Carotis-Blowout-Syndrom bei Patienten mit Kehlkopfkrebs

Diskussion

CBS kann als iatrogene Komplikation der HNT-Behandlung angesehen werden. Das Syndrom wurde erstmals 1962 beschrieben, seitdem wurden mehrere chirurgische und endovaskuläre Behandlungsmöglichkeiten versucht.12 Zu Beginn konnte CBS nur mit chirurgischer Ligation oder chirurgischem Bypass der Halsschlagader behandelt werden. Diese Techniken waren jedoch mit einer hohen Mortalität und einer hohen neurologischen Morbidität mit Raten von etwa 40% bzw. 60% verbunden.13 Mitte der 80er Jahre wurden endovaskuläre Techniken zur Behandlung von akutem CBS eingeführt.14 Dann hat diese Behandlung aufgrund der Leichtigkeit des Ansatzes und der niedrigeren Morbiditäts- und Mortalitätsraten im Vergleich zum chirurgischen Ansatz allmählich an Popularität gewonnen.1,13,15

Es wurden kurz- und langfristige Auswirkungen von Strahlung auf Arterien berichtet. Eine Gesamtstrahlendosis von 40 Gy über a 10 Die Tagesdauer könnte die Vasa vasorum großer Arterien schädigen und könnte mit dem Bruch großer Arterien bei Hunden zusammenhängen, so McCready et al.Es wurde auch festgestellt, dass 16 durch Strahlung erzeugte freie Radikale bei der histologischen Untersuchung resezierter Halsschlagadern Thrombose und Obliteration von Vasa-vasorum, adventitielle Fibrose, vorzeitige Atherosklerose und Schwächung der Arterienwand verursachen.10,11,17 Wir fanden auch einen signifikanten statistischen Unterschied im Auftreten von CBS bei Patienten, die vor der Operation eine RT-Behandlung erhielten (5/6 = 83,3%) (p = 0,023) (Tabelle 4).

Darüber hinaus schlagen einige Autoren die unterschätzte Rolle von Infektionen bei CBS (Gewebenekrose oder Fistel) und die Beziehung von bakterielle Entzündung als Ursache für Vasa vasorum Thrombose und sekundäre Arterienwandschäden.18 Aus diesem Grund ist es notwendig, die Auswirkungen von Strahlung und Infektion auf Vasa-vasorum zusammenzufassen, um die Bedeutung dieser Faktoren aufgrund der Adventitialschicht zu berücksichtigen, die etwa 80% der Blutversorgung der verbleibenden Wände der Halsschlagader trägt. In unserer Reihe von Patienten, die von CBS betroffen waren, erlitten 2 (2/6 = 33%) Patienten eine pharyngo-kutane Fistel in der frühen postoperativen Phase und 3 (3/6 = 50%) andere Patienten erlitten eine strahleninduzierende Gewebenekrose.

Die Nackenoperation ist ein weiterer wichtiger Faktor im Zusammenhang mit CBS, da diese Art von Operationen die Ernährung der Halsschlagader während der Resektion der Gebärmutterhalsknoten beeinträchtigen kann, was zu einer Verletzung der Adventitialschicht führt und diese schädliche Wirkung unabhängig von der Strahlung auftritt.9 Radikale Nackendissektionen machen die Halsschlagader anfälliger für Rupturen, da kein gesundes Gewebe vorhanden ist.11 Darüber hinaus besteht bei Patienten mit begleitender Rachenoperation ein höheres Risiko, ein CBS zu entwickeln, da der größte Teil der Speichelfistelbildung6 und wenn auch eine Hemithyreoidektomie durchgeführt wurde, liegt die Halsschlagader sehr nahe an der Haut und das Trachealstoma erhöht das Risiko einer Schädigung der Arterie. In Bezug auf Kehlkopftumoren, Chen et al. fand eine Inzidenz von 0,9% von CBS bei Patienten, die mit Kehlkopf-Tumoren behandelt wurden, ein geringerer Prozentsatz im Vergleich zu unseren Ergebnissen.19 Frühere Literaturrecherchen berichten jedoch, dass der Kehlkopf bei fast 23% der Patienten, die an einem CBS litten, die häufigste primäre Tumorstelle war.11

