anestésico tópico puede presentarse con queratitis disciforme asociada con un defecto epitelial superpuesto. Esta posibilidad debe considerarse en pacientes que tengan acceso a tales gotas para los ojos, como los trabajadores sanitarios.
Los cultivos de córnea mostraron que nuestra paciente era positiva para la infección por Acanthamoeba, y se realizó microscopía confocal para establecer un inicio de tratamiento. La microscopía confocal mostró cistitis de doble pared con una penetración de 28 µm a 300 µm en el estroma corneal, consistente con queratitis crónica de Acanthamoeba de larga duración.
Acanthamoeba
Acanthamoeba es un parásito que se encuentra en ambientes de agua dulce y su suelo acompañante, como en estanques, lagos, piscinas, jacuzzis y jardines. También se puede encontrar en el agua residencial, particularmente si las casas usan agua de pozo como su fuente primaria de agua del grifo. Esto es importante para los pacientes que limpian sus fundas de lentes de contacto con agua del grifo o se duchan con sus lentes puestas. Se observa con frecuencia en pacientes que provienen de áreas de la región noreste de los Estados Unidos donde las residencias no están situadas a lo largo de la línea de agua de acity y, por lo tanto, dependen del agua de pozo. En los Estados Unidos mayores, la queratitis por Acanthamoeba está fuertemente asociada con la ropa de lentes de contacto y la exposición a agua contaminada, con informes que varían de 40 a 93% de los casos asociados.
Con una manipulación diaria y una higiene deficiente, las lentes de hidrogel pueden infectarse con bacterias, lo que aumenta el riesgo de adherencia de Anthamoeba y permite la penetración posterior de epitelio corneal intacto. Como se mencionó anteriormente, la infección por acanthameba puede presentarse con queratitis disciforme que exhibe una cresta epitelial elevada, así como perineuritis que puede manifestarse como dolor desproporcionado a los signos clínicos.Es importante destacar que las pseudodendritas también son posibles manifestaciones tempranas de Anthamoeba, que pueden confundirse con queratitis por VHS. Los signos más graves de queratitis por Acanthamoeba pueden incluir uveítis, cataratas, PIO elevada, hipopión y/o escleritis.
Diagnóstico
El diagnóstico de la infección por Acanthameba se realiza mediante la obtención de raspados cornealepiteliales y el envío de estos para cultivo en solución salina de Page. La muestra atrapante se inocula en un césped de agar de Escherichia coli sobre nutrientes, sobre el cual la Acanthamoeba dejará grietas identificables al comer a través del césped de E. coli. Algunos argumentan que la confocalmicroscopia puede ser útil para establecer el diagnóstico porque esta técnica proporciona visualización directa de los quistes y trofozoítos asociados con elparásito. Sin embargo, esta evaluación depende del técnico, lo que puede dar lugar a lecturas muy variables y, por lo tanto, no es fiable para el diagnóstico inicial. La microscopía confocal puede ser más útil para establecer una línea de base inicial y luego medir la respuesta del paciente al tratamiento a lo largo del tiempo.El cultivo rutinario sigue siendo el estándar de oro para hacer un diagnóstico primario.
Seguimiento
El paciente comenzó a recibir una vez por hora biguanida de poliexametileno (antiséptico acatiónico que inhibe las funciones de la membrana trofozoítica) y diisetionato de hexamidina (una desaminasa aromática que inhibe la síntesis de ADN de ambos trofozoitos y quistes). Además, se suministraron gotas oftálmicas antibióticas tópicas para proteger contra la probable coinfección.
En las visitas posteriores, el paciente todavía presentaba cicatrices estromales significativas de 3 a 4 meses de tratamiento. Esto se esperaba dada la penetración profunda de los organismos de Acanthamoeba como se ve con la confocalmicroscopia, así como por su extenso infiltrado de anillo. Las opciones futuras incluyen una queratoplastia penetrante óptica o terapéutica, que puede ayudar a mejorar su visión a largo plazo. Su riesgo de fracaso del injerto es alto, sin embargo, dada la extensión significativa de su enfermedad. La acanthameba puede persistir durante años en su estado quístico latente, y luego reactivarse o causar inflamación significativa una vez que se ha interrumpido el tratamiento.
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- Yanoff M, Duker JS. Oftalmología. Elsevier; 2009: 262-284.
- Puede comunicarse con Catherine Cox, MD, y Helen K. Wu, MD, en New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; fax: 617-636-4866; Sitio web: www.neec.com.
- Editado por Mark E. Patron, MD, y Andre J. Witkin, MD. Se puede contactar con los doctores Patron y Witkin en New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; fax: 617-636-4866; Sitio web: www.neec.com.
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