Carta al Editor

La dermatitis periorbitaria tiene una incidencia de 3,9–4,8% (1). La causa más común es la alergia de contacto (54%) (contacto directo 44% o contacto aéreo 10,2%), dermatitis de contacto irritante (EC) (9,1%) y dermatitis atópica (25%) (1). Los metales se encuentran entre las principales causas de EC alérgica en el aire, en particular en entornos ocupacionales (2). Reportamos aquí un caso inusual de EC alérgica aerotransportada periorbital junto con EC alérgica directa de las manos en un maestro. Se encontró que se debía a metales en el polvo de tiza de pizarra.

REPORTE DE UN CASO

Una maestra de primaria atópica de 40 años de edad reportó una dermatitis periorbitaria eritematosa-edematosa bilateral que había tenido durante 6 meses. También estaba presente una pulpitis fisurada que afectaba bilateralmente el ápice distal de los pulgares (en particular en la mano derecha) y el segundo dedo de la mano derecha.

Su historial médico reveló dermatitis previa en los sitios de contacto con joyas.

Se realizaron pruebas de parche con la serie Italian standard (Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale e Ambientale-SIDAPA). Se aplicaron alérgenos de prueba en la parte superior de la espalda durante 48 h utilizando las cámaras de prueba de Haye® (Haye Service AJ Alphen aan den Rijn, Países Bajos) y se evaluaron después de 48 y 72 h. Se observó una reacción positiva a la resina de Myroxylon pereirae al 25% pet (–D2/+D3), sulfato de níquel al 5% pet (+++D2/+++D3) y cloruro de cobalto al 1% pet (+D2/++D3).

Como el paciente negó haber usado cosméticos durante el mes anterior y asoció el inicio de la dermatitis con el comienzo del año escolar, planteamos la hipótesis de una EC alérgica causada por el polvo de tiza de pizarra.

Se analizaron seis colores diferentes de tizas de pizarra utilizadas por el paciente en la escuela para determinar su contenido de metal. Después de la pulverización y la digestión ácida por microondas, se realizó una espectroscopia de absorción atómica en horno de grafito. Cada muestra se analizó dos veces y se calcularon los valores medios de contenido de metal. Los resultados confirmaron la presencia de níquel y cobalto (Cuadro I).

pruebas de Parche con el polvo de las tizas, probado como es, se realiza sobre la piel sana de la espalda del paciente, mostraron una débil reacción positiva a la sanguina (+D2/+D3) y un dudoso reacción a blanco, amarillo y verde tizas. No se observaron reacciones en 5 controles sanos.

El uso de guantes de vinilo mejoró la dermatitis de las manos de la paciente, mientras que el eccema de los párpados se curó durante las vacaciones de verano.

DISCUSIÓN

El umbral de obtención de níquel en la piel sana en adultos es de 5-10 ppm; se ha encontrado que una concentración de 0,5 ppm es suficiente para desencadenar la EC en la piel irritada (3-5). Para el cobalto, la concentración mínima de obtención es de aproximadamente 2 ppm (5). Sobre la base de estos datos, la literatura científica propone un valor para el níquel y el cobalto inferior a 5 ppm como «buenas prácticas de fabricación», mientras que la cantidad «objetivo» para minimizar el riesgo de sensibilización en sujetos particularmente sensibles debería ser tan baja como 1 ppm (5, 6).

En nuestro caso, el nivel de níquel en las tizas era inferior a 5 ppm, pero superior a 1 ppm, y por lo tanto suficiente para provocar CD en la piel irritada. En particular, el nivel de níquel en las tizas de colores era inferior a 1 ppm, pero aproximadamente 2 ppm en las blancas, que eran las más utilizadas.

Es notable que las tizas blancas estaban compuestas principalmente de carbonato de calcio, mientras que las tizas coloreadas estaban compuestas de sulfato de calcio. Como el carbonato de calcio es más alcalino que el sulfato de calcio, puede haber facilitado la penetración de alérgenos, induciendo la EC irritante y disminuyendo el umbral de excitación.

Se encontraron niveles inesperadamente altos de plomo en las tizas, en particular en las coloreadas.

Se han reportado pocos casos de EC entre profesionales debido a níquel en tizas de pizarra en la literatura (7, 8); estos casos se referían a maestros con eccema de contacto alérgico en las manos debido al contacto directo con tizas de pizarra, pero sin exposición en el aire.

Se ha descrito otro caso de EC alérgica en las manos y la cara en un profesor universitario debido a la sensibilidad al pigmento azoico en tiza de pizarra de colores (9).

Otros componentes no metálicos de la tiza se asociaron no solo con reacciones alérgicas retardadas, sino también con reacciones inmediatas. En particular, se ha reportado un caso de urticaria de contacto debido a carboximetilcelulosa (CMC) en tiza blanca en un estudiante (10). Durante la prueba abierta, el paciente desarrolló reacciones urticáricas más fuertes con tiza en polvo que con CMC puro. En ese caso, se planteó la hipótesis de una «alergia compuesta» debido a modificaciones químicas de CMC en la tiza.

En nuestro caso, a pesar de los dudosos resultados de la prueba de parche con materiales propios del paciente, los resultados negativos de la prueba de parche con el polvo de las tizas en los controles sanos, el análisis químico y la prueba de parada y reinicio positiva confirmaron el diagnóstico de EC alérgica.

Teniendo en cuenta la exposición crónica e intensa a la tiza de pizarra y la acumulación de polvo en el pliegue del párpado, concluimos que la cantidad de níquel contenida en las tizas en este caso puede haber sido suficiente para causar tanto eccema directo profesional de las manos como dermatitis periorbital en el aire.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.