In unsere Serie haben wir nur alle Patienten aufgenommen, die aufgrund eines CBS in die Notaufnahme kamen und zuvor von einem Kehlkopftumor behandelt wurden. Auf diese Weise ist es wichtig zu betonen, dass alle von ihnen eine totale Laryngektomie mit bilateraler zervikaler Nackendissektion (6/6 = 100%) unterzogen wurden. Aus diesem Grund fanden wir je nach Art des Kehlkopfverfahrens eine statistische Korrelation zwischen offenen chirurgischen Eingriffen und der Entwicklung eines CBS (p = 0.004). Wir fanden jedoch keine statistische Korrelation zwischen Nackendissektion und CBS (p = 0,151), wenn wir alle unsere Patienten einbeziehen (offene und endoskopische Kehlkopfverfahren). Auf diese Weise können wir vorschlagen, dass eine selektive Nackendissektion auch mit dem Auftreten von CBS in Verbindung gebracht werden kann, möglicherweise nicht als Hauptfaktor, aber es könnte mit anderen Behandlungsstrategien oder Komplikationen in Verbindung gebracht werden (Tabelle 4).

Ein weiterer Faktor im Zusammenhang mit CBS in früheren Studien ist das Vorhandensein von beweglichen Fremdkörpern in Kopf und Hals wie Tracheotomiesonde, Nasensonde oder das Vorhandensein von nassen Gazen. In diesem Fall kann die Wundheilung aufgrund chronischer Reizung und Entzündungsreaktion unterbrochen werden. Nach Chen et al. dies könnte erklären, warum Patienten mit offenen Wunden im Nacken eine Wundversorgung mit Nassverband benötigen, der ein 4-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Carotis-Blowouts aufweist.19 Ernährungsfaktoren wurden auch mit dem Risiko von CBS in Verbindung gebracht, und dies kann durch die geringere Abdeckung des Weichgewebes erklärt werden, wodurch die Arterienwände der Halsschlagader im zervikalen Bereich geschwächt werden.20 Darüber hinaus haben Chen et al. gefunden ein 2-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Carotis Blowout bei Patienten mit einem BMI von <22,5 kg/M2.19

Die Inzidenz von zerebralen Komplikationen bei Patienten, die von CBS betroffen sind, bis zu 87%, wenn Hypotonie zum Zeitpunkt der Ligatur im Vergleich zu 28% bei normotensiven Patienten vorhanden ist.21 Darüber hinaus lag bei den Patienten, die eine akute Episode eines Carotis-Blowouts überlebten, die gemeldete neurologische Folge von 16% bis 50%.9 Darüber hinaus fanden die Autoren in einer kürzlich durchgeführten Studie heraus, dass Patienten mit Carotis-Blowout, die sich einem chirurgischen Eingriff unterzogen, eine höhere neurologische Komplikationsrate und Mortalitätsrate aufwiesen als Patienten, die endovaskuläre Eingriffe erhielten.19 In unserer Serie 2 (33.3%) Patienten zeigten neurologische Folgeerscheinungen nach Blutungen, einer von ihnen starb in den ersten 10 Tagen nach der ersten Episode aufgrund einer erneuten Blutung, und der andere Patient litt und Hemiparese als Langzeitfolgeerscheinung.

Über die beste Möglichkeit, diese Komplikation zu behandeln In diesen Tagen gibt es einen Trend zu endovaskulären Techniken. Neuere Studien zeigen jedoch, dass es keine gibt statistisch signifikanter Unterschied in den technischen und hämostatischen Ergebnissen zwischen rekonstruktiven und dekonstruktiven endovaskulären Techniken.8,22,23 Darüber hinaus legen andere Autoren nahe, dass ein permanenter Gefäßverschluss zu einer höheren zerebralen Ischämie führt, die Stenttransplantation jedoch potenziell verzögerte Komplikationen wie Infektionen, Nachblutungen oder Stentthrombosen hervorruft.8,11

Schließlich weist unsere Studie eine Reihe von Einschränkungen auf. In erster Linie können der retrospektive Charakter und die geringe Stichprobengröße die Gültigkeit unserer Ergebnisse einschränken. Darüber hinaus haben wir nur Patienten eingeschlossen, die mit Kehlkopf-Tumoren behandelt wurden, und diese Art von Komplikationen kann alle Patienten betreffen, die mit Kopf-Hals-Tumoren behandelt wurden. Auf diese Weise könnte eine prospektive Studie erforderlich sein, in der die Ergebnisse verschiedener Arten von Behandlungen verglichen werden